633例胃癌患者临床病理特征及生存分析

张纯慧 刘 霞 徐京京 周艳华 赵 娟 李志伟 张艳桥

·临床研究·

633例胃癌患者临床病理特征及生存分析

张纯慧 刘 霞 徐京京 周艳华 赵 娟 李志伟 张艳桥

目的对比不同Lauren分型胃癌的临床病理特征，对其进行生存分析，并筛选预后因子。方法回顾性分析2007年1月1日—2008年6月30日在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院接受手术治疗的胃癌患者的临床病理学资料，将收集到的633例胃癌患者分为肠型胃癌、弥漫型胃癌，对两组的临床病理特征及生存数据等进行统计分析。结果对比弥漫型胃癌而言，肠型胃癌比例略高(51.66%vs. 48.34%)，男性比例较高(2.94∶1vs. 2.03∶1，P=0.035)，更易发生于老年患者(发病年龄≥60岁比例54.43%vs. 35.94%，P<0.001)。肠型胃癌预后明显好于弥漫性胃癌(中位生存时间：90.90个月vs. 37.33个月，P=0.014)。多因素分析显示年龄≥60岁、CA199异常、肿瘤较大、分化较差、浆膜侵犯、初始淋巴结转移、姑息性手术、非幽门切除术是胃癌的不良预后因素。结论Lauren分型可以较好的反应不同胃癌的临床病理学特征，并指导预后。

胃癌；Lauren分型；临床病理特征；生存分析；预后因素

胃癌是异质性最突出的恶性肿瘤之一，在我国的胃癌研究中，Lauren分型颇受研究者青睐。本研究回顾性分析了2007年1月1日—2008年6月30日在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院手术治疗(含根治性手术及姑息性切除)的633例胃癌患者临床资料，根据Lauren分型分为肠型胃癌、弥漫型胃癌，探讨不同Lauren分型间临床病理学差异，并进行生存分析，探究预后因素，以期为胃癌的诊断、治疗、判断预后提供一定的参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

共入组633例患者，其中肠型胃癌327例，占胃癌总数的51.66%，弥漫型胃癌306例，占胃癌总数的48.34%。

1.2 方法

1.2.1 Lauren分型标准 本研究根据Lauren分型将患者分为肠型(A组)和弥漫型(B组)，在A、B两组中分别定义两个亚组：A1组(I-GC)：不含弥漫型结构，A2组(I>D)：含部分弥漫型结构；B1组：不含肠型结构(D-GC)，B2组：含部分肠型结构(I

1.2.2 分期标准及随访 采用美国癌症联合委员会(AJCC)第七版分期标准。随访以病案室随访系统登记的生存时间为准，对失访患者及随访时间不足5年的患者再次进行电话随访，尽量降低失访率。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 临床病理学特征

2.1.1 不同Lauren分型胃癌患者的临床基线特征 研究共入组患者的基线特征见表1。

2.1.2 亚组临床病理学特征 亚组分析显示Lauren分型与性别、年龄、贫血情况均有关(表2)。进一步两两比较显示，B1组性别差异最小(男女比1.56∶1，对比A1、A2、B2，P值分别为0.010、0.060、0.016，校正P=0.0083)，其他三组间比较，差异均无显著性。研究结果表明随着肠型结构比例的下降，青中年发病比例逐渐升高，贫血发生的人数递减，A1组患者贫血的发生率明显高于其他三组(对比A2、B2、B1，P值分别为0.014、0.049、0.001)。此外，亚组分析还显示Lauren分型与肿瘤位置、肿瘤大小、Borrmann分型、分化程度、N分期、整体分期有关(表3)。各型胃癌均以幽门癌最常见，随着肠型结构比例的下降，全胃癌发病人数逐渐增加，<5 cm肿瘤发病率递减，>10 cm发病率递增，低分化癌比例递增，具有统计学差异。此外，初始淋巴结转移情况与Lauren分型密切有关，含有弥漫型成分的肿瘤更易出现淋巴结转移。另一方面，不含弥漫型结构的胃癌大多为早期胃癌(Ⅰ、Ⅱ期)，含弥漫型结构的胃癌大多为进展期胃癌(Ⅲ、Ⅳ期)，具有统计学差异。

