精益管理在多重耐药菌医院感染预防与控制中的应用研究

缪玉秀, 高焕新, 许 蜜

(湖北省仙桃市第一人民医院, 湖北 仙桃, 433000)

精益管理在多重耐药菌医院感染预防与控制中的应用研究

缪玉秀, 高焕新, 许 蜜

(湖北省仙桃市第一人民医院, 湖北 仙桃, 433000)

多重耐药菌; 医院感染; 干预; 精益管理

多重耐药菌(MDRO)引发的重症感染给临床治疗带来极大难度，成为当前医院感染控制的难点[1]。中国卫生部2011年下发了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南(试行)》(卫办医政发[2011]5号)[2], 2015年中国多名感控专家联合制定了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[3]。本院2015年4月起开展精益管理的应用研究，取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年4—12月的54 571例住院患者设为对照组, 2015年4—12月的66 072例住院患者设为观察组。

1.2 方法

对照组MDRO监测与管理方法: 医院感染管理科专职人员到实验室查询核对当天审核后的病原学检测报告，对MDRO 感染/定植病例信息逐一登记后，到临床科室与管床医生进行沟通，结合患者临床表现或体征，判定为MDRO医院感染、社区感染、定植或污染，将所有MDRO 感染者调查资料进行汇总和统计分析。

观察组MDRO 监测与管理方法: 采用了精益管理的5S及其他管理方法[4]。① 归类(sort): 大部分科室指定专用病房收治MDRO患者; 医技科室检查室与机器固定，平诊患者检查时间固定。② 系统化(systemize): 重新制定流程，根据医院实际情况，重新制定了MDRO目标监测的流程; 与临床科室和医技科室的医务人员反复协商后，统一了预约形式与方法，将MDRO患者外出检查预约流程标准化，细化了隔离制度的可操作性。③ 整顿(straighten): 每个科室将MDRO患者可以专用的常用医疗设施集中归类放在一个整理箱中，比如体温计、血压计、止血带、快速手消毒剂、医疗废物收集袋等，需要时放置在患者床头柜和病房，其他不常用的物品放在临床科室治疗室。④ 擦亮(shine): 责任护士负责每天所用医疗器械的消毒处理，并监督保洁员落实2～3次/d的环境消毒。⑤ 保持(sustain): 护士长每周抽查1次，感染控制科下科室随机检查，每月1—10日用2 d时间对所有在院患者的落实情况进行抽查，对所有出院患者的落实记录全部检查。

使用看板和其他可视化管理标注高危患者: ① 医院感染管理信息系统的目标性监测信息一栏中对全院在院患者检出细菌的分布情况随时可提供清晰的图表，供感染控制科工作人员浏览; ② 医院感染控制科办公室设有在院MDRO患者科室分布一览表，通过棋子颜色的不同表示不同的细菌，随时提醒专业人员哪个科室有医院感染暴发的风险需要甄别; ③ 每个临床科室的护士站与医生办公室均挂有白板，在白板上标注需要“接触隔离”的MDRO患者床号，提醒医务人员与保洁员采取措施; ④ 在患者床上方的输液架上挂有接触隔离标识牌; ⑤ MDRO患者统一使用与其他患者颜色不一样的腕带(蓝色)以示区别。

1.3 评价标准

MDRO标准: 根据《MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义—国际专家建议》[5], 对葡萄球菌属、肠球菌属、肠杆菌科、铜绿假胞菌、不动杆菌属的抗菌药物类别及代表性药物进行统一，对表中3类或3类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌判定为多重耐药菌。

MDRO感染/定植标准: 根据《医院感染诊断标准(试行)》，患者入院48 h以后发生的MDRO感染判定为MDRO医院感染; 患者在入院前或入院48 h内发生的MDRO感染判定为MDRO社区感染[6]; 患者同一部位反复多次(≥3次)培养出同一MDRO而无临床症状，判定为MDRO定植; 患者检出MDRO, 48 h内复检结果发生改变(菌株改变或耐药情况改变)，或明显与其他检测指标结果不一致，判定为污染[7], 不计入统计; 同一患者的相同标本分离出同种菌株视为同一菌株，不重复计入统计。

1.4 评价指标

每月通过以下指标进行考核: ① 患者MDRO检出标本来源; ② 接触隔离依从性(开具接触隔离医嘱); ③ 健康宣教记录; ④ 环境和设备清洁消毒记录; ⑤ 外出检查或手术预约执行率;⑥ MDRO医院感染部位分布; ⑦ MDRO医院感染发生率

2 结 果

对照组检出MDRO的痰液、分泌物等有菌体液标本占51.08%, 观察组检出MDRO的痰液、分泌物等有菌体液标本占26.88%, 对照组显著高于观察组(P<0.05)。见表1。观察组在开具隔离医嘱、健康宣教、病房环境清洁消毒执行率均显著高于对照组(P< 0.05), 见表2。观察组外出检查患者手术预约执行率只有35.48%(44/124), 但与对照组12.99%(10/77)比较显著上升(P<0.05)。

