3种益生菌制剂联合美沙拉秦口服治疗轻中度溃疡性结肠炎疗效

薄茂林,薛芝兰,张 涛

3种益生菌制剂联合美沙拉秦口服治疗轻中度溃疡性结肠炎疗效

薄茂林,薛芝兰,张 涛

目的观察双歧杆菌四联活菌片、酪酸梭菌活菌散剂、布拉酵母菌散联合美沙拉秦缓释颗粒治疗轻、中度溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)的临床疗效。方法将我院2014-01至2016-12收治的160例轻、中度UC患者，随机分为4组，其中3个对照组、1个治疗组，每组40例。每个对照组口服2种益生菌制剂(组间不全相同)及美沙拉秦缓释颗粒，治疗组口服3种益生菌制剂及美沙拉秦缓释颗粒，疗程均为4周。比较治疗组与对照组的Mayo活动指数评分、粪便钙卫蛋白(fecal calprotectin，FC)值、结肠镜下评分、胃肠生活质量评分(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)及临床疗效。结果治疗后治疗组Mayo活动指数评分下降为1.43±0.86，FC值下降为135.33±95.53，结肠镜下评分下降为2.17±1.21，GIQLI升高为114.33±13.51，治疗组与任何一个对照组上述指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组及每个对照组在治疗前、后的比较差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组之间比较差异均无统计学意义。结论双歧杆菌四联活菌片、酪酸梭菌活菌散剂、布拉酵母菌散联合美沙拉秦缓释颗粒口服治疗轻、中度UC疗效确切，安全可靠。

益生菌；溃疡性结肠炎；粪便钙卫蛋白

目前，已知肠道菌群参与了肠道先天性与获得性免疫调节及肠道屏障功能的调节[1]。大量研究表明，溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)患者存在肠道菌群失衡，表现为肠道菌群构成或功能的改变[2,3]。近年来，微生态制剂在UC的治疗中取得了良好的效果，益生菌可通过增加肠道内有益菌的比例、抑制肠道内致病菌繁殖、改善肠道上皮黏膜屏障功能，减轻肠道炎性反应[4]。益生菌制剂主要包括原籍菌制剂、共生菌制剂、真菌制剂，分别在肠道内司职不同的功能。钙卫蛋白(fecal calprotectin，FC)是中心粒细胞和巨噬细胞的钙锌结合蛋白，是重要的炎性反应蛋白，在粪便中非常稳定。研究表明，FC能动态反映UC的活动度，与内镜评分具有正相关性，能够预测静止期患者的复发倾向[5]。本研究选取3种不同种类的益生菌制剂联合美沙拉秦口服治疗UC，旨在探讨其治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2014-01至2016-12收治的160例UC患者，入选标准：按照中华医学会2012年制定《炎性反应性肠病诊断与治疗的共识意见》的UC诊断标准[6]中 “评估UC活动性的改良的Mayo评分系统”所确定的活动程度进行分级，3～5分为轻度活动，6～10分为中度活动，11～12分为重度活动。排除标准：(1)对本研究所用药物过敏者；(2)不遵医嘱用药者；(3)感染性肠炎及其他原因所致结肠炎；(4)正在使用5-ASA及其衍生物者；(5)伴有其他严重疾病或进展性疾病者；(6)治疗结束后未复查肠镜并取病理者；(7)曾经应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗的难治性患者；(8) 有肠道切除手术史患者；(9)妊娠及哺乳期妇女 。

