595 nm脉冲染料激光与1 064 nm长脉宽Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣疗效对比

魏群，单云辉，刘永斌，王珍，金春琳，李铁男

（辽宁省沈阳市第七人民医院，沈阳110003）

·论著·

595 nm脉冲染料激光与1 064 nm长脉宽Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣疗效对比

魏群，单云辉，刘永斌，王珍，金春琳，李铁男

（辽宁省沈阳市第七人民医院，沈阳110003）

目的回顾性分析比较595 nm脉冲染料激光及1 064 nm长脉宽Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣的疗效及不良反应。方法应用595 nm脉冲染料激光（能量为8～15 J/cm2，脉宽为1.5～10 ms）及1 064 nm Nd-YAG激光（能量密度为120～130 J/cm2，脉宽25～45 ms）共治疗鲜红斑痣1 150例，从年龄、性别、皮损类型、不同治疗次数及不良反应等方面比较2种激光的疗效。结果595 nm激光与1 064 nm Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣有总效率分别为70.33%、76.99%，差异有统计学意义（χ2＝6.58，P＜0.05）；尤其是增厚型皮损，有效率分别为23.08%、58.47%，差异有统计学意义（χ2＝23.84，P＜0.01）；瘢痕发生率分别为0.37%、3.48%，差异有统计学意义（χ2＝14.16，P＜0.01）。结论595 nm脉冲染料激光及1 064 nm Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣均安全有效，后者疗效略高于前者，但瘢痕发生率也略高。

鲜红斑痣；595 nm脉冲染料激光；1 064 nm长脉宽Nd-YAG激光；治疗

1 资料与方法

1.1 临床资料收集1 150例有典型临床表现的鲜红斑痣患者，皮损主要分布在面部、颈部、四肢、躯干、会阴等处。男461例，女689例，男女比例为0.67∶1；年龄17 d～53岁，平均（23±14.6）岁，病程17 d～53年。年龄≤14岁643例，年龄＞14岁507例。皮损位于面部629例（54.70%）、颈部156例（13.57%）、四肢240例（20.87%），会阴部125例（10.87%）。患者均未接受过同位素、浅层X线照射、冷冻治疗或硬化剂治疗。

1.2 方法

1.2.1 仪器①美国Candela公司生产的Vbeam脉冲染料激光仪，波长595 nm，脉宽0.45～40 ms，能量密度7.5～25 J/cm2，光斑直径7 mm，频率1.5 Hz；DCD（Dynamic colling device）动态冷却：发射时间20～100 ms，间隔时间10～100 ms。②美国科医人公司生产的Lumenis One长脉宽Nd-YAG激光仪，波长1 064 nm，能量密度120～145 J/cm2，光斑直径3 mm，脉冲数1～3个。

1.2.2 分组按就诊时间随机将患者分为2组。PDL组：546例，男208例，女338例，年龄50 d～53岁，平均（23.2±14.6）岁，病程1个月～53年，平均（24.6±12.3）年；Nd－YAG组604例，男253例，女351例，年龄17 d～50岁，平均（22.1±15.4）岁，病程17 d～50年，平均（23.5±13.7）年。

1.2.3 术前准备清洁皮肤，拍照。签署治疗同意书，有毛发的部位备皮。局部用5%利多卡因软膏封包1 h，双方配戴防护眼罩，不能配合者用湿纱布盖住眼睛。

1.2.4 激光治疗A组采用595 nm脉冲染料激光，常用的能量为8～15 J/cm2，脉宽为1.5～10 ms，光斑间重叠＜10%；治疗终点为激光照射后皮损立即变为紫红色或暗褐色紫癜反应。B组采用1 064 nm长脉宽Nd-YAG激光治疗，常用能量密度为120～130 J/cm2，脉宽25～45 ms，脉冲2～3个，治疗头垂直对准治疗区域，治疗终点为激光照射瞬间皮损呈灰白色为宜。

1.2.5 术后护理治疗后冰袋冷敷30 min，以减轻各种并发症发生。若出现较小水疱一般无需处理，较大水疱或已破溃可外用复方多粘菌素B软膏或者林可霉素利多卡因凝胶。治疗后注意保持干燥，物理防晒或涂抹防晒霜，避免摩擦及搔抓。治疗间隔时间2～3个月。