表1 2组患者MDRO检出标本来源

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者MDRO感染预防措施执行率

与对照组比较, *P<0.05。

观察组多重耐药菌医院感染发生率为1.47‰(97/66 072), 对照组MDRO医院感染发生率为1.03‰(56/54 571), 差异有统计学意义(P<0.05); 与使用医疗器械、侵入性操作等相关的外源性医院感染如手术部位感染和“三管”感染，占观察组所有MDRO医院感染病例的35.05%(34/97), 低于对照组的53.57%(30/56), 差异有统计学意义(P< 0.05)。菌血症+泌尿道+呼吸道等内源性感染占观察组所有MDRO医院感染病例的64.95%(63/97), 高于对照组的46.43%(26/56), 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

干预前, MDRO的监测流程侧重点在新的患者，对MDRO患者的在院全过程缺乏监控; 当MDRO患者需要外出进行检查时，所在科室医务人员是否通知对方科室采取隔离措施，感染控制专职人员只能通过每月抽查考核得知结果，部分外出诊疗的MDRO患者信息会遗漏; 根据制度也采取了处罚措施，可实际整改效果并不好。通过走访临床医务人员和到医技科室调查，作者发现医务人员存在一些困惑。通过分析，认为导致问题的根源有: ① 缺乏具体的操作流程; ② 每个环节责任人不明确; ③ 每月外出检查的MDRO患者相关信息不全，抽查考核没有全覆盖。专职人员与医技科室医务人员反复协商，重新制定了MDRO监测流程、MDRO患者外出检查预约管理流程、指定MDRO患者预防与控制每一条具体措施的唯一责任人; 通过信息系统查询登记MDRO患者的病原学培养结果报告日期、接触隔离医嘱开具日期(区分是主动还是干预后采取)、外出检查项目和时间、解除隔离日期等，将多重耐药菌感染的预防措施执行指标量化，每月考核，并将考核结果通过OA网反馈至每一位责任人，要求存在问题的责任人拟定整改措施进行整改。通过精益管理方法的应用，观察组的接触隔离依从性由68.59%上升至87.54%; 健康宣教落实率由49.88%上升至70.87%、病房环境清洁消毒由56.35%上升至74.92%, 与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。临床医生对多重耐药菌的危害性认识提高，知道防控的重点在MDRO感染/定植患者，污染标本检出的结果无意义，在采集病原学培养标本时，注重送无菌体液标本，减少标本污染的可能，通过检出的结果对MDRO感染/定植患者采取防控措施，减少传播风险。干预后，检出MDRO的痰液、分泌物等有菌体液标本下降，由51.08%下降至26.88%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

多重耐药菌感染已经成为医院感染管理中的难题之一，任何环节的疏漏都会成为医院感染暴发的隐患。无论是社区感染还是医院感染的MDRO患者，从被发现开始，就应处于严密监控之中，针对MDRO患者的监测、诊断、预防与控制四个环节，利用医院现有条件，力求精准: ① 快速识别MDRO病例: 通过LIS系统和医院感染管理系统，每天新检出的MDRO患者被迅速识别; ② 接触隔离措施执行无缝隙: 每天通过医院感染管理信息系统中的预警，对所有MDRO病例概况进行浏览，感染控制科工作人员能在1～3 min内掌握所有MDRO患者的隔离措施落实情况，对没有采取措施的患者，立即电话通知所在临床科室值班人员; ③ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌严格单间隔离，防止细菌从感染者或定植者传播到其他患者、探视者、陪护者和医护人员。通过精准管理, MDRO医院感染部位构成比中，与医疗器械、侵入性操作等相关的外源性感染由53.57%下降至35.05%, 与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05), 与观察组患者预防措施执行率等间接指标上升的结果相吻合，从不同角度反映了MDRO感染防控措施真正落实收到了好的效果。多重耐药菌医院感染发生率由1.03‰上升至1.47‰, 低于赵文英和王琴等的研究结果0.39%[8], 分析数据上升的原因，可能与病原学送检率升高、医院感染漏报率下降有关[9-10]。

[1] 孟军, 周健, 王玉月. 2912 株多药耐药菌的调查分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(11): 2742-2744.

[2] 中华人民共和国卫生部. 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)[S]. 北京: 中华人民共和国卫生部, 2011.

[3] 黄勋, 邓子德, 倪语星, 等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(1): 1-8.

[4] Graban M. 精益医院[M]. 张国萍等译. 北京: 机械工业出版社, 2011(4): 103-113.

[5] 李春辉, 吴安华. MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议[J]. 中国感染控制杂志, 2014, 13(1): 62-64

[6] 贾会学, 贾建侠, 赵艳春, 等. 某综合医院多重耐药菌社区发生感染的现状调查[J]. 中国感染控制杂志, 2012, 11(1): 21-24.

[7] 赵红霞, 轩凯. 临床分离多重耐药菌感染类型及变化趋势[J]. 中国感染控制杂志, 2014, 13(6): 371-373.

[8] 赵文英, 王琴, 金章英, 等. 信息化与危急值管理在提高多药耐药菌预防控制执行力中的应用[J]. 中华医院感染学杂志, 2015, 25(24): 5716-5718.

[9] 毛羽, 张岩, 邢红娟, 等. 公立医院实施精细化管理的可行性[J]. 中华医院感染管理杂志, 2008, 24(5): 345-347.

[10] 朱宏, 廖四照, 王晋豫, 等. 精益管理在医院管理中的应用[J]. 中华医院管理杂志, 2008, 24(5): 292-294.

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1672-2353(2017)19-207-03

10.7619/jcmp.201719076

2017-04-13