254例异常子宫出血中宫腔镜运用临床分析

马 丽，谷 玲，叶晓林，谢静静，唐玲华

(广东医学院附属安庆医院/安庆市第一人民医院妇产科,安徽安庆 246003)

254例异常子宫出血中宫腔镜运用临床分析

马 丽，谷 玲，叶晓林，谢静静，唐玲华

(广东医学院附属安庆医院/安庆市第一人民医院妇产科,安徽安庆 246003)

目的探讨异常子宫出血中宫腔镜的应用价值。方法收集该院诊治的254例异常子宫出血患者的临床资料进行回顾性分析，所有病例均行阴道B超检查。结果(1)以组织病理结果为金标准，宫腔镜诊断异常子宫出血的总符合率(64.9%)较阴道B超高，差异有统计学意义(P<0.05)；其中诊断子宫内膜息肉的符合率为72.2%，高于阴道B超(P<0.05)；(2)在诊断子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤方面，宫腔镜的诊断与组织病理诊断是相吻合的(χ2=0.46、0.56，P>0.05)；但在诊断子宫内膜增生过长及子宫内膜炎方面，组织病理具有明显的优势(P<0.05)；(3)与传统刮宫相比，宫腔镜下电切治疗子宫内膜息肉具有术后出血时间短、有效率高、复发率低的优点，差异有统计学意义(P<0.05)。结论宫腔镜是异常子宫出血患者的首选检查方法且兼顾治疗。

宫腔镜；异常子宫出血；宫腔镜电切术；刮宫术；组织病理学

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是妇科常见病、多发病之一，也是促使患者就诊的最常见原因之一，其病因多种多样，多见于子宫内的病变。主要症状表现为月经淋漓不净，月经过多，不规则出血[1]；临床上常用的诊断方法包括经阴道超声(transvaginal ultrasound,TVU)、宫腔盐水灌注超声检查(saline infusion sonography,SIS)及宫腔镜等。宫腔镜能够在直视下对宫腔异常进行诊断，并允许对各种宫内异常进行治疗，具有诊断和治疗的双重作用[2]。为了探讨宫腔镜在异常子宫出血诊治中的优势，作者收集本院诊治的254例异常子宫出血患者的临床资料进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年6月至2016年6月在本院诊治的254例异常子宫出血患者的临床资料；其中临床疑似诊断(门诊医生妇检后的诊断)子宫黏膜下肌瘤患者57例，子宫内膜息肉患者54例，子宫内膜增生过长患者39例，子宫内膜炎患者41例，以及同期63例因子宫内膜息肉行传统刮宫治疗的患者。全部病例均除外阴道及宫颈因素导致的异常出血，均行阴道B超检查。患者年龄23～60岁，平均(40.5±7.8)岁。

1.2方法

1.2.1宫腔镜检查及息肉电切术 术前准备：术前常规各项辅助检查，排除手术禁忌证，评估重要脏器功能等。手术时机：对月经规则患者，手术时间选择在经后3～10 d内；对月经不规则患者，选择出血少或止血后的任何时间。器械：采用蛇牌持续灌流硬质宫腔镜及治疗镜，手术镜，冷光源，膨宫介质，膨宫压力11～13 Kpa，设定电切功率80～100 W，电凝功率50～60 W，液体流速200～220 mL/min。检查步骤：麻醉平稳后，患者取膀胱截石位，妇检后常规消毒铺巾，放置窥阴器，再次消毒阴道及宫颈。予探针探查宫腔深度。依患者宫颈松紧程度决定是否扩张宫颈管。置入宫腔镜，依次检查宫颈管，宫腔四壁，双侧子宫角及双侧输卵管开口，后撤镜体时，再次检查宫颈管。对宫腔镜检查未发现宫内占位者，内膜薄厚均匀，色泽正常，双侧输卵管开口清晰可见，撤镜后予刮宫内膜组织送病理检查。手术步骤：单发息肉根据息肉大小一次或多次电刀切除，尤其注意紧贴息肉基底部，以防再发。较大息肉可选择卵圆钳钳夹大部分息肉后残余部分或息肉基底毛根部，再使用电切环切割，整复，防止复发。

1.2.2传统刮宫术 术前准备：常规检查包括血常规，白带常规，凝血功能。手术步骤：患者取膀胱截石位，妇检后常规消毒铺巾，放置窥阴器，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈，予探针探查宫腔深度。宫颈扩张棒扩张宫颈。予特制刮匙置入宫腔，搔刮宫腔时由内向外沿宫腔四壁，宫底及双侧子宫角有次序的将内膜刮出，送病理检查。

