71例天疱疮的棘层松解位置分析

谢杰 薛汝增 杨斌

510091广州，安徽医科大学广东皮肤病临床学院 南方医科大学皮肤病医院

71例天疱疮的棘层松解位置分析

谢杰 薛汝增 杨斌

510091广州，安徽医科大学广东皮肤病临床学院 南方医科大学皮肤病医院

目的探讨天疱疮的棘层松解位置，为天疱疮出现不同位置棘层松解的表现提供解释。方法 收集43例寻常型天疱疮和28例落叶型天疱疮患者的临床资料、组织病理、免疫病理、天疱疮抗体指标值进行分析。结果寻常型天疱疮中有35例棘层松解的位置发生在基底层上方，8例发生在表皮中上部，落叶型天疱疮中有25例棘层松解的位置发生在颗粒层、棘层上方，3例发生在表皮中下部，落叶型天疱疮患者抗Dsg1抗体指标较寻常型天疱疮患者显著升高（P=0.047），寻常型天疱疮棘层松解的位置发生在表皮中上部的患者抗Dsg1、3抗体指标值与棘层松解发生在基底层上方的患者相比有差异，但无统计学意义。结论寻常型天疱疮及落叶型天疱疮患者组织病理中，棘层松解的位置可发生于表皮中上部、表皮中下部。棘层松解的位置可能与抗Dsg1抗体和抗Dsg3抗体指标值等相关。

天疱疮；皮肤棘层松解；桥粒芯糖蛋白质1；桥粒芯糖蛋白质3；抗体；酶联免疫吸附测定

天疱疮是表皮细胞间抗体沉积引起表皮细胞松解、表皮内水疱的自身免疫性大疱性皮肤病［1⁃2］。表皮棘细胞间存在桥粒芯蛋白（desmoglein，Dsg），天疱疮患者血清及表皮细胞间存在IgG型的抗Dsg抗体（抗桥粒芯蛋白抗体），又称天疱疮抗体。抗体与表皮棘细胞间的Dsg结合后引起细胞间黏附功能丧失、棘层松解和水疱形成。抗Dsg抗体分为抗Dsg1抗体和抗Dsg3抗体。根据血清中抗Dsg抗体的种类，抗Dsg3抗体阳性者为寻常型天疱疮，抗Dsg1抗体阳性而抗Dsg3抗体阴性者为落叶型天疱疮［3］。通常认为，寻常型天疱疮的病理表现为基底细胞层上棘层松解水疱，而落叶型天疱疮为棘层上部棘层松解水疱［4］。然而，临床工作中，我们发现棘层松解偶尔可在不寻常的位置观察到，即寻常型天疱疮的棘层松解出现在棘层中、上部或颗粒层，落叶型天疱疮的棘层松解出现在棘层中、下部。现对我院就诊的43例寻常型天疱疮和28例落叶型天疱疮患者治疗前的棘层松解位置、抗Dsg1抗体、抗Dsg3抗体指标值及临床数据等进行分析，报道如下。

一、对象与方法

1.对象：2014—2016年，就诊于广东省皮肤病医院门诊的71例天疱疮患者，根据临床表现、组织病理HE染色、免疫荧光及血清抗Dsg1抗体、抗Dsg3抗体检测结果明确诊断。寻常型天疱疮组43例中男18例、女25例，年龄14～78岁，平均年龄48.3岁，病程2周至15年，平均病程13.1个月。临床表现为口腔、躯干、四肢的水疱、糜烂（图1）。落叶型天疱疮组28例中男11例、女17例，年龄18～86岁，平均年龄46.6岁，病程1个月至6年，平均病程15.4个月。临床表现为躯干、四肢的水疱、糜烂（图2）。

图1 寻常型天疱疮患者胸腹部散在水疱、糜烂、结痂

图2 落叶型天疱疮患者背部弥漫干涸水疱、红斑、结痂皮损

2.方法：收集71例患者的临床资料、治疗前用酶联免疫吸附试验（ELISA，德国欧蒙公司）检测抗Dsg1、Dsg3抗体指标值、病理诊断、免疫组化结果等资料，同时查阅患者的组织病理报告并重新阅片，对所获资料进行分析。若患者某项数据缺失，在进行相关统计时该例予以剔除。

