一例肺癌伴冠心病患者化疗并辅助药物致血小板降低的病例分析

陈 艳

（伊犁州新华医院药剂科，新疆 伊犁 835000）

一例肺癌伴冠心病患者化疗并辅助药物致血小板降低的病例分析

陈 艳

（伊犁州新华医院药剂科，新疆 伊犁 835000）

目的 探讨肺癌伴冠心病患者化疗后血小板降低的原因。方法 对一例肺癌伴冠心病患者化疗后血小板降低的病例进行分析。结果 本病例存在患者化疗药物对血小板的影响，同时辅助药物也可能存在协同，所致的血小板减少导致的出血量增加。结论 在选用辅助用药时，先预评估用药的风险，归避给患者再次带来身体和精神上负担，确保用药要合理性、安全性。

肺癌伴冠心病；化疗；辅助用药；血小板降低；合理性

肺癌是一类对人类健康有很大威胁的疾病，随着环境污染和生活方式的改变，目前全世界的肺癌发病率有不断提高的趋势。冠心病同样也对患者的生活质量有很大影响，这两种疾病并发情况下，则病情更加复杂，不容易有效治疗，加之药物合并使用也会带来一些未知风险，探讨患者化疗后导致血小板降低出血量增加，与化疗药物及使用的辅助药物的相关性。

1 病史摘要

患者男，54岁，汉族，2015年11月肺部CT诊断为：（1）左肺上叶周围型肺癌，病灶远端肺野少许阻塞性炎症，（2）右肺中叶、右肺下叶外基底段及左肺索条，右肺下叶背段-肺气囊；（3）肝脏多发低密度灶，考虑囊肿，建议随访；（4）头颅、肾上腺CT平扫未见肯定异常改变。支气管镜检查示：左上支气管肿瘤。病理检查示（左上支气管肿瘤活检）：中-低分化腺癌，EGFR基因检查示：阴性。骨扫描：全身骨扫描未见异常代谢征象，明确诊断为“左肺上叶肺腺癌 分期CT2aN3M0 IIIB期”。2015年11月～2016年2月行四周期化疗，方案为培美曲塞（普来乐）0.8 gd1+奈达铂（捷佰舒）80 mg d1～d2。2016年2月24日行放疗。2016年3月17日行同期放化疗，化疗方案为依托泊苷0.1 gd1～d5，顺铂100 mg d1，放疗23次时，复查肺部CT示：（1）左上肺肿块并远端少许阻塞性炎症（较2016年2月19日前片减少）；（2）右肺下叶背段-肺气囊，右肺中叶及两下肺少许慢性炎症，较前片未见明显变化；（3）所及层面肝脏多发囊肿，评价PR。为行进一步治疗入院。

2 既往病史

（1）6年前诊断为：冠心病。

（2）2013年1月介入手术植入支架4枚，术后出现房颤，2014年9月行“射频消融术”。

（3）目前口服福辛普利片10 mg/次 qd，酒石酸美托洛尔缓释片47.5 mg/次 qd，辛伐他汀40 mg/次 qn，通心络胶囊3粒/次 tid。

3 入院诊断

左肺上叶舌段肺恶性肿瘤化疗后（CT2aN3M0IIIB期）中低分化腺癌；冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、稳定型心绞痛、心功能II级；心律失常；心房颤动；射频消融术后。

4 体格检查

体温：36.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70 mmHg；PS评分2分体重：88 kg身高：185 cm，体表面积为：2.1 m2疼痛0分 BMI：25.7 kg/ m2。

5 治疗过程

患者入院完善相关检查，入院第三天肺部肿瘤组合-癌胚抗原35.82↑（ng/mL），细胞角蛋白19片段：2.87↑（ng/mL）（较2016年3月17日升高）。临床表现：咳嗽、咳痰、痰中带血丝。PS评分2分，无化疗前的禁忌症给予地塞米松片8 mg Bid po 连用5天，盐酸托烷司琼5mgBid ivgtt 预处理。第四天化疗方案：多西他赛150 mg ivgtt d1 同时辅助治疗给予参芪扶正注射液250mLivgtt Qd，且患者续服用治疗冠心病的药物。入院第五天患者出现痰中带血量较前增加，量约5 mL，考虑肺部毛细血管破裂所致，给予巴曲亭1单位 im q12h对症治疗。第六天痰中血量减少，患者放弃进一步止血治疗报出院。