1.2.3检查结果判定 宫腔镜检查以《妇科内镜学》[3]为标准。阴道B超检查以《实用妇产科超声诊断》[4]为标准。

1.2.4疗效判定及随访 子宫内膜息肉患者在接受宫腔镜电切或刮宫手术治疗1～3 d后，症状好转，治疗1周后由子宫内膜息肉导致的异常子宫出血得到控制，患者感觉到身体舒适，称为有效[5]。对于行宫腔镜电切术和传统刮宫术的子宫内膜息肉患者，术后1个月门诊复查，6个月随访了解子宫出血恢复及息肉复发情况。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，191例异常子宫出血患者的阴道B超与宫腔镜检查结果的阳性率比较使用独立样本χ2检验；宫腔镜检查结果与组织病理结果的比较采用配对资料的McNemar和Kappa检验； 系数表示两种检查方法的吻合度，κ≥0.4表示吻合度较好，κ<0.4表示吻合度较弱。比较宫腔镜电切组与刮宫组患者的手术时间、术中出血量及术后出血时间使用两独立样本t检验；比较术后有效率及复发率时采用独立样本χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1宫腔镜检查与经阴道超声检查的情况 以组织病理结果为金标准，对191例异常子宫出血患者的宫腔镜和阴道B超检查结果进行比较。结果显示：(1)宫腔镜诊断异常子宫出血的总符合率为64.9%，高于阴道B超的52.9%(P=0.03)；(2)在病因诊断中，宫腔镜诊断子宫内膜息肉的符合率为72.2%，阴道B超为50.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2宫腔镜检查结果与组织病理诊断结果的吻合情况 在发现异常子宫出血方面，宫腔镜检查的敏感性和特异性分别为91.8%和81.4%，见表2。病因诊断方面，宫腔镜诊断子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉与组织病理诊断结果具有较高的吻合度(χ2=0.56、0.46)，两种检查方法比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 宫腔镜与B超在诊断异常子宫出血中的符合率比较[n(%)]

表2 宫腔镜检查结果与组织病理结果(n)

2.3宫腔镜电切术治疗子宫内膜息肉的临床疗效观察 宫腔镜不仅可用于检查，同时也可进行治疗，对采用不同手段治疗的105例子宫内膜息肉患者的情况进行分析。与传统刮宫组相比，42例宫腔镜电切治疗的子宫内膜息肉患者的术后出血时间短，治疗有效率高，术后复发率低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 宫腔镜诊断子宫异常出血与组织病理诊断的比较(n)

a：配对资料的McNemar检验的P值

表4 宫腔镜电切术治疗子宫内膜息肉疗效观察

3 讨 论

异常子宫出血是妇科门诊最常见的就诊主诉之一，也是行宫腔镜诊治的主要适应证[6]。异常子宫出血的病因多种多样，根据2011年FIGO的分类主要有：子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎、子宫内膜增生过长、子宫黏膜下肌瘤、恶性肿瘤、凝血病、医源性损伤等等[7]。异常子宫出血患者仅依靠病史、妇科检查及阴道B超常常不能明确其病因，更不能进行定位诊断及治疗。作者的研究显示，宫腔镜诊断异常子宫出血的总阳性率为64.9%，高于阴道B超的52.9%(P=0.03)；同时，在异常子宫出血的病因诊断中，宫腔镜诊断子宫内膜息肉的阳性率为72.2%，较阴道B超高，差异有统计学意义；但在诊断子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎及子宫内膜增生过长方面两者没有明显的差别。与之前的研究结果相符，说明宫腔镜在诊断异常子宫出血中具有明显的优势；但是作者的研究并没有发现宫腔镜在诊断子宫黏膜下肌瘤方面与阴道B超有差异，分析原因可能有：一方面作者的病例数不够多，另一方面可能是直径小于1.0 cm的肌瘤患者较少；需要进一步的研究，以便更好地指导临床。

目前随着宫腔镜技术的不断成熟，宫腔镜已经成为诊断和治疗宫腔及宫颈管内疾病的重要手段，被誉为诊断宫腔内病变的“金标准”。利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管，比B超检查或盲目刮宫更易于明确宫腔内病变的性质和部位，尤其在观察微小的子宫内膜息肉及直径小于1.0 cm的黏膜下肌瘤时。作者这项研究也证实了宫腔镜在诊断子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤方面，与组织病理学诊断具有高度的一致性(χ2=0.56、0.46)，2种检查方法比较差异无统计学意义(P>0.05)。但对于子宫内膜增生过长及子宫内膜炎的诊断，宫腔镜与组织病理诊断的吻合度较弱(χ2=0.25、0.31)，虽如此，但宫腔镜可定位取活检，仍能够提高最后诊断的准确性[8]。

宫腔镜不仅在诊断子宫异常出血上存在明显的优势；而且在治疗宫腔结构异常引起的子宫异常出血方面也有明显的优势。子宫内膜息肉是一种比较常见的慢性疾病，早期一般不易被察觉，是导致子宫异常出血的常见原因。子宫内膜息肉患者的治疗，有效的切除息肉是保证不再复发的关键，目前主要采用电切术和刮宫术。刮宫术操作简单，是一种经验性的盲刮，创面较大，有一定的漏诊率，术后的出血时间长及复发率高等缺点。宫腔镜电切术具有能够在直视下进行操作，定位准确，创伤小，术后出血时间短、复发率低等优势，越来越多地被采用[9-10]。作者这项研究也证实，宫腔镜电切术组的术后平均出血时间为(3.1±1.1)d，短于刮宫组；有效率为88.1%，高于刮宫组；复发率为4.8%，明显低于刮宫组。因此，宫腔镜应当是治疗子宫内膜息肉引起异常子宫出血患者的首选治疗手段[11]。作者认为宫腔镜检查可作为异常子宫出血患者的首选检查方法，并可在病理学明确宫腔内病变基础上进行有的放矢地治疗。

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[4]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断[M].2版.天津:天津科技翻译出版公司,2000:330.

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[6]葛蓓蕾,吴悦茜,孙静.异常子宫出血的宫腔镜诊断及治疗[J].现代妇产科进展,2014,11(23):913-916.

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马丽(1969-),副主任医师，本科，主要从事妇科微创研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.036

R713.4

B

1671-8348(2017)28-3990-03

2017-04-10

2017-06-16)