23例肌纤维瘤临床病理观察

晏 菲， 孙建海 ， 朱朋成， 马燕凌△

1湖北省第三人民医院肿瘤内科，武汉 430033 2华中科技大学同济医学院附属同济医院病理研究所，武汉 430030

23例肌纤维瘤临床病理观察

晏 菲1， 孙建海1， 朱朋成2， 马燕凌1△

1湖北省第三人民医院肿瘤内科，武汉 4300332华中科技大学同济医学院附属同济医院病理研究所，武汉 430030

目的探讨肌纤维瘤的临床、影像学和病理学的特点，以及诊断和鉴别诊断。方法收集23例肌纤维瘤，结合临床特点及影像学表现，应用苏木精-伊红染色观察肿瘤的病理组织学特点以及EnVision法免疫组化染色检测SMA、Caldesmon、Desmin、CD34、S-100、β-catenin、Ki67等相关指标的表达。结果23例患者中男性18例，女性5例；年龄12 d～61岁。发病部位头颈部13例，四肢6例，躯干2例，骨内2例；肿瘤表现为孤立性肿块21例，多中心性病变2例；肿瘤大小从0.5～8.5 cm不等。21例患者表现为境界清楚的结节，2例表现为局部浸润性生长；1例局部累及颌面骨表面。肿瘤组织学表现为双相模式：低倍镜呈结节状或多结节状构象，高倍镜下见结节周边区为肥胖的肌纤维母细胞样细胞排列呈短束状或旋涡状；结节中心部位细胞则为圆形、多角形，细胞呈实性片状分布，或呈“血管外皮瘤样”构象。瘤细胞无明显异型性，核分裂象罕见。免疫组化结果显示肿瘤细胞强表达SMA，部分表达Caldesmon；但Desmin、S-100、β-catenin及CD34阴性，Ki67增殖指数低。结论肌纤维瘤是一种较为罕见的软组织肿瘤，临床生物学行为呈良性表现，可有局部浸润；病理组织学具有特征性的双相性构象；免疫组化SMA阳性，而Desmin等阴性。临床上要与其他组织学形态类似良性和恶性肿瘤相鉴别。

肌纤维瘤； 肌周细胞瘤； 肌纤维母细胞瘤

肌纤维瘤(myofibroma)/肌纤维瘤病(myofibromatosis)是一种相对罕见的间叶源性肿瘤，临床生物学行为通常为良性[1]。对该肿瘤发病本质的认识经历了一个长时期且不断深入的过程。最早对该类肿瘤的描述及命名出现于1951年，Williams将其称为先天性纤维肉瘤(congenial fibrosarcoma)，以后陆续以先天性全身性纤维瘤病(congenial general fibrosarcoma)、良性间叶瘤(benign mesenchymoma)、全身性错构瘤(generalized hamartoma)和多发性间叶性错构瘤(multiple mesenchymal hamartoma)等名称命名。直到Enzingner以婴儿性肌纤维细胞肿瘤(infantile myofibrocytic tumor)命名该肿瘤后，这一名称才广为接受。在世界卫生组织(world health organization，WHO)肿瘤分类中，肌纤维瘤一直被列为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤(fibroblastic/myofibroblastic tumor)的范畴，直至最新版(2013版)WHO软组织肿瘤分类中，肌纤维瘤被归入血管周细胞肿瘤，与肌周细胞瘤密切相关[2]。

肌纤维瘤是本病的单发性(孤立性)病变，它也可以表现为多发性病灶，称为肌纤维瘤病(myofibromatosis)[3]。本病主要见于婴幼儿，少部分病例发生于成人。大部分病例表现为皮下软组织结节，少数病例可发生于深部软组织，甚至骨内也可发生。

鉴于本肿瘤相对罕见，对其病变的认识和分类近年来也作出了较大的调整，加之本病与其他一些纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤和血管周细胞肿瘤的其他类型容易混淆，本研究收集了23例肌纤维瘤病变，从临床、影像学和病理形态学及免疫组化染色结果等方面，系统地探讨该肿瘤的诊断和鉴别诊断，以利于临床肿瘤医生和病理医生加深对该疾病的认识。

1 材料与方法

1.1 病例收集

23例肌纤维瘤均取自湖北省第三人民医院2009～2015年间手术切除标本，复习所有病例临床病史、影像学资料、病理档案及免疫组化切片。对部分档案中诊断时未行免疫组化检查的病例，补做相关免疫组化检查。

