克氏针平行固定治疗小儿不稳定性肱骨髁上骨折的应用效果分析

杨毅军, 王小玮, 张 勇

(1. 西安交通大学医学部 公共卫生学院, 陕西 西安, 710061;2. 西安交通大学附属儿童医院 骨科, 陕西 西安, 710003)

克氏针平行固定治疗小儿不稳定性肱骨髁上骨折的应用效果分析

杨毅军1, 2, 王小玮2, 张 勇2

(1. 西安交通大学医学部 公共卫生学院, 陕西 西安, 710061;2. 西安交通大学附属儿童医院 骨科, 陕西 西安, 710003)

克氏针平行固定; 不稳定性肱骨髁上骨折; 效果

肱骨髁上骨折是发生在肱骨远端内、外髁上方2～3 cm位置的相关骨折，在儿童肘部损伤中约占75%, 能引起缺血挛缩、神经血管损伤、肘内翻等相关并发症，影响患儿活动及学习、生活[1-2]。目前，临床治疗小儿不稳定性肱骨髁上骨折多以传统石膏固定、克氏针内固定、切开复位、夹板固定等方式为主，但临床疗效存在差异[3]。本研究探讨克氏针平行固定治疗小儿不稳定性肱骨髁上骨折的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月—2016年6月在本院接受诊治的不稳定性肱骨髁上骨折患儿120例。将60例接受闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗患儿纳入对照组，其中男34例，女26例，年龄3～13岁，平均年龄(6.2±2.3)岁; 41例左侧, 19例右侧。将60例接受切开复位外侧2枚平行克氏针内固定治疗患儿纳入研究组，其中男31例，女29例，年龄3～14岁，平均年龄(6.5±1.4)岁; 38例左侧，22例右侧。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准[4]: ① 所有入选对象均经X线等临床检查确诊为不稳定性肱骨髁上骨折，存在明显外伤史; ② 均为GartlandⅢ型骨折; ③ 损伤至入院时间<7 d; ④ 无凝血功能障碍; ⑤ 本研究经本院伦理委员会批准; ⑥ 所有患儿及其家长对本研究均知情，并签署知情同意书。排除标准[5]: ① 术前出现神经损伤者; ② 外伤后1～2周出现的陈旧性肱骨髁上骨折; ③ 存在骨肿瘤、佝偻病、成骨不全等情况; ④ 合并存在同侧前臂多发性骨折; ⑤ 年龄>14岁，存在严重性内科疾患或全身状况差者。

1.2 方法

对照组接受基础麻醉，或行臂丛神经阻滞麻醉。采仰卧位，术区行常规清洁、消毒与铺巾。于C臂透视条件下观察骨折移位状况。复位方法: 先拔伸牵引，对重叠、进行矫正，并旋转移位，后将正侧方移位矫正，最后对正前方移位进行矫正。整合复位后将肘关节置于极度屈曲位，在C臂透视条件下对复位后位置进行观察，从正位观察有无尺偏，从侧位查看肱骨远端前倾角，若前倾角恢复，无旋转畸形，表示位置满意。助手保持远端骨折位置，用电钻将2.0 mm克氏针从外上髁、肱骨纵轴保持40～45°穿向内上方，穿过骨折线并穿透患肢近折端的内侧骨皮质[6-7]。后从内上髁将1根2.0 mm克氏针穿入，于骨折线上方交叉同时穿过对侧的骨皮质。在穿针过程中需保护尺神经，明确内固定稳定，且肘关节能良好活动后，于皮外折端克氏针，并将末端弯曲，用无菌辅料包扎。完成手术后屈肘90°, 用石膏托对前臂中立位进行外固定。术后观察患肢皮肤感觉、活动状况及肢端血运，用酒精对针眼位置进行消毒，若石膏出现松动需更换[8]; 指导患儿肘关节功能锻炼，并定复查，术后3周若骨折愈合拆除外固定。术后随访6～9个月。