1.3 疗效判断标准按Goh标准[1]进行疗效评价：痊愈为皮损消退＞90%；显效为皮损消退61%～90%；好转为皮损消退30%～60%；无效为皮损消退＜30%、无变化或加重。有效率＝（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理应用SPSS 18.0软件进行统计分析。计数资料用率表示，单向有序R×C，列联表资料的组间比较采用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 评价指标①2种治疗的总体疗效差别；②不同年龄患者2种激光的疗效差别；③不同性别2种激光的疗效差别；④不同皮损类型2种激光的疗效差别；⑤不同治疗次数2种激光的疗效差别；⑥比较2种激光不良反应差别。

2 结果

2.1 PDL组与Nd-YAG组总体疗效比较PDL组总有效率为70.33%（384/546），Nd-YAG组总有效率为76.99%（465/604），差异有统计学意义（χ2＝6.58，P＜0.05）。见表1，图1、2。

2.2 不同年龄2种激光的疗效差别①同1个龄组，2种激光疗效差别：≤14岁组，Nd-YAG激光有效率（80.40%）高于PDL激光（73.68%），差异有统计学意义（χ2＝4.05，P＜0.05）；＞14岁组，Nd-YAG激光有效率（73.60%）高于PDL激光（64.71%），差异有统计学意义（χ2＝4.59，P＜0.05）；②同一种激光，不同年龄疗效差别：PDL激光，≤14岁组有效率（73.68%）高于＞14岁组（64.71%），差异有统计学意义（χ2＝4.94，P＜0.05）；Nd-YAG激光，≤14岁组有效率（80.40%）高于＞14岁组（73.60%），差异有统计学意义（χ2＝3.94，P＜0.05），见表2。

表1 595nm染料激光（PDL）与1 064 nn Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣总体疗效比较例（%）

图1 患者25岁鼻及上唇部紫红型鲜红斑痣

图2 患者28岁，颊及下颌部紫红型鲜红斑痣

2.3 不同性别2种激光的疗效差别①同1个性别组，2种激光疗效差别：男性，Nd-YAG激光有效率（79.45%）略高于PDL激光（72.12%），差异无统计学意义（χ2＝3.38，P＞0.05）；女性，Nd-YAG激光有效率（75.21%）略高于PDL激光（69.23%），差异无统计学意义（χ2＝3.08，P＞0.05）；②同一种激光，不同性别疗效差别：PDL激光，男性有效率（72.12%）略高于女性（69.23%），差异无统计学意义（χ2＝0.51，P＞0.05）；Nd-YAG激光，男性有效率（79.45%）略高于女性（75.21%），差异无统计学意义（χ2＝1.48，P＞0.05），见表3。

2.4 不同皮损类型2种激光的疗效差别①粉红型患者2种激光治疗疗效比较，差异无统计学意义（χ2＝0.04，P＞0.05），其中PDL组有效率为88.78%（182/205），Nd-YAG组有效率为88.15%（186/211）。②紫红型患者2种激光治疗疗效比较，差异无统计学意义（χ2＝2.81，P＞0.05），其中PDL组有效率为69.96%（184/263），Nd-YAG组有效率为76.36%（210/275）。③增厚型患者2种激光治疗疗效比较，差异有统计学意义（χ2＝23.84，P＜0.01），其中PDL组有效率为23.08%（18/78），Nd-YAG组有效率为58.47%（69/118），即Nd-YAG组疗效优于PDL组，见表4。

2.5 不同治疗次数2种激光疗效差别①相同治疗次数组，2种激光疗效差别：＜3次组，Nd-YAG激光有效率（65.28%）略高于PDL激光（58.79%），差异无统计学意义（χ2＝1.77，P＞0.05）；≥3次组，Nd-YAG激光有效率（76.10%）高于PDL激光（83.51%），差异有统计学意义（χ2＝6.42，P＜0.05）。②同一种激光，不同治疗次数疗效差别：PDL激光，≥3次组有效率（76.10%）优于＜3次组有效率（58.79%），差异有统计学意义（χ2＝17.42，P＜0.01）；Nd-YAG激光，≥3次组有效率（83.51%）优于＜3次组有效率（65.28%），差异有统计学意义（χ2＝26.02，P＜0.01），见表5。

2.6 PDL组与Nd-YAG组不良反应比较2种激光治疗中，均有不同程度的红斑及水疱、色素沉着、色素减退或消失、浅表瘢痕等不良反应发生，PDL组与Nd-YAG组总体不良反应发生率分别为9.52%，13.51%，差异有统计学意义（χ2＝5.28，P＜0.05）。其中前3种不良反应发生率差异无统计学意义；浅表性瘢痕发生率差异有统计学意义（χ2＝14.16，P＜0.01），PDL组浅表瘢痕发生率为0.37%（2/546），Nd-YAG组浅表瘢痕发生率为3.48%（21/604），即Nd-YAG组更易发生浅表性瘢痕，见表6。