二、结果

1.组织病理及免疫组化：35例寻常型天疱疮患者棘层松解主要发生在基底层上方、棘层下方（图3），8例棘层松解主要发生在棘层上方、颗粒层（图4）。皮损中浸润的细胞类型表现为：患者皮损中浸润的细胞以淋巴细胞最常见，35例患者皮损中均有淋巴细胞浸润，其中6例患者皮损中有中性粒细胞浸润，占13.95%。8例患者有嗜酸性粒细胞浸润，占18.6%，见表1。病理典型者有中性粒细胞浸润者6例（17.14%），嗜酸性粒细胞浸润者8粒（22.86%），病理不典型者有中性粒细胞浸润者0例，嗜酸性粒细胞浸润者2例（33.33%）。

图3 寻常型天疱疮典型组织病理 基层上方棘层松解，表皮内水疱形成（HE×200）

图4 寻常型天疱疮不典型组织病理棘层上方棘层松解，表皮内水疱形成（HE×40）

28例落叶型天疱疮中25例患者棘层松解主要发生在颗粒层、棘层上部（以下称病理典型），见图5。3例患者棘层松解主要发生在棘层下、基底层上方（以下称病理不典型），见图6。皮损中浸润的细胞以淋巴细胞最常见，25例患者皮损中均有淋巴细胞浸润，其中6例皮损中有中性粒细胞浸润，占21.43%。13例患者有嗜酸性粒细胞浸润，占46.43%，见表1。病理典型者有中性粒细胞浸润者5例（20.00%），嗜酸性粒细胞浸润者11例（44.00%），病理不典型者有中性粒细胞浸润者1例，嗜酸性粒细胞浸润者2例。

图5 落叶型天疱疮典型组织病理棘层上方棘层松解，表皮内水疱形成（HE×100）

图6 落叶型天疱疮不典型组织病理 基底层上方棘层松解，表皮内水疱形成（HE×200）

寻常型天疱疮与落叶型天疱疮患者的比较，两组中皮损组织中浸润的细胞以淋巴细胞最常见，嗜酸性粒细胞次之。落叶型天疱疮患者皮损组织中更易出现嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，尤其是有嗜酸性粒细胞浸润患者较寻常型天疱疮患者显著增多（P=0.017）。见表1。

2.抗Dsg抗体分析：寻常型天疱疮患者血清中抗Dsg1抗体指标均值为133.05 U/ml，抗Dsg3抗体指标均值为151.35 U/ml。病理典型者抗Dsg1抗体指标均值为130.06 U/ml，抗Dsg3抗体指标均值为158.58 U/ml，病理不典型者抗Dsg1抗体指标均值为146.11 U/ml，抗Dsg3抗体指标均值为119.75 U/ml，差异无统计学意义，抗Dsg3抗体/抗Dsg1抗体比值在表皮下部棘层松解者中约是表皮上部棘层松解患者的2倍。落叶型天疱疮患者血清中抗Dsg1抗体指标均值为166.84 U/ml，抗Dsg3抗体指标均为阴性。病理典型者抗Dsg1抗体指标均值为172.2 U/ml，病理不典型者抗Dsg1抗体指标均值为121.43 U/ml，差异无统计学意义。见表2。落叶型天疱疮患者抗Dsg1抗体指标较寻常型天疱疮患者显著升高（P=0.047）。

表1 寻常型天疱疮和落叶型天疱疮组织病理表现比较［例数（%）］

表2 病理典型与不典型患者各项指标比较（±s） U/ml

表2 病理典型与不典型患者各项指标比较（±s） U/ml

P值寻常型天疱疮抗Dsg1抗体均值抗Dsg3抗体均值抗Dsg3抗体/抗Dsg1抗体均值抗Dsg3抗体/抗Dsg1抗体＞1的患者数落叶型天疱疮抗Dsg1抗体均值病理典型者35例130.06±69.72 158.58±58.62 2.36±3.62 20（57.14%）25例172.28±61.02病理不典型者8例146.11±80.98 119.75±100.87 1.23±1.22 4（50%）3例121.43±81.19 0.57 0.83 0.39 1.00 0.20

三、讨论

天疱疮患者血清及皮损中存在抗Dsg1、Dsg3抗体，血清中两种抗体的水平与天疱疮疾病活动度相关［5］。寻常型天疱疮的抗原主要为 Dsg3，落叶型天疱疮主要为 Dsg1［6⁃7］。抗原抗体结合引起免疫反应，诱导细胞凋亡，导致棘层松解［8］。棘层松解的位置与抗原抗体的数量及分布密切相关，可以用“桥粒芯蛋白补偿学说”解释。通常，寻常型天疱疮的病理表现为基底细胞层上棘层松解水疱，而落叶型天疱疮为棘层上部棘层松解水疱。然而，在临床工作中，我们发现棘层松解可以出现在不同寻常的位置，可能与天疱疮抗体的种类及数量相关。例如，在寻常型天疱疮中主要是抗Dsg3抗体，也可有抗Dsg1抗体，当抗Dsg3抗体较多时，表现为典型的病理表现，即基底层上、棘层下部棘层松解。然而当抗Dsg1抗体较多时，可出现不典型的病理表现，即患者皮肤的颗粒层、棘层上部棘层松解为主。