1.2 分组 随机分为治疗组及3个对照组，每组40例。治疗组：男31例，女9例，年龄18～60岁，平均(29.0±11.6)岁，病程3个月至6年；对照1组：男35例，女5例，年龄18～62岁，平均(28.7±9.9)岁，病程4个月至5年；对照2组：男32例，女8例，年龄20～64岁，平均(29.8±9.9)岁，病程0.5～6年；对照3组：男30例，女10例，年龄24～60岁，平均(30.8±10.1)岁，病程5个月～4年。治疗组及对照组在性别、年龄及病程方面无统计学差异，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.3 治疗方法 所有患者均在口服美沙拉秦缓释颗粒基础上进行治疗。对照1组口服双歧杆菌四联活菌片及酪酸梭菌活菌散剂，对照2组口服酪酸梭菌活菌散剂及布拉酵母菌散，对照3组口服双歧杆菌四联活菌片及布拉酵母菌散，治疗组口服双歧杆菌四联活菌片、酪酸梭菌活菌散剂、布拉酵母菌散。所有患者均在服用同种药物时保持剂量及频次相同：美沙拉秦缓释颗粒(法国Ethypharm制药公司)口服，1.0 g/次，4次/d；双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司)口服，1.5 g/次，3次/d；酪酸梭菌活菌散剂(日本米雅利桑制药株式会社)口服，1.0 g/次，3次/d；布拉酵母菌散(法国百科达药厂)口服，0.5 g/次，2次/d，疗程均为4周。

1.4 检测指标及评分

1.4.1 粪便标本采集及FC检测 取治疗前、治疗后4周的患者粪便，分别计算FC值。取50～100 mg粪便样本置入PE管中，称净重，向管中加入提取缓冲液(样本净重的49倍)，置入多孔旋涡混匀器，最高速震荡30 min成匀浆，将匀浆转移到2 ml的微量离心管，放入微型离心机，3000 r/min离心5 min。提取上清液并转移到消毒PE管中。按照试剂盒(Buhl Mann公司)要求先行将上清液样本1∶50倍稀释，选择ELISA低范围浓度程序，测定FC浓度；如果样本浓度达到600 μg/g，则选择ELISA扩充范围浓度程序，按照1∶150的比例将上清液样本稀释，循步骤再次测定FC浓度。

1.4.2 结肠镜镜检及评分 使用富士能2200型电子内镜主机；富士能EC-250型电子肠镜；富士能探头式超声内镜系统。所有患者治疗前均行超声内镜检查，丙泊酚麻醉下进镜至盲肠，进入全结肠仔细观察，必要时取病检以排除黏膜下肿瘤所致溃疡，疗程结束后使用电子肠镜复查。肠镜下评分[7]，其中黏膜损害(黏液、渗出物、糜烂、溃疡)：无0分，轻度2分，明显4分；黏膜变脆易损：无0分，接触性出血2分，自发性出血4分；颗粒感：无0分，有2分；血管分布：正常0分，紊乱模糊1分 ，完全消失2分。

1.4.3 Mayo活动指数评分 严格按照中华医学会2012年制定《炎性反应性肠病诊断与治疗的共识意见》的UC诊断标准[5]中表3“评估UC活动性的改良的Mayo评分系统”进行评分。

1.5 治疗效果评定 (1)有效性Mayo活动指数评分下降1分定义为对治疗有应答，Mayo活动指数评分<2视为临床缓解[8]。FC<50 μg/g为正常。肠镜下评分下降2分定义为对治疗有应答，评分<3视为临床缓解[5]。GIQLIU评分包含生理、心理、社会活动、家庭生活的36个问题，问卷对象分值范围0～144分，分值越高，胃肠生活质量越好[健康人群参考值为(125.8±13.0)分][9]。(2)安全性依据治疗后相关不良反应进行评价。

2 结 果

2.1 治疗前后各项检测指标的变化 治疗组及每个对照组相关指标治疗前、后的比较差异均有统计学意义(P<0.05)。经过4周治疗后，治疗组FC值、Mayo活动指数、结肠镜下评分较各对照组下降明显，治疗组与任一对照组之间FC值、Mayo活动指数、结肠镜下评分差异具有统计学意义(P<0.05)，但任意两个对照组之间FC值、Mayo活动指数、结肠镜下评分差异无统计学意义；GIQLI评分比较：治疗组较各对照组升高明显，治疗组与任一对照组之间GIQLI评分差异具有统计学意义(P<0.05)，但任意两个对照组之间GIQLI评分差异无统计学意义(表1)。