表2 595nm染料激光（PDL）与1 064 nm Nd-YAG激光治疗不同年龄鲜红斑痣的疗效比较例（%）

表3 595nm染料激光（PDL）与1 064 nm Nd-YAG激光治疗不同性别鲜红斑痣的疗效比较例（%）

表4 595nm染料激光（PDL）与1 064 nm Nd-YAG激光治疗不同皮损类型红斑痣的疗效比较例（%）

3 讨论

鲜红斑痣又称葡萄酒色斑（PWS）和微静脉畸形，该病常在出生时发病，一般不能自行消退。刚出生时皮损不出现或不明显，随年龄增大，病灶区血管直径、密度、深度逐渐增加，皮损逐渐扩大颜色增深，出现结节，创伤后易出血。因此，治疗越早疗效越好[2]。以往的多种治疗手段如冷冻、硬化剂、CO2激光、同位素及手术切除等，效果均不理想，且易出现色素沉着或明显瘢痕。近年来，随着激光医学的不断发展，激光器的更新和广泛使用，给微静脉畸形的治疗带来了新的前景。

595 nm脉冲染料激光就是应用选择性光热理论，具有选择性破坏真皮的畸形血管而不损伤正常组织的最佳激光波长，同时结合动态喷射冷却装置（DCD），透深度较好，有很好的血管凝固作用，同时减少不良反应的产生，被认为是治疗鲜红斑痣的金标准[3]。Woo等[4]提出了血管热损伤时间的概念，即激光能量被含氧血红蛋白吸收传递至血管壁临界区域的时间。这一时间比热弛豫时间要长得多，并成为临床上长脉宽或超长脉宽激光治疗血管性疾病的理论基础。长脉宽Nd-YAG激光波长1 064 nm，穿透深度能达5～10 mm，从而被较深靶组织中氧合血红蛋白吸收，通过“选择性光热作用”使血管内皮细胞坏死变性，能够治疗较深处病变。同时脉宽较宽，激光能量被传递至血管壁临界区域的时间相应变长，就能够治疗管径较大的病变血管。本文从年龄、性别、皮损类型、不同治疗次数及不良反应等方面比较了2种激光的疗效差异。

本研究显示，在总体疗效上，1 064 nm的Nd-YAG激光有效率略高于595 nm的脉冲染料激光，与付俊等[5]、曾丽等[6]的报道基本一致。吴迪等[7]比较了585 nm激光与Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣的疗效，笔者与其具体结果不尽相同，但结论一致。

在应用595 nm激光（PDL）和1 064 nm Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣的患者中，我们发现：①患者年龄与疗效的关系非常密切。2种激光均是年龄越小，疗效越好，与李丽等[8]及Goldman等[9]的报道一致。Chapas等[10]及Bencini等[11]均建议1岁以内就开始治疗；但无论是≤14岁组，还是＞14岁组中，Nd-YAG激光有效率均高于PDL激光，差异有统计学意义，既往报道无此方面比较。②性别对疗效均无明显影响；③疗效与皮损类型有关。笔者将鲜红斑痣按皮损颜色及厚度分为粉红型、紫红型及增厚型，一般来说，粉红型血管直径小，皮损位置浅，多为早期皮损；随着年龄增大，颜色变为紫红型；进一步发展为增厚型，可能出现结节。本研究显示，粉红型患者中，595 nm激光与Nd-YAG激光有效率差异无统计学意义；紫红型患者中，595 nm激光与Nd-YAG激光有效率差异亦无统计学意义；增厚型患者中，595 nm激光有效率明显低于Nd-YAG激光，差异有统计学意义，且增厚型有效率均较粉红型及紫红型低。分析原因，增厚型皮损病变部位的血管管径大、位置相对较深，结构复杂。深部血管密集分布且互相遮蔽，所以深部血管接受的能量相对减少，容易产生治疗抵抗[12-15]。595 nm激光波长短，能达到的位置浅，而1 064 nm Nd-YAG激光波长长，脉宽宽，能达到的深度较深，故对增厚型皮损治疗有优势。④疗效与治疗次数有关。对同一类型皮损，2种激光均是治疗次数越多，效果越好；当治疗次数＜3次时，2种激光疗效差异无统计学意义；当治疗次数≥3次时，Nd-YAG激光疗效优于595 nm激光，差异有统计学意义。⑤不良反应：本研究发现，2种激光短期可逆性并发症有红斑、水疱、色素沉着或脱失、浅表性瘢痕。并发症的原因可能与冷却不够、高能量、重叠脉冲、短脉宽、肤色黑等因素有关[16-17]。其中前3种不良反应发生率差异无统计学意义；1 064 nm Nd-YAG组浅表瘢痕发生率为3.48%，明显高于595 nm激光组（0.37%），即Nd-YAG组更易发生浅表性瘢痕。分析原因：可能因Nd-YAG激光波长长，光热作用传导损伤周围非靶组织的概率也相应增大，故有可能造成瘢痕等不良后果[18]。吴迪等[7]比较了585 nm激光与1 064 nm Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣的疗效，瘢痕发生率分别为2.3%、10.7%，高于本文的报道。Yang等[19]比较了595 nm PDL和1 064 nm Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣的疗效和不良后果，发现两者有效率相同，仅有1例Nd-YAG治疗患者遗留瘢痕，与本文的研究结果不尽相同。