我们分析了71例天疱疮患者的临床及病理资料，发现大部分患者的病理表现较典型，然而有15.49%的天疱疮患者棘层松解发生在少见部位。寻常型天疱疮中有18.60%的患者棘层松解部位主要分布在颗粒层、棘层上方，落叶型天疱疮中有10.71%的患者棘层松解部位主要分布在棘层下方、基底层上方。落叶型型天疱疮患者血清中抗Dsg1抗体均值较寻常型天疱疮患者显著升高（P=0.047）。寻常型天疱疮中，表皮上部棘层松解者较典型的表皮下部棘层松解者抗Dsg1抗体指标高，而抗Dsg3抗体指标低。抗Dsg3抗体/抗Dsg1抗体比值在表皮下部棘层松解者中较高，约是表皮上部棘层松解患者的2倍。落叶型天疱疮中同样也出现表皮上部棘层松解者较表皮下部棘层松解者抗Dsg1抗体指标高的情况。以上结果支持抗Dsg1抗体指标越高越容易出现皮肤的表皮上部棘层松解，Dsg3抗体/抗Dsg1抗体比值越高越容易出现皮肤的表皮下部棘层松解这一理论。

本研究发现，落叶型天疱疮患者中出现基底层上部棘层松解，但落叶型天疱疮中仅存在抗Dsg1抗体，不论抗Dsg1抗体水平的高低，患者皮肤的表皮发生棘层松解的部位都应该以棘层上方或颗粒层为主。因此，我们推测，除天疱疮抗体的种类及数量外，还有其他因素影响棘层松解的发生。本研究发现，在寻常型天疱疮及落叶型型天疱疮患者中病理表现不典型者较典型者皮损组织中更容易发生嗜酸性粒细胞浸润，但差异不显著。嗜酸性粒细胞浸润是否与棘层松解有关目前尚不明确，需要继续观察。除以上指标外，我们还研究了寻常型及落叶型天疱疮患者病理表现典型与不典型者的性别组成、年龄、病程时间等均未发现明显差异。本研究未分析取材部位及皮损性质对组织病理的影响，亦不能排除这些因素对棘层松解位置的影响。

本研究提示，天疱疮棘层松解的位置不仅与天疱疮抗体的类型有关，还可能与天疱疮抗体的数量、皮损中浸润细胞的类型等因素有关。

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Locations of acantholysis in 71 cases of pemphigus

Xie Jie,Xue Ruzeng,Yang Bin
Guangdong Skin Disease Clinical College of Anhui Medical University,Dermatologgy Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510091,China

Yang Bin,Email:yangbin101@hotmail.com

ObjectiveTo analyze locations of acantholysis in pemphigus vulgaris（PV）and pemphigus foliaceus（PF）,so as to explain why acantholysis in pemphigus occurs in different locations of the epidermis.MethodsClinical data,histopathological and immunopathological findings,and pemphigus antibody level values were collected from 43 patients with PV and 28 with PF,and retrospectively analyzed.ResultsOf the 43 patients with PV,35 showed acantholysis in the upper basal layer,8 in the middle⁃to⁃upper epidermis.Of the 28 patients with PF,25 showed acantholysis in the granular layer and the upper prickle cell layer,3 in the middle⁃to⁃lower epidermis.Patients with PF showed significantly higher levels of anti⁃Desmoglein 1（Dsg1）antibody compared with patients with PV（P=0.047）.However,there were no significant differences in the levels of anti⁃Dsg1 and anti⁃Dsg3 antibodies between PV patients who had acantholysis in the middle⁃to⁃upper epidermis and those in the upper basal layer.ConclusionHistopatho⁃logical examinations of PV and PF lesions show that acantholysis can occur in the middle⁃to⁃upper epidermis,as well as in the middle⁃to⁃lower epidermis,and locations of acantholysis may be associated with levels of anti⁃Dsg1 and anti⁃Dsg3 antibodies.

Pemphigus;Acantholysis;Desmoglein 1;Desmoglein 3;Antibodies;Enzyme⁃linked immunosorbent assay

杨斌，Email：yangbin101@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.09.011

2016⁃11⁃10）

（本文编辑：吴晓初）