面临两难困境 医生如何抉择

记者/李阳和

面临两难困境 医生如何抉择

记者/李阳和

在9月7日-9日召开的中国医学人文大会上，由中国医师协会人文医学专业委员会副主任委员袁钟教授、北京协和医学院人文学院张新庆教授等负责举办的“医学新青年”分论坛成为会议的一大亮点。协和医生抛出的案例，现场出演的情景剧，以及现实的热点事件，引发了与会专家、学者激烈的观点交锋。围绕特殊情境下“要不要检查” “要不要抢救” “要不要手术”等临床抉择难题，临床医生、人文学者、法学专家及患者代表，从临床医学、伦理学、法学等多方面进行了深入讨论和热烈交流。

一个案例引发的讨论医生的专业判断与患者需求发生冲突时怎么办

一位女患者走进诊室，对大夫说：“我腰疼有两个星期了，担心是椎间盘突出，听朋友说应该做个CT。”大夫在问诊和查体后，认为她的腰疼（没有腿麻、疼的情况）可能就是肌肉韧带劳损所致，告诉她：“你的情况没必要做CT，况且CT本身有放射损伤，能不做就不做的好。”然而，患者并不听大夫的，还是坚持要做CT。

按理，医生可凭借专业知识、技能拒绝患者的不合理检查要求，但协和医学院人文学院张新庆教授于2017年8月开展的“全国医务人员从业状况”调查结果显示，情况并非如此。调查问卷中，有一道问题是：当患者坚持要做在医生看来没有必要的核磁共振时，医生会不会为患者开出检查单？74.9%的医生选择了“会。但我会告诉他，自己并不愿意这样做”；只有不足两成（16.4%）的人表示“不会”。

北京人民广播电台金话筒主持人苏京平结合自己的治病经历发表了看法。他对于医生要听任患者或者家属的行为表示不解，“患者要想有好的治疗效果和好的生活质量，就得遵医嘱、信医生。医患之间的信任非常重要，它是医患共同往前走的前提”。

然而，并不是所有患者都像苏京平那样想。如果遇到“不听话”的患者，医生如何应对才恰当？北京协和医院基本外科主任医师李秉璐教授认为很难给出确切的回答，关键是看医生自己的资历和患者的情况。“我刚毕业当住院医生的时候，出门诊面对这样的病人，可能会按照他的需求来给他开这个检查，因为我怕漏诊，担心自己给他的体格检查不一定很彻底。按照我现在的年资，到底给他开还是不开？我会因人而异。有的患者来看病之前可能先‘百度’了，也可能听到别人说因为做了CT检查发现了肿瘤或者其他很严重的毛病，所以，他们想做个CT检查预防一下。这个时候，我们要先做充分的沟通，告诉他这个检查对身体有伤害，在此前提下，我有可能会给他们开CT检查单。有的时候，病人其实需要治疗的是心病，你按他的意思开了检查单，他做完没事就踏实了。对于大多数的病人，如果他们情绪很正常，没有过多不好的想法，我会给他讲明白病情，告诉他什么时候去做这样的检查。”

作者单位/健康报社

对于类似的问题，美国医生给出的回答截然不同：2007年一项针对3 000名临床医生所做的调查显示，超过6成的医生选择的是“不会”给患者开具这样的检查单。也就是说，美国绝大多数的医生是坚持专业的合理性的决定。北京和睦家医院的全科医师Andrew Perrett认为，当患者对医生的诊疗意见不接受时，医生首先要判断这个患者有没有特殊性，然后再进行细致的沟通，争取患者的配合。

一场情景剧引发的思考知情同意是否比抢救生命更重要

本来准备顺产的孕妇肖梦璎突然出现并发症，需紧急抢救，梁护士长急着找到患者的丈夫李楠：“您爱人生命岌岌可危……现在需要您签字，对她进行剖宫产急救手术！”

李楠难以置信，一个劲地说自己媳妇刚才还好好的，并念叨着，“我家里三代单传，这回二胎又‘超’了个姑娘，我媳妇又快40了！不顺产，我怕她再生就生不了了……”