研究组接受基础麻醉，或行臂丛神经阻滞麻醉。采仰卧位，实施气囊止血带止血。使患肢处于胸前，接受常规清洁、消毒与铺巾，若未开放性伤口应先清创处理。本组患儿均做肘关节外侧切口，将皮肤及皮下组织、筋膜依次切开。通过肱桡肌及桡侧腕伸肌、肱三头肌间进入，顺着外髁将骨膜切开，并行骨膜下剥离。将2个骨折断端显露，对骨折断端的碎骨块及肌纤维、积血块进行清理[9]。操作者单手拇指伸入患肢骨折断端前缘，剩余4指将患肘后上方握住，助手对肘关节进行牵引、屈曲，在胸前屈肘位牵引的直视条件下进行骨折复位。复位过程中避免因预防肘内翻而矫枉过正，避免导致肘外翻畸形。在直视条件下将直径为2.0 mm的克氏针，由肱骨外髁位置用电钻平行插入钢针2根, 2针距离约1 cm, 和肱骨干纵轴的夹角约为40°, 穿过骨折线及其相对的内侧骨皮质。明确良好复位骨折、固定牢靠，且肘关节无屈伸障碍后，操作者目视患肢肘关节的携带角，对肘关节正侧位进行拍摄，拍片满意后，将切口逐层关闭[10]。于皮外折断克氏针，使末端弯曲，手术完成后屈肘90°, 用石膏托对前臂中立位进行外固定。术后观察患肢皮肤感觉、活动状况及肢端血运，常规给予患儿抗生素治疗，定期更换药物，预防感染; 若石膏出现松动需更换; 术后3～4周进行复查，若骨折愈合将克氏针拔除，拆除石膏，并指导患儿开展肘关节功能锻炼。术后随访6～9个月。

1.3 观察指标

观察并比较2组患儿术后患侧屈伸度、患侧携带角减少度数、骨折愈合时间、住院时间、并发症发生率。并发症包括前臂缺血性痉缩、肘内翻畸形、肘外翻、医源性损伤等[11]。根据患儿术后肘关节功能恢复效果进行判定，参照Flynn肘关节临床功能评定标准进行评估[12]。优: 治疗后患肢丢失携带角、丢失屈伸功能≤5°; 良: 治疗后患肢丢失携带角、丢失屈伸功能为6～10°; 可: 治疗后患肢丢失携带角、丢失屈伸功能为11～15°; 差: 治疗后患肢丢失携带角、丢失屈伸功能>15°。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验; 计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验; 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患儿术后患侧屈伸度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 研究组患儿术后患侧携带角减少度数、骨折愈合时间、住院时间均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。研究组患儿治疗效果为优者25例，良31例，可3例，差1例，优良率为93.3%; 对照组患儿治疗效果为优者16例，良29例，可13例，差2例，优良率为78.3%。2组优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组术后发生前臂缺血性痉缩1例，肘内翻畸形1例，肘外翻0例，医源性损伤1例，并发症发生率为5.0%; 研究组术后发生前臂缺血性痉缩0例，肘内翻畸形0例，肘外翻1例，医源性损伤0例，并发症发生率为1.7%。2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患儿手术后恢复指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

肱骨髁上骨折是一种常见的儿童骨折，多见于5～8岁骨折儿童，临床主要表现为疼痛、功能障碍、肿胀及畸形等，严重情况下易并发血管神经损伤，影响患儿生活质量[13]。研究[14]发现，肱骨髁上骨折发生主要是间接暴力造成，多与运动、交通事故、生活伤等有关，肘关节受伤时多表现为屈曲位的手掌着地，在地面反作用力情况下能顺着前臂传导至后上方，因身体重力顺着肱骨干传导至前下方，两者交汇在肱骨髁上位置应力处薄弱点引起骨折。

临床治疗小儿不稳定性肱骨髁上骨折主要采用手法复位外固定、骨牵引固定、闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗、切开复位外侧2枚平行克氏针内固定治疗等[15]。其中手法复位外固定作为传统疗法，手术创伤大，出血多，骨折断端稳定性较差，再移位发生风险高，易出现肘内翻畸形，影响肘关节功能恢复。骨折引固定能有效消除肿胀，调节血液循环，纠正骨折，但拍片困难，不利于复位效果评价; 且患儿术后住院时间长，难以早期开展功能锻炼，主要用于治疗严重性粉碎型肱骨髁上骨折[16]。闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗方法在临床工作中得到广泛开展，骨折断端固定较为牢靠，术后骨折再移位发生风险低，利于患儿术后骨折愈合，能促进肘关节功能恢复; 但难以完全解决断端倾向尺侧成角、远断端向下移位问题，需结合外固定; 且术式对操作医师具有较高的要求，复位操作难度大，术后可产生尺神经损伤，影响疗效及预后[17]。

近年来，随着手术技术的改进，切开复位克氏针平行固定得到不断开展与应用，通过切开复位进行内固定能将淤血、肿块快速清除，减少软组织内压力，充分暴露骨折断端，便于观察神经血管损伤; 而切开复位后能在直视条件下获取良好复位，且能解剖复位骨折断端，加之克氏针平行固定能增加骨折断端固定牢靠性，预防骨折断端滑脱、再移位; 同时采用克氏针平行固定时将肱骨外髁作为进针点能预防尺神经损伤，减少或消除医源性尺神经损伤等相关严重并发症[18]。因此选用克氏针平行固定治疗能使骨折断端固定强度增加，增强防旋作用，避免克氏针松动、游走等不良情况发生，坚强固定，利于患儿术后功能锻炼尽早实施。