2.2 Mayo评分与FC相关性分析 分别将所有患者治疗前的Mayo活动指数评分与FC值，治疗4周后的Mayo活动指数评分与FC值进行Spearman分析，结果显示治疗组治疗前Mayo活动指数评分与FC值相关系数为0.722(P<0.05)，治疗后治疗组Mayo活动指数评分与FC值相关系数为0.707(P<0.05)；治疗前对照1组至对照3组 Mayo活动指数评分与FC值相关系数为依次为0.701、0.709、0.713，治疗后对照1组至对照3组 Mayo活动指数评分与FC值相关系数依次为0.697、0.708、0.704。FC值的变化总体上反映了UC的活动度，呈正相关,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 临床疗效 所有患者症状在4周疗程结束后均得到不同程度改善， Mayo活动指数评分、结肠镜下评分均下降，但治疗组下降更明显，临床缓解率分别较对照组增加1倍及1倍以上。GIQLI评分均升高，但治疗组升高更明显，治疗组大于110分的患者较对照组增加1倍以上。总体显示治疗组临床缓解率较其他3组明显提高，差异有统计学意义 (P<0.05，表2)。

2.4 不良反应 所有患者均顺利完成治疗，耐受性良好，治疗组3例出现口干，2例出现轻微头痛不适，未予以处置，自行恢复正常。对照1组有1例出现轻微头痛不适，1例出现轻度腹胀。对照2组有2例出现轻微头痛不适，1例出现口干不适。对照3组无明显不适。所有患者均未出现腹痛及过敏反应，差异无统计学意义。

表1 轻中度溃疡性结肠炎两组FC值、Mayo活动度评分、结肠镜下评分、GIQLI评分比较 (n=40；

注：与治疗前比较，①P<0.05； 与其他三组治疗后比较，②P<0.05

表2 轻中度溃疡性结肠炎治疗4周后两组临床疗效比较 (n；%)

3 讨 论

研究表明，UC作为炎性反应性肠病的一种类型，患者存在肠道菌群失衡，表现在肠道菌群构成或功能改变[2]。肠道菌群与免疫系统的相互作用, 一方面对抗致病菌发挥对机体的保护作用, 另一方面诱导对共生菌的免疫耐受以维护肠道内环境的稳定[10]。对肠道黏膜的正常发育和黏膜免疫功能(包括天然免疫和适应性免疫)也有重要的调控作用[11]。近年来，多项临床试验结果表明，益生菌可有效调节UC患者肠道微环境、保护肠黏膜上皮屏障，减少细菌迁移[12]，对病情缓解起着重要作用。常见的益生菌制剂有原籍菌制剂、共生菌制剂、真菌制剂。

美沙拉嗪是一种5-氨基水杨酸(5-ASA) 制剂，主要机制是抑制结肠黏膜白三烯、前列腺素等的合成与释放，清除氧自由基等损伤因子，抑制激活的白细胞产生炎性反应递质而发挥抗炎作用。美沙拉秦缓释颗粒作为缓释剂在肠道(小肠、结肠、直肠)黏膜病变局部通过缓慢、持续释放5-ASA，并且几乎不被吸收，从而达到较为理想的抗炎作用。FC在粪便中非常稳定，不易被肠道细菌降解，室温下可在大便中稳定存在7 d。因此， FC可以作为一种非创伤性生物学标志物，用于对肠黏膜炎性反应损伤的诊断[13]。国外研究显示，它在UC活动期患者粪便中的含量大幅度上升。因此，粪FC在炎性反应性肠病的诊断、治疗效果、预测患者的肠黏膜炎性反应愈合程度及复发方面受到学者们的广泛关注[14]。

本研究结果发现，治疗前治疗组与各对照组之间FC值、Mayo活动指数、结肠镜下评分及GIQLI评分差异无统计学意义。治疗组及每个对照组在治疗前、后的比较差异均有统计学意义。经过4周治疗后，FC值治疗组与任一对照组比较差异均有统计学意义，任意两对照组比较差异无统计学意义；Mayo活动指数治疗组与任一对照组比较差异有统计学意义，任意两对照组比较差异无统计学意义；结肠镜下评分治疗组与任一对照组比较差异有统计学意义，任意两对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；GIQLI评分治疗组与任一对照组比较差异有统计学意义，任意两对照组比较差异无统计学意义。表明在口服美沙拉秦的基础上，同时应用3种益生菌制剂相较于任意2种益生菌制剂在治疗轻、中度UC临床疗效优势明显。