表2 肠型与弥漫型胃癌临床特征比较

表1 基线特征

表3 亚组间病理学特征比较

2.2 胃镜病理与术后病理一致性分析

共获得123例患者的胃镜病理及术后病理，统计学分析显示胃镜与术后病理有较好的一致性，符合率77.24%(K=0.5450，P<0.001)，且具有较好的敏感性与特异性(表4)。

表4 胃镜病理与术后病理的敏感性、特异性分析

2.3 生存及预后分析

2.3.1 生存分析 统计学分析显示，肠型胃癌生存时间明显优于弥漫型胃癌(P=0.014)(表5)。亚组分析显示，B2组预后明显差于A1、A2、B1组(5年生存率35.6%vs. 56.0%、52.7%、51.5%，P值分别为<0.0001、0.002、0.006)，其余组间比较均无差异(表6)。

表5 Lauren分型生存分析

表6 亚组间生存分析

2.3.2 预后分析 对633例患者临床病例资料采用Kaplan-Meier法进行单因素分层分析，比较各因素之间的5年生存率，结果显示年龄、贫血、肿瘤标志物是否正常、肿瘤长径、Borrmann分型、分化程度、浆膜侵犯、初始淋巴结转移、远处转移、初始分期、手术性质、切除部位、切端是否阳性是胃癌预后相关因素(表7)。

表7 单因素生存分析

续表7 单因素分析

将单因素分析中与预后相关的变量进行Cox回归(向后逐步回归)风险模型分析(表8)，结果显示年龄、CA199是否正常、肿瘤大小、分化程度、浆膜侵犯、初始淋巴结转移、手术性质、手术切除范围是胃癌独立预后因素。为了探讨不同Lauren分型的独立预后因素，本研究将肠型、弥漫型胃癌单独讨论，Cox回归风险模型分析显示，对于肠型胃癌而言，CEA、肿瘤大小、浆膜侵犯、初始淋巴结转移、姑息性切除是独立预后因素，而对于弥漫型胃癌而言，年龄、CA199、肿瘤大小、分化程度、浆膜侵犯、初始淋巴结转移、切除部位是独立预后因素。

表8 肠型与弥漫型胃癌多因素分析

3 讨论

1965年，Lauren[1]建议根据组织病理学形态及生物学行为，将胃癌划分为肠型、弥漫型，二者比例差不多时归为混合型胃癌，极少部分无法分类的归为未分类癌。本研究表明弥漫型胃癌约占48.34%，与肠型胃癌比值为0.93，略低于徐瑞华[2]报道的1.13，这可能与入组年代不同相关，本研究入组的是2007年1月—2008年6月的患者，而徐瑞华报道的是1996年—2006年的病例资料，且该研究者发现随着时间的推移，弥漫型胃癌与肠型胃癌比值逐渐下降(前五年对比后五年：1.57∶1.03，P=0.041)，这似乎可以解释本研究中弥漫型胃癌与肠型胃癌比值略低这一结果。回顾文献资料发现弥漫型胃癌与肠型胃癌比例存在明显的地区差异，我们的数据与韩国的报道最为接近[3]。

本研究结果显示肠型胃癌发病年龄较晚，常见于男性患者，这与以往的研究结果类似[4]。Lauren分型对预后的指导作用仍具有争议的，既往研究认为弥漫型胃癌预后明显差于肠型胃癌[5]，且认为Lauren分型是胃癌独立预后因素，但也有研究[2]认为Lauren分型与预后无显著相关性。本研究提示弥漫型胃癌预后明显差于肠型胃癌(5年生存率54.3%vs. 43.9%)。多因素分析表明Lauren分型并非是胃癌的独立预后因素，这与Yamashita[6]的研究结果类似，Yamashita认为在日本人群中弥漫胃癌预后差与弥漫型胃癌浸润深度更深以及腹膜转移相关。本研究结果表明对比肠型胃癌而言，弥漫型胃癌中巨大肿瘤发生率、全胃癌发生率、低分化癌比例均显著高于肠型胃癌，T分期以及N分期也明显晚于肠型胃癌。而目前普遍认为较晚的T分期、较晚的N分期以及低分化是胃癌的不良预后因素[7]。Somi等[8]的荟萃分析表明在伊朗人群中肿瘤>35 mm、低分化、存在远处转移以及女性是不良预后因素。德国的一项研究表明肿瘤大小、根治性手术以及淋巴结转移是胃癌的独立预后因素[9]。本研究发现，在胃癌术后的患者中，胃癌的预后与组织学类型本身并不相关，但弥漫型胃癌浸润深度更深、N分期较晚、分化程度较差与弥漫型胃癌预后差密切相关。