表5 595nm染料激光（PDL）与1 064 nm Nd-YAG激光治疗不同次数鲜红斑痣的疗效比较例（%）

表6 595nm染料激光（PDL）与1 064 nm Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣不良反应比较例（%）

综上所述，595 nm脉冲染料激光治疗鲜红斑痣临床疗效略低于1 064 nm长脉宽Nd-YAG激光，但其治疗安全，产生瘢痕等不良反应少，是目前治疗鲜红斑痣的较好选择。1 064 nm长脉宽Nd-YAG激光治疗鲜红斑痣疗效高，尤其在增厚型鲜红斑痣的治疗中更有优势，但可能发生浅表瘢痕等不良反应。笔者在临床上，经常依据鲜红斑痣颜色及皮损类型联合应用上述2种激光，治疗难治型鲜红斑痣及其他的皮肤血管病变，以提高治疗效果，减少不良反应的发生，Borges等[20]曾联合有类似报道。对于难治性微静脉畸形也可以考虑选择联合光动力及外科手术等方法联合治疗。治疗时既要有普遍性的治疗，也要有个性化的治疗。

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Clinical Efficacy of Flashlamp-pumped Pulsed Dye Laser(595 nm)and Long-pulse 1 064 nm Nd-YAG Laser in the Treatment of Port-wine Stains

Wei Qun,Shan Yunhui,Liu Yongbin,Wang Zhen,Jin Chunlin,Li Tienan
The Seventh People's Hospital in Shenyang Province,Shenyang 110003,China

ObjectiveIn order to evaluate the efficacy and safety of 595 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser and longpulse 1 064 nm Nd-YAG laser in treating patients with port-wine stains(PWS).MethodsA retrospective review was performed in 1 150 patients with PWS who had been treated with 595 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser（energy density：8～15 J/cm2；pulse width：10 ms）and long-pulse 1 064 nm Nd-YAG laser（energy density：120～130 J/cm2；pulse width：25～45 ms）.The effects of two kinds of lasers were compared in terms of age,gender,skin types,different treatment times and adverse reactions.ResultsIn the treatment of PWS with 595 nm laser and Nd-YAG laser,the total efficiency were 70.33%and 76.99%,the difference was statistically significant（χ2＝6.58，P＜0.05）.In thickening lesions,the efficiency were 23.08%and 58.47%,the difference was statistically significant（χ2＝23.84，P＜0.01）;the scar formation rates were 0.37%and 3.48%,the difference was statistically significant（χ2＝14.16，P＜0.01）.ConclusionThe 595 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser and long-pulse 1 064 nm Nd-YAG laser are safe and effective for the treatment of PWS.The curative effect of the latter is slightly higher than that of the former,but the incidence of scar is also slightly higher.

Port-wine stains;595 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser;Long-pulse 1 064 nm Nd-YAG laser;Treatment

R758.5+1

A

1672－0709（2017）04-0289－05

鲜红斑痣为先天性的毛细血管及后微静脉扩张畸形，暴露部位多见，给患者的心理、工作及婚恋等方面带来巨大压力及影响。虽治疗方法较多，但疗效差，不良反应多。我院2011年9月—2015年4月，采用595 nm脉冲染料激光（PDL）及1 064 nm长脉宽Nd-YAG激光（Nd－YAG）治疗1150例鲜红斑痣患者，取得满意疗效，现将疗效及不良反应对比总结如下。

王珍，E-mail：drwz1991@163.com

2017－02－08）