6 讨 论

化疗的肺癌患者咳痰带血时使用参芪扶正注射液和通心络胶囊是否能增加出血的风险？

患者为肺癌晚期，有心血管疾病史6年（冠状动脉粥样硬化性心脏病 、稳定型心绞痛、 心功能II级、心律失常、心房颤动），每天按规律服用通心络胶囊3粒/次 tid。第五周期化疗方案单药多西他赛150mg ivgtt d1，并辅助使用参芪扶正注射液，第二天患者临床症状有咳嗽、咳痰、痰中带血量较前增加，量约5ml，进行了对症止血处理，复查血常规示：血小板计数108↓10^9/L（较入院时血小板计数126 10^9/L）。就出血症状加重的原因，查阅相关资料表明是因某些药物致使周围血液中血小板计数减少而导致的出血性疾病（属于药源性血小板减少症）。引致血小板减少症的常见药物有：肿瘤化疗药物等，肿瘤化疗药物所致血小板减少症的药品不良反应发生率大体高于其他药物[1]。

化疗药物多西他赛常见的不良反应有血小板减少症。其参芪扶正注射液也有引出血小板降低的相关报道，且说明书中【注意事项】有出血倾向者慎用。同时通心络胶囊【禁忌】出血性疾患禁用。现将三药连用进行了药物不良反应出血风险评估。

参芪扶正注射液是一种常见的中成药制剂，其中包含了黄芪、甲苷等中药成分，可以起到提高机体免疫力、扩张血管、促进血液循环等方面的作用。其中黄芪具有抗心肌缺血性损伤作用，对冠心病患者有很好的疗效，可以提高此类患者的心功能[2]。此外其还可以提高患者免疫力，且增强自然杀伤细胞活力，对一些病毒的繁殖有抑制作用，同时提高网状内皮系统的吞噬功能，提高患者的淋巴细胞转化率，降低相应的化疗毒副反应，因而目前在肺癌肿瘤治疗领域有着广泛的应用。

殷媛[3]选择了化疗前三天使用参芪扶正注射液辅助治疗的癌症患者为对象，对其中血小板减少的21例患者做了统计研究，结果发现在用药一天后，PLT都低于正常值，其中14例患者PLT降低到80±6.7x109/L，有两例患者还伴有紫癜及鼻出血等相关的并发症。

通心络胶囊是一种提高心脏功能的中成药，其主要包括水蛭、人参、全蝎等成分，其中蜈蚣含有组织胺样物质，水蛭含有水蛭素，可以起到凝血酶原纤维蛋白的作用，对保持血流循环有重要的意义，因而此种胶囊可以起到抑制血小板聚集的功能[4]。故对于咳血患者只能是延迟或加重病情。

结合该患者本身有痰中带血丝的出血因素，使用多西他赛联合参芪扶正注射液和通心络胶囊后，出血症状加重，加之是肺癌患者，不排除疾病本身进展的临床症状有咳血的因素，然而在患者痰中带血的加重的病情下，没有停可疑的两种辅助药物，只是止血的对症处理。所以主要依据相关《药品不良反应报告和监测指南》中的因果判定关联评价[5]。 在判定时主要依据ADR与药物关联水平，而划分为五个等级，分别为“肯定”、“很可能”、和“无关”等，以下对这些等级的具体描述进行论述。

表1 2005年版《药品不良反应报告和监测管理办法》中的因果判定关联性评价

其中为“可能”药物与反应发生时间关系密切，同时有文献佐证，但引发的ADR的药品不止一种，或原患疾病病情进展因素不除外。判定为“可能”符合发生出血风险加重的不良反应结果。

在选用辅助用药时，先预评估用药的风险，归避给患者再次带来身体和精神上负担，在不影响病情情况下，可暂缓使用辅助性的药物，能更好的确保用药要合理性、安全性。

[1] 都丽萍,梅 丹.药源性血小板减少症的发病机制和临床表现及防治[J]. 药物不良反应杂志,2007,06:414-419.

[2] 田 韵,何 河.参芪扶正注射液治疗冠心病心律失常的临床疗效观察[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2015,12:131-132.

[3] 殷媛.参芪扶正注射液在辅助治疗恶性肿瘤中致血小板减少的护理[J].内蒙古中医药,2013,23:170.

[4] 张耀文,方任飞,杨超,吴志军,李桐桐,吴宗贵,董强.通心络胶囊用药安全性的系统评价[J].中国循证心血管医学杂志,2013,04:337-342+348.

[5] 李博,高蕊,李睿,陆芳,訾明杰,李庆娜,唐旭东.药物临床试验不良反应/不良事件关联性判定方法研究探讨[J].中国新药杂志,2014,12:1465-1470.

R734.2

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ISSN.2095-8242.2017.056.11048.02

本文编辑：赵小龙