张大夫从产房出来催促他尽快签知情同意书，“现在的问题，不是能不能再生的问题，而是你爱人和她肚子里的宝宝能不能平安的问题！你懂吗？”

在听了大夫的病情介绍，以及护士长的劝说后，犹豫不决的李楠准备签字，可孕妇在产房嚷着“我要自己生！我要自己生！”

我的书娟姨妈远远看见了她的背影。还是很好的一个背影，没给糟蹋得不成形状。书娟姨妈从外围的人群撕出一条缝来到她的身后，被上万人的汗气蒸得湿淋淋的。姨妈伸出手，拍了拍南京三十年代最著名的流水肩。转过来的脸却不是我姨妈记忆里的。这是一张似是而非的脸；我姨妈后来猜想，那天生丽质的脸蛋儿也许是被毁了容又让手艺差劲的整容医生修复过的。

情况已非常危急，患者家属签了字，然而孕妇因担心“剖了，就不能再生了”，仍死命坚持要顺产……张大夫戴上口罩，毅然决然地说道：“管不了那么多了，强制手术！所有责任我来负！”

最终，经过大夫的全力救治，孕妇脱离生命危险，而胎儿因为耽误了最佳救治时间没能活过来……

这幕在论坛现场上演的情景剧，反映的是在紧急情况下医生如何抉择的问题。“这个戏并没有演完，手术后，家属在床头悲痛不已，后面还会有什么，剧情没有交待。如果患者一口咬定是医生把孩子杀死了，去告医生，那这个医生的职业生涯很可能就此终结了。”北京协和医院妇产科主任医师谭先杰教授坦陈自己的担心，“我个人更带有侥幸心理，就是如果我碰到这样的事情，我希望遇到的患者及其家属是通情达理的，我相信99%以上的患者是这样的。也就是说，我们医生做到了我们该做的一切，但结果并不如人所愿，这个时候，患者会谅解我们”。

是遵从患者本人的意愿放弃手术，还是依据医学的专业判断立即手术？北京大学医学部刘奇教授认为这是一个伦理难题，“从伦理学的角度而言，一方面医者要抢救患者生命，维护患者生命安全，另一方面又不能违背了患者的自主决定权。但是，当生命权和自主权发生冲突时，生命权显然更应该优先考虑”。

在产科，还可能遇到的一种情形是，患者家属不愿意在手术知情同意书上签字。针对这种情况，张新庆教授在2008年、2013年、2017年连续做了3次全国医护人员状况调查，问了同一个问题：假定一名危重病人急需手术抢救，病人家属充分知情但仍然拒绝签字，此时作为主治医生应该怎么办？有四种选项：第一，立即做手术。第二，放弃手术，采取保守治疗。第三，做好准备，等待上级指示。第四，其他。调查结果显示：5.0%的被调查对象认为应“立即做手术”，80%的人选择了“做好术前准备，等待指示”。

让张新庆教授感到惊讶的是，从2008年第一次做调查，到今年8月进行第三次调查，过去了近10年，但医务人员的选择几乎没什么变化。这个现象引起他的思考，也引发了与会者的热烈讨论。

在刘奇教授看来，大多数医生选择“做好准备，等待上级指示”，这是正常的，也是可以理解的。“在紧急情况下，患者发病原因不清楚，个体差异很大，病情轻重也不一样，且医学是有局限性、不确定性的，这些都使得医生在面对手术的时候，不得不考虑个人所要承担的风险。”为此，刘奇教授给出的建议是，“面对这种情况，国内外通用的方法就是风险共担，即让患者和医生共同承担手术的风险。这就需要建立一种保护医生、规避医疗手术风险的机制，如建立应急专家会诊制度，以医学共同体的方式做出相对正确的判断，避免个人判断错误。第二，建立医疗保险基金，分担医生个人风险。第三，加强科普宣传，打消患者家属术前签字的疑虑。”