双歧杆菌四联活菌片(婴儿双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌、蜡样芽胞杆菌)、酪酸梭菌活菌散剂及布拉酵母菌三种益生菌制剂共包含7种益生菌。 (1) 婴儿双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌属原籍菌制剂，在UC的治疗中，其作用是通过补充，拮抗肠道致病菌生长，调整肠道菌群平衡，从而维持肠道蠕动，减少毒素吸收。(2) 蜡样芽胞杆菌、酪酸梭菌活菌属共生菌制剂，其中蜡样芽胞杆菌作用是通过耗氧，进一步创造低氧环境，促进双歧杆菌、大肠杆菌、 粪肠球菌、嗜酸乳杆菌等专性厌氧菌的生长；酪酸梭菌活菌可抑制肠道有害菌，促进有益菌生长，产生的酪酸(丁酸)可促进黏膜的再生修复，酪酸梭菌还可产生低聚糖果糖，作为益生元，促进双歧杆菌等原籍菌的生长繁殖。(3) 布拉酵母菌散属真菌制剂，口服后不会在肠道内定植，产生一过性微生态调节作用，可有效黏附致病菌，抑制病原微生物的生长，营养及修复肠黏膜，促进sIgA的分泌，增强免疫防御，调整肠道蠕动功能。布拉酵母菌分泌的蛋白酶可水解由梭状芽孢杆菌产生的毒素，对细菌毒素产生抵抗。本研究中的3种益生菌制剂所包含的益生菌种类分属原籍菌制剂、共生菌制剂、真菌制剂，所包含的7种益生菌在肠道内分别以不同的机制共同作用于肠道内环境，在促进UC患者肠道菌群的再平衡，肠黏膜修复，加强肠道免疫平衡重建及肠道屏障功能的调节方面获得较好的效果。显示3种益生菌制剂与美沙拉秦作用于UC患者肠道黏膜时能够相互产生协同效应，相较于2种益生菌制剂与美沙拉秦在临床疗效显示出倍增效果，使得治疗组疗效较对照组明显增强。

应用双歧杆菌四联活菌片、酪酸梭菌活菌散剂、布拉酵母菌散联合美沙拉秦缓释颗粒口服，相较于使用其中2种益生菌制剂与美沙拉秦缓释颗粒口服治疗轻、中度UC，在促进黏膜修复、愈合、控制UC炎性活动方面明显优于对照组，患者的胃肠生活质量明显增高。FC值的变化与Mayo活动指数评分呈显著正相关，表明FC在炎性反应性肠病的诊断、治疗效果、预测患者的肠黏膜炎性反应愈合程度及复发方面具有指导意义，与国外研究趋势一致[5]。

综上所述，应用双歧杆菌四联活菌片、酪酸梭菌活菌散剂、布拉酵母菌散联合美沙拉秦缓释颗粒口服治疗轻、中度UC可明显缓解患者消化道症状，改善肠黏膜组织及大便性状，提高患者生活质量，疗效明显，安全性高，值得临床推广，下一步还将扩大样本进行更深入的研究。

[1] Frank D N，Robertson C E，Hamm C M,etal. Disease phenotype and genotype are associated with shifts in intestinal-associated microbiota in inflammatory bowel diseases [J]. Int J Colorectal Dis, 2011, 17(1): 179- 184.

[2] Ricanek P，Lothe S M，Frye S A，etal. Gut bacterial profile in patients newly diagnosed with treatment-naïve Crohn’s disease [J]. Clin Exp Gastroenrerol, 2012, 5(1): 173-186.

[3] Kaakoush N O, Day A S, Huinao K D,etal. Microbial dysbiosis in pediatric patients with Crohn’s disease[J]. Clin Microbiol, 2012, 50(10): 3258-3266.

[4] 沈春莲, 张凌云, 陆少峰, 等. 微生态制剂治疗溃疡性结肠炎的疗效和安全性观察[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(5): 90-92.

