信息化条件下病案首页填写的主要问题及改进措施

陈晓华，马建华，王玉文

信息化条件下病案首页填写的主要问题及改进措施

陈晓华，马建华，王玉文

病案首页；质量控制

传统意义上来说，病案首页是对患者入院后提供的医疗服务行为进行总结，从而方便医务人员进行病案内容的分类、统计及交流。随着医院信息化建设的不断深入，病案首页被赋予了更多的作用，例如医院管理、临床研究、医保支付等诸多方面[1，2]。病案首页填写的错误将影响医院医疗质量管理，同时对于患者医疗报销产生重要影响。目前，国内多数三甲医院乃至部分二级医院的病案首页已经与卫计委的医院质量检测系统(hospital quality monitoring system, HQMS)对接，这对于病案首页的填写提出了更高要求。本研究回顾性分析我院2013-01至2014-05收治的5435例病案首页资料，查找存在的问题并探讨改进措施。

1 主要问题

1.1 病案首页填写缺项、漏项 病案首页缺项、漏填现象最为突出。整理我院2013-01至2014-05收治的5435例患者的病案首页，发生首页缺项、漏项共计12172项，平均每个病案首页发生缺项及漏项在2处以上。其中，发生漏项和缺项最多的是签字空缺，特殊检查及治疗空缺，以及输血、药物过敏填写空缺，以上四项占所有缺项及漏填的37.9%(4618/12172)。其次为病理诊断、疾病转归、转诊，病案自评，上述四项占所有漏项、缺项的17.1%(2079/12172)(表1)。分析发现，除了医务人员工作态度不认真外，很多原因是由于概念不明或者填写有难度所致。

1.2 主要诊断选择不正确 在病案首页填写时，疾病诊断和对应的国际疾病分类(ICD-10)编码准确与否，对于进行正确的疾病分类尤为重要，同时也为临床路径的开展及单病种管理提供重要的基础保障。主要诊断是病案首页填写的重点，涉及对患者疾病的把控及医保报销等。笔者分析的5435例患者病案首页中，主要诊断不合格的有1176例，占21.6%。进一步分析显示，主要诊断不完整、疾病部位不确切、病因不清及表达笼统是普遍存在的现象。另外，将一个诊断写成两个，术后诊断不规范，主要诊断与次要诊断不分明也时常发生。

表1 病案首页缺项、漏项情况 (n;%)

2 原因分析

调查发现，缺项、漏项的原因：(1)医务人员工作强度大，在病案填写上精力投入少；(2)医院电子化办公水平不高，医院信息系统及病案信息管理系统建设不完善；(3)医疗行政主管部门、医院医疗文案管理部门缺乏对于病案书写的培训制度和奖惩措施。

主要诊断选择不正确的原因：(1)临床医师对于国际疾病分类(ICD-10)编码中诊断的名称和主要诊断的选择原则等方面知识掌握不够，缺乏对疾病诊断重要性的认识，造成书写不规范；(2)医院及病案管理部门对一线工作人员在疾病编码及主要诊断的培训上力度不够。

3 改进措施

3.1 切实掌握新规范的要求 国家卫计委对于住院病案首页内容进行了更新，新版的病案首页与2011版相比，做出了部分调整[1]。例如：调整了“出院诊断”表格、“职业”、“婚姻”等5项，把“医疗付款方式”、“医院”、“病室”等9项进行了重新修订。同时对“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”等15项予以删除，增加了“新生儿出生体重”、“健康卡号”、“新生儿入院体重”等20项内容[3]。同时在新的《病历书写基本规范》中，对必须完整、规范、准确填写住院病案首页内容提出了具体的要求[4]，这体现出了病案首页的重要性。

3.2 加强质量控制

3.2.1 建设多级质控单元 病案首页的质量控制需要多个部门及质控单元的共同努力。这里面涉及医务人员个人，所在临床科室、医院病案质量管理部门以及相应的管理职能部门等多个质控单元。首先应该加强对一线临床医师及质控护士的教育培训及管理，各科室要成立病案管理小组，建立完善的病案自查、自审制度，以及科主任负责制。医院病案质量管理部门要加强对病案的审查及监督，发现问题及时处理及整改，同时应在医院范围内开展合理的奖惩制度，调动临床人员工作积极性。行政管理部门要制定合理的行为规范，做到环节质控和终末质控，最终形成合理、有效的病案管理体系。

3.2.2 加强医院信息化建设 随着医院信息化建设的发展，很多已能够做到“无纸化”办公。一些医院能够从软件层面进行院内电子化病历的建设，同时实现院内数据共享。而如何实现更好填写和质控病案首页，笔者认为应该从软件设计做起，让软件设计方与使用软件的医师、护士和病案管理人员进行充分沟通，按照需求进行程序设计。例如:对病案首页必填项目及需要规范填写的内容进行特殊设定，医师只有在完成所应填写项目后才能完成提交工作；对未能按要求完成填写或者未及时完成填写的内容设置警示标识等。

[1] 国家卫生计生委.卫生部关于修订住院病案首页的通知[S].卫医政发〔2011) 84号,2011,12.

[2] 张 蓉.正确填写病案首页有效利用病案信息[J].中国病案，2011,12(6):19-30.

[3] 李 亮，莫 龙，唐北沙，等.新版住院病案首页质量监测与管理[J].中国病案，2014,15(9):17-19.

[4] 皱湘蓉，雷玉群.通过PDCA循环法提高病案首页信息质量的应用实践分析[J].中国卫生事业管理，2014,6(12):426-427.

陈晓华，本科学历，主管技师。

100027，武警北京总队第二医院信息科

R857.3

(2017-05-13收稿 2017-08-06修回)

(责任编辑 尤伟杰)