1.2 苏木精-伊红(HE)及免疫组织化学染色

所有手术切除标本均用4%中性甲醛固定，常规乙醇脱水，石蜡包埋，苏木精-伊红(HE)染色。免疫组化采用EnVision法。所用抗体包括SMA、Desmin、Caldesmon、S-100、β-catenin及CD34和Ki-67，均购自福州迈新生物技术有限公司。抗体使用前均按照说明书进行相应的稀释。

1.3 免疫组化结果判定

SMA、Caldesmon、Desmin、CD34阳性信号定位于细胞质，S-100、β-catenin及Ki67阳性信号定位于细胞核。根据阳性细胞数的多少分级为：小于5%细胞染色为阴性，5%～为弱阳性，25%～为中等阳性，大于75%为强阳性。

2 结果

2.1 临床特点

全部23例患者一般资料见表1。其中男性18例，女性5例，男女比例约为3.6：1；年龄介于12 d到61岁，中位年龄2岁4月。其中17例患者为5岁以下儿童，5岁以上的患者6人。发病部位头颈部13例，上肢3例，躯干2例，下肢3例，骨内2例；肿瘤表现为孤立性肿块21例，多中心性病变2例；肿瘤大小从0.5～8.5 cm不等，平均直径2.3 cm。21例患者表现为境界清楚的结节，2例表现为局部浸润性生长；1例局部累及颌面骨表面(图1)。临床表现为：婴幼儿患者为家长发现皮下小结节，成人患者为触及或影像学发现占位性病变。

表1 23例肌纤维瘤病例临床病理资料Table 1 Clinicopathological data of 23 cases of myofibroma

NA：无资料

2.2 影像学检查

超声检查，肌纤维瘤通常表现为低血供的实性肿块，回声变化多样。3例肿块的中央部分出现坏死，则表现为无回声。CT检查通常显示病变密度与周围肌组织类似，1例病变位于颌面部的皮下，可见侵蚀临近骨质表面的现象(图1)。MR检查显示病变信号多变，但病变中央区T2高信号是具有特异性的改变。增强CT和MR检查显示肿瘤表现为中央区无强化而周围组织强化的肿块，可伴有钙化。2例发生于骨内的病变表现为边界清楚的囊性病变，伴或不伴硬化边缘。其中1例骨内的病变导致病理性骨折和椎体压缩骨折。

CT检查显示病变位于面部皮下，紧邻颌面骨，可见骨表面侵蚀(箭头所指)；A：尖状面；B：冠状面图1 肌纤维瘤累及骨表面病例CT影像Fig.1 CT scan showing the erosion of the tumor in the surface of the bone

2.3 病理改变

大体表现：21例表现为单发小结节，质地韧，边界清楚，无明显包膜，切面灰白；2例表现为多结节病变；18例病变直径小于2.5 cm，1例体积巨大(8.5 cm)。3例病例伴有中央区坏死改变。镜下表现：肿瘤组织学表现为双相模式(biphasic pattern)：低倍镜表现为结节状或多结节状增生(图2A)。结节周围为肥胖的肌纤维母细胞样细胞排列呈短束状或旋涡状(图2B)。细胞为梭形，胞质呈弱嗜酸性，核长纺锤形，染色质空泡状，有1或2个小核仁。细胞无明显异型性。结节中心部位细胞呈圆形、多角形或梭形细胞，核稍大、深染(图2D)。细胞质少，排列在不规则分枝的薄壁血管周围，呈现“血管外皮瘤样”构象。肿瘤核分裂象罕见。1例可见钙化及玻璃样变。发生于骨内的病变周围可见骨壳(图2C)。

2.4 免疫组织化学染色

23例病例中，5例因档案资料缺失无法补齐免疫组化结果，其他18例的瘤细胞均弥漫强阳性表达SMA(图2E)。15例弥漫中等强度表达Caldesmon，3例呈灶状表达。18例均不表达Desmin、S-100、β-catenin和CD34。其他相关指标(STAT6、PCK、EMA等)均不表达。瘤细胞增殖指数低，平均约为2%～5%(图2F，表1)。