肠型胃癌与弥漫型胃癌有着不同的临床病理学特征及分子生物学特征，我们尝试着通过分析不同Lauren分型间的临床病理学特征来寻找与弥漫型胃癌预后差相关的因素。本研究在肠型、弥漫型胃癌中分别设立了亚组，亚组分析表明随着肠型结构的下降，性别差异逐渐下降，发病年龄逐渐趋于年轻。在病理学特征方面，含有弥漫型结构的胃癌分期较晚、分化程度更差。预后分析显示B2组(弥漫型胃癌中的混合组)预后更差，而B1组(单一弥漫型胃癌)预后与肠型胃癌无统计学差异，提示以往的临床研究中认为弥漫型胃癌预后较差可能与其分型中包含了B2组亚型相关，亚组分析显示B2组浸润深度、N分期、分化程度均较其他三组差，这也提示该亚组预后不良，但B2组预后差的分子生物学基础还有赖于进一步的研究。

此外大部分临床研究关注点均在肠型胃癌与弥漫型胃癌的对比上，但也有一部分研究关注混合型胃癌，这些研究[10-11]认为混合型胃癌预后较差，尽管不同国家、地区的临床研究中混合型胃癌定义不完全一致，但整体而言，混合型胃癌预后均较单一组织学类型的胃癌预后差，这也支持了本研究亚组分析中B2组预后较差的结果。在本研究中，A2组与B2组均为混合组，但在生存方面存在显著差异，这可能与其中的肠型、弥漫型所占比例不同相关。

本研究是单中心的回顾性临床研究，在评价后续治疗对预后的影响方面是有困难的，且复发情况的统计可能是不准确的。更进一步的揭露不同Lauren分型对预后的影响有赖于分子生物学方面的研究。

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Clinicopathologicalfeaturesandsurvivalanalysisin633casesofgastriccarcinoma

ZHANGChunhui，LIUXia，XUJingjing，ZHOUYanhua，ZHAOJuan，LIZhiwei，ZHANGYanqiao

Department of Gastrointestinal Oncology，Harbin Medical University Cancer Hospital，Harbin 150081，China

ObjectiveThe objectives of this study were to compare the clinicopathological features of different Lauren type gastric cancer，to carry out survival analysis，and to screen the prognostic factors.MethodsThe clinical pathologic data of gastric cancer patients who underwent surgical treatment at the Affiliated Tumor Hospital of Harbin Medical University from January 1，2007 to June 30，2007 were retrospectively analyzed.The 633 cases of gastric cancer patients were divided into intestinal type gastric cancer and diffuse type of gastric cancer groups，which were analyzed clinical and pathological characteristics and survival.ResultsCompared with diffuse type of gastric cancer，the proportion of intestinal type gastric cancer was slightly high(51.66%vs. 48.34%)， the proportion of male was also high(2.94∶1vs. 2.03∶1，P=0.035).These could be more often in elderly patients age(≥60 years)(54.43%vs.35.94%，P<0.001).The prognosis of intestinal type gastric cancer was significantly better than diffuse gastric cancer(median survival time：90.9 monthsvs. 37.33 months，P=0.014).Multivariate analysis showed that age ≥60 years old，CA199 abnormalities，larger tumors，poor differentiation，serosal invasion，initial lymph node metastasis，palliative surgery and non-pyloric resection were poor prognostic factors in gastric cancer.ConclusionLauren type can be better respond to the clinicopathological features of different gastric cancer and guide to the prognosis.

Gastric cancer；Lauren classification；Clinical pathology features；Survival analysis；Prognosis factor

黑龙江省教育厅科学技术研究项目(11551298)

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院(哈尔滨 150081)

张纯慧，女，(1977-)，硕士，副主任医师，从事胃癌发生与转移机制的研究。

张艳桥，E-mail：yanqiaozhang@126.com

R735.2

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.05.003

(收稿：2016-05-23)