采用克氏针平行固定需注意: 术前需对髓腔内径进行准确测量，避免髓腔过细，影响穿针; 克氏针大小以直径2.0 mm为宜[19]。本研究结果显示，术后研究组患儿肘关节功能恢复效果优于对照组，住院时间及骨折愈合时间均低于对照组, 2组并发症发生率无显著差异，提示采用克氏针平行固定治疗小儿不稳定性肱骨髁上骨折安全性高，能缩短患儿术后骨折愈合时间及住院时间，促进患儿肘关节功能恢复。

[1] 叶丙霖, 李盛华, 周明旺, 等. 儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻治疗的研究进展[J]. 中国矫形外科杂志, 2016, 24(24): 2269 - 2273.

[2] 朱孝刚. 闭合复位经皮克氏针内固定治疗29例小儿不稳定肱骨髁上骨折的临床分析[J]. 湖北科技学院学报, 2015, 29(6): 491 - 493.

[3] Flynn J C. Blind pinning of displaced supracondylar fracture of the humerus in children[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 86 (04): 702-707.

[4] 侯念宗, 孙仁义, 李庆涛, 等. 有限切开复位克氏针内固定结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2015, 23(04): 301-305.

[5] 李盛华, 叶丙霖, 王想福, 等. 儿童肱骨髁上骨折的治疗研究进展[C]. 第三届全国中西医结合骨科微创学术交流会, 2013.

[6] Wang J, Yang Y, Ma J, et al. Open reduction and internal fixationversus external fixation for unstable distal radial fractures: a meta-analysis[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2013, 3 (11): 321 - 331.

[7] 康友良. 不同手术方式治疗肱骨髁上骨折的疗效对比研究[J]. 中国医药指南, 2015, 13(26): 95 - 96.

[8] Stewart H D, Innes A R, Burke F D. Functional cast - bracing for Colles fractures. A comparison between cast - bracing and conventional plaster casts[J]. J Bone Joint Surg Br, 2014, 5 (07): 749 -753.

[9] Gradl G, Gradl G, Wendt M, et al. Non - bridging external fixation employing multiplanar K - wires versus volar locked plating for dorsally displaced fractures of the distal radius[J]. Arch Orthop TraumaSurg, 2013, 5 (10): 595-602.

[10] 周荣平, 凌强, 李太强, 等. 改良克氏针交叉固定治疗田型肱骨裸上骨折[J]. 中国娇形外科杂志, 2006, 14 (18): 1427-1429.

[11] 郭文斌. 3种疗法治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效分析[J]. 中国伤残医学, 2016, 24 (21): 54 - 56.

[12] Farah N, Nassar L, Farah Z, et al. Secondary displacement of distal radius fractures treated by bridging external fixation[J]. J Hand Surg Eur, 2014, 4 (13): 423-428.

[13] 吴伟平, 李旭, 史强, 等. GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的微创治疗[J]. 南方医科大学学报, 2014, 34(09): 1351 - 1354.

[14] 莫贤跃, 吴东敏, 蒋荣玉. 有限切开克氏针内固定治疗手法复位失败的儿童肱骨髁上骨折[J]. 临床骨科杂志, 2015, 18(03): 358-360.

[15] 马吉军, 李扬, 高亮. 双克氏针平行内固定治疗锁骨骨折30例[J]. 中国现代药物应用, 2008, 2(24): 129-131.

[16] Fanuele J, Koval K J, Lurie J, et al. Distal radial fracture treatment: what you get may depend on your age and address[J]. J Bone Joint Surg Am, 2015, 6 (21): 1313-1319.

[17] 李旭, 史强, 吴伟平, 等. 闭合复位经皮穿针治疗儿童“不可复性”肱骨髁上骨折[J]. 中华外科杂志, 2015, 53(10): 763 - 766.

[18] Lattmann T, Meier C, Dietrich M, et al. Results of volar locking plate osteosynthesis for distal radial fractures[J]. J Trauma, 2014, 6 (14): 1510-1518.

[19] 代百发, 袁冰, 刘平, 等. 闭合复位经皮克氏针微创治疗Bennett骨折[J]. 生物骨科材料与临床研究, 2015, 12(3): 73 - 74.

R 683

A

1672-2353(2017)19-147-03

10.7619/jcmp.201719048

2017-05-13

陕西省卫生发展科技攻关项目(2015SF124)