[5] Yamamoto T，Shiraki M，Bamba T,etal. Fecal calprotectin and lactoferrin as predictors of relapse in patients with quiescent ulcerative colitis during maintenance therapy [J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(4):485- 491.

[6] 中华医学会消化病学分会炎性反应性肠病学组.炎性反应性肠病诊断与治疗的共识意见[J]. 中华内科杂志, 2012, 51(10): 818-831.

[7] 师永盛, 霍丽娟, 安丽婷. 培菲康联合美沙拉嗪治疗轻中度溃疡性结肠炎的临床疗效观察[J]. 山西医科大学学报, 2011, 42(3): 222-225.

[8] Kump P K,Gröchenig H P,Lackner S,etal. Alteration of intestinal dysbiosis by fecal microbiota transplantation does not induce remission in patients with chronic active ulcerative colitis[J]. Inflamm Bowel Dis, 2013, 19(10): 2155-2165.

[9] Quintana J M,Cabriada J,López de Tejada I,etal. Translation and validation of the gastrointestinal quality of Life Index (GIQLI) [J]. Rev Esp Enferm Dig, 2001, 93(11): 693-706.

[10] Van Nood E,Speelman P,Nieuwdorp M,etal. Fecal microbiota transplantation: facts and controversies [J]. Curr Opin Gastroenterol, 2014, 30(1): 34-39.

[11] Purchiaroni F, Tortora A,Gabrielli M,etal. The role of intestinal microbiota and the immune system [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013, 17(3): 323- 333.

[12] 牛天天，唐红卫. 益生菌用于重度急性胰腺炎治疗的Meta分析[J]. 武警医学, 2015, 26(6): 576- 579.

[13] Boon G J, Day A S, Mulder C J,etal. Are faecal markers good indicators of mucosal healing in inflammatory bowel disease?[J]. World J Gastroenterology, 2015,21(40):11469-11480.

[14] Schoepfer A M, Beglinger C, Straumann A,etal. Fecal calprotectin more accurately reflects endoscopic activity of ulcerative colitis than the Lichtiger Index, C-reactive protein, platelets, hemoglobin, and blood leukocytes [J]. Inflamm Bowel Dis, 2013, 19(2): 332-341.

ClinicaleffectofthreeprobioticagentscombinedwithMesalazineintreatmentofmildormoderateulcerativecolitis

BO Maolin, XUE Zhilan, and ZHANG Tao.
Military Ward, Hospital of 8680 Corps,Chinese People’s Armed Police Force, Gongyi 451299, China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of Bifidobacterium tetravaccine Tablets(live), Clostridium butyricum powder, Saccharomyces boulardii sachets combined with Mesalazine SR granules on mild or moderate ulcerative colitis.MethodsA total of 160 patients who had been treated between January 2014 and December 2016 were randomly divided into the trail group and three control groups(40 patients in each group). Each of the control groups took two types of probiotic agents (not the same type between the three control groups) and Mesalazine SR granules, while the trail group took the three types of probiotic agents and Mesalazine SR granules. The therapy lasted 4 weeks. Mayo activity index scores, fecal calprotectin values, colonoscopy scores, gastrointestinal quality of life indexes and clinical effect were compared between the trail group and control group.ResultsAfter treatment, the Mayo activity index score in the trail group was reduced to 1.43±0.86, fecal calprotectin value to 135.33±95.53, colonoscopy score to 2.17±1.21, while the gastrointestinal quality of life index was elevated to 114.33±13.51. There was statistically significant difference (P<0.05) between the trail group and each control group in the above indicators. The changes were also statistically significant after treatment in each group (P<0.05), but there was not statistically significant difference between the control groups. There was some correlation between the Mayo score and fecal calprotectin levels.ConclusionsBifidobacterium tetravaccine Tablets(live), Clostridium butyricum powder, Saccharomyces boulardii sachets combined with Mesalazine SR granules are effective and safe for mild or moderate ulcerative colitis.

probiotic; ulcerative colitis; fecal calprotectin

薄茂林，硕士，主治医师。

451299 巩义，武警8680部队医院军人病区

R574.62

(2017-05-04收稿 2017-07-16修回)

(责任编辑 郭 青)