一则新闻事件激起的热议

当救治有风险，如何以法律的手段保护医生与情景剧“画风”不同的是，在最近引起社会空前关注的陕西榆林孕妇跳楼事件中，是孕妇自己强烈要求改顺产为剖宫产，但她的愿望没能实现，最终悲剧发生。

有参会代表提出，榆林孕妇跳楼事件中，据现已披露出来的信息，孕妇马某签了授权委托书，被授权的丈夫是按顺产签署的知情同意，她本人后来极力要求剖宫产。此时，医生是否应该遵从产妇剖宫产的意愿？

北京协和医学院人文学院睢素利教授回应说，患者即便已经签了授权委托书，并不意味着她把权利委托之后自己就没有自主权了。所以，医生遵从患者本人的意愿是没有问题的。从法律程序上来讲，让患者在委托授权书上签一句话“撤回授权”，就什么事情都没有了。即便没有撤回，患者自己在清醒的时候做出的决定也是完全有效的。

然而，一些参会的医生仍有疑虑：如果患者和家属意见不统一，在这种情况下，医生选择了做手术，没有事当然皆大欢喜，但万一患者死在了手术台上，很可能就是一场医疗纠纷。“这个时候，对于医生而言，道德和法律哪个重要？”

对此，南京医科大学医政与人文社会科学学院党委书记王锦帆教授指出，“医院是救死扶伤的地方，医生有这个能力去救人，但你不去抢救，你的伦理、法律底线就没了。当然，医生去抢救了，仍然没能挽回患者生命，医生是否要担责？现在，有了‘尚方宝剑’——《侵权责任法》第56条明确规定：因抢救生命垂危患者的紧急情况，不能取得患者或近亲属意见的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。即使患者家属拒绝签字也没关系，但医生要注意把整个沟通和手术的过程全部录下来，包括和家属谈话的时候也要注意保留证据，以便得到法律上的支持和保护。”

情景剧表演

北京协和医学院人文学院的张迪老师从患者自主性的问题表达了自己的观点：“如果患者有自主性，毫无疑问，按照《侵权责任法》第55条和56条的规定，应该尊重患者的自主性。那在什么情况下才能争得患者家属的同意呢？只有在患者缺乏自主性的时候，比如他是孩子，或者是精神病患者，或者病情严重到已经没法做自主判断了。”张迪进一步指出，“当然这个自主性不是说患者想做什么就做什么。医生在尊重患者自主性的同时，还应当考虑医学指征，尊重医学的专业判断。”

北京协和医院消化内科的吴东医生表示，医生通常会认定患者的最佳利益是让他活着，但是有的患者出于宗教信仰或其他家庭因素的考虑，并不认同医生抢救的决定。这个时候，医生在进行医疗决策时，法律途径一定要尽早介入，最好是请律师提前过来，以免出了事后陷入被动。

关于医生“救还是不救”的道德困境，中国医科大学出版社原社长、中国医师协会人文医学专业委员会副主任委员袁钟教授更多的是从医患信任和医生职业特点分享了他的思考。联系到社会上热议的“老人倒地，救不救”的问题，袁钟教授认为，多数人表示不敢救，因为我们的社会缺乏信任。同样，在最应该讲信任的医疗行业，我们的医生面对需要抢救的患者时，也会纠结于“要不要救”，这背后的原因，有医患信任的缺失，也与医生的职业追求有关。

“尽管我们面对的是同一个法律，但不同的人在面对紧急情况做出的选择并不一样。有些医生的信任资本是不够的，在和患者打交道时，双方都是高度警惕的。但是，从医疗行业的特点来讲，医生是高贵的职业，我们的医生需要恢复我们的荣誉感、使命感。无论怎么样，不要忘了初心，不要忘了我们为什么要当医生。当然，我们的社会和法律也应保护医生的善良，对他们的工作给予支持、理解和包容。我去过很多的医院，遇到这种情况一定是迅速抢救，但要注意保护好医生，通常是找律师来，让法律的支持跟上来。”袁钟教授说。

（摘自《健康报》2017年9月15日）