A：低倍镜下呈多结节状生长方式(×40)；B：高倍镜下周边区细胞呈梭形(×200)；C：发生于骨内的病变外围可见骨壳结构(×100)；D：部分病例可见细胞轻度异型及核分裂(×400)；E：瘤细胞弥漫强表达SMA(×40)；F：细胞增殖指数(Ki67表达)较低(×100)；A～D：HE染色；E、F：免疫组化染色图2 肌纤维瘤的组织学及免疫组化检测结果Fig.2 Histopathological features and immunohistochemical results of myofibroma

3 讨论

3.1 肌纤维瘤的临床特点

肌纤维瘤/肌纤维瘤病是一种较罕见的良性间叶源性肿瘤，主要见于儿童，因此也称为儿童肌纤维瘤[4]。以往观点认为该肿瘤以梭形细胞为主的构成以及SMA+/DES-的表型特点与肌纤维母细胞肿瘤重叠，所以将本肿瘤列为纤维/肌纤维母细胞肿瘤中的独立病种[3]。但近年来越来越多的学者支持另一观点，即该肿瘤的生长模式，如围绕血管周围生长以及显微镜下“双相”构象都与血管周细胞肿瘤更为一致，因此，2013年的WHO软组织肿瘤分类将本病归入血管周细胞肿瘤，与肌周细胞瘤、幼年性血管周细胞肿瘤(infantile hemangiopericytoma)、血管平滑肌瘤(angioleiomyoma)等构成一类相似形态学谱系的肿瘤[2]。肌纤维瘤影像学检查，在普通X线片和CT片上通常表现为低密度软组织肿块，部分病例内可伴有钙化或侵蚀邻近的骨组织的现象(图1)，易误认为恶性肿瘤。T1WI上肿瘤与肌肉组织等信号，T2WI上肿瘤信号则高于肌肉信号，增强扫描表现出明显强化。在MRI上，肌纤维瘤通常表现为肿瘤中心区T1WI低信号，T2WI则呈现或低或高的信号。

3.2 肌纤维瘤的病理改变

本病可表现为单发病灶(孤立型)，也可表现为多发病灶(多中心型)。本组研究病例中以单发病灶为主。也有研究称多发病灶更为常见。好发部位是头颈部，其次为躯干、四肢和内脏。多表现为浅表真皮和皮下可推动的小结节，皮肤表面暗红色。易误认为血管瘤。少数病例发生于骨旁或骨内，影像学资料可见侵蚀骨质现象，易被误认为恶性肿瘤[5]。发生于深部软组织或内脏的病例则常为多中心型，因病变部位深，患者常无明显症状，易漏诊或误诊。

本肿瘤的病理形态学表现：肉眼大体观，肿瘤多位于真皮和皮下，病变常表现为边缘较清晰的结节，而发生于深部软组织和脏器的病灶往往边缘不清。结节质地较实，如橡皮样或疤痕样质感。肿瘤切面实性，呈灰白或淡红色。结节中心可出现黄色的坏死改变，可伴有囊腔形成；腔内充满坏死物或出血。显微镜下表现为具有较为特殊的双相分化的特点：低倍镜下见病变由周边的淡染区和中央的深染区组成。高倍镜下见病变周边区的肿瘤细胞呈梭形，形成结节状或短束状排列方式，胞质呈嗜酸性染色；中央区的肿瘤细胞则为圆形或多边形的原始间叶细胞组，呈实性团片状分布，或围绕分支状的血管呈“血管外皮瘤”(hemangiopericytoma)样排列。部分肿瘤细胞可见核分裂象和坏死，也可继发钙化。肿瘤的背景间质呈纤维黏液样改变，可伴有胶原化或玻璃样变性，部分病例可见灶性的出血和囊性变。部分病例肿瘤周边可伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。近来有报道称部分肌纤维瘤可表现出非典型性。但其临床意义还未明确[6]。

肌纤维瘤通常弥漫表达SMA，可部分或灶性表达Caldesmon，但不表达Desmin、CD34，β-catenin和S-100。但这一免疫表达谱也可见于其他多种软组织肿瘤中，因此特异性不强[7-8]。近年来有文献报道RGS5是周细胞的特异性抗原标记物，但在肌纤维瘤中的表达却为灶性或位于间质血管壁，这一现象与周细胞其他肿瘤的表达情况不同[9]。因此，该指标在肌纤维瘤诊断中的价值有待进一步证实。到目前为止，肌纤维瘤还未发现有明确的特异性的遗传学改变。因此在本病诊断和鉴别诊断过程中主要依赖临床和病理形态学。

3.3 肌纤维瘤的鉴别诊断

肌纤维瘤的鉴别诊断包括：①幼年性纤维肉瘤(infantile fibrosarcoma)，该肿瘤最常累及四肢和躯干，细胞密集，呈鱼骨样排列，具有明显的侵袭性生长特性[10]。遗传学上具有特征性的ETV6-NTRK融合基因异常。②结节性筋膜炎(nodular fasciitis)，常见于稍大年龄的儿童或青少年，发病过程短，一般为1～2个月的病史。病变多位于四肢浅表皮下，病变单发，境界清楚，直径通常小于2 cm。组织学也可表现出分区现象，但和肌纤维瘤正好相反，中央区为胶原化区域，而周边区为细胞丰富区。间质黏液变更为显著，可伴有炎性细胞浸润和红细胞外渗现象[11]。有特征性的MYH9-USP6融合基因遗传学改变。③孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor，SFT)，成人多见，好发于胸膜，病理形态学表现为梭形细胞呈疏密相间的排列方式，部分病例也可表现为“血管外皮瘤”样构象[12]。免疫组化表达CD34和STAT6。④侵袭性纤维瘤病(desmoidfibromatosis)，多见于成年女性，腹壁为好发部位，形态学特点为病变由形态较一致的梭形细胞组成，异型性不明显，无变性或坏死改变，细胞间有较丰富的胶原纤维分割、围绕，常浸润周围肌组织[13]。免疫组化表现为β-catenin细胞核阳性染色。⑤神经源性肿瘤，包括神经纤维瘤及神经鞘瘤，成人多发，肿瘤由梭形细胞构成，呈波浪状或栅栏状排列。免疫组化染色S-100、SOX10阳性。

肌纤维瘤临床上表现为一种良性自限性疾病，预后较好。治疗方式首选手术切除，罕见复发的报道。本组病例手术切除后随访均未有复发和转移。总之，肌纤维瘤是一种罕见的好发于婴幼儿的良性软组织肿瘤，具有相对特征性的病理组织学表现，而免疫组化可辅助形态学诊断。新WHO分类被归入血管周细胞肿瘤范畴。临床肿瘤医生和病理医生都应对该肿瘤的特点有充分的认识，防止误诊为其他相似的肿瘤甚至误诊为恶性肿瘤。

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ClinopathologicalAnalysisof23CasesofMyofibroma

Yan Fei1，Sun Jianhai1，Zhu Pengcheng2et al

1DepartmentofOncology，TheThirdPeople’sHospitalofHubeiProvince，Wuhan430033，China2InstituteofPathology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

ObjectiveTo investigate the clinical，imaging and pathological features of myofibroma and evaluate the diagnosis and differential diagnosis of myofibroma.MethodsClinical data of 23 cases of myofibroma were analyzed.Morphological features of myofibroma were observed by using hematoxylin and eosin(HE)staining.The expression of smooth muscle actin(SMA)，caldesmon，desmin，S-100，β-catenin，CD34 and Ki67 was immunohistochemically detected in myofibromas.ResultsThere were 18 males and 5 females in this study.The patient age ranged from 12 days to 61 years.The lesion was located in the head and neck in 13 cases，in extremities in 6，in trunk in 2 and in bones in 2.There were solitary nodules in 21 cases，and multicenter lesions in 2 cases.Tumor sizes were from 0.5 cm to 8.5 cm.There were well-demarcated nodules in 21 cases，local infiltration in 2 cases，involvement of the surface of craniofacial bone in 1 case.Microscopically，myofibromas were biphasic tumors composed of a peripheral zone of spindled cells and a central zone of immature rounded cells arranged in a pericytic or hemangiopericytoma pattern of myoid nodules.Tumor cells had no atypia and few mitoses.The tumors were strongly positive for SMA，moderately positive for caldesmon，but negative for desmin，S-100，β-catenin and CD34 immunohistochemically.Ki67 labeling index was low.ConclusionMyofibroma is a rare benign soft tissue tumor classically occurring in male infants and children as subcutaneous tumors in the head and neck region with specific biphasic pattern morphologically and strong SMA expression.It is important for oncologists and pathologists to differentially diagnose myofibroma from other benign and malignant tumors morphologically similar to myofibroma.

myofibroma； myopericytoma； myofibroblastoma

晏 菲，女，1980年生，主治医师，E-mail：44213982@qq.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：1904227737@qq.com

R738.7

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.05.022

(2017-03-24 收稿)