长期BiPAP治疗对重叠综合征患者血液流变学的影响

张丽娟　　陆华东　　周凌燕　　崔恩海　　王斌

[摘要] 目的 探讨长期BiPAP（双水平气道正压通气）治疗对慢性阻塞性肺病（COPD）和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）重叠综合征患者（OS）血液流变学的影响。 方法 对2010年9月～2016年9月我院收治的重叠综合征患者中出院后坚持家庭BiPAP治疗的64例患者进行跟踪随访，比较治疗前、治疗1个月后和治疗6个月后的血液流变学变化情况。 结果 治疗1个月后，患者血液流变学指标（血液黏度、红细胞计数、血浆黏度、红细胞聚集指数和变形指数）较治疗前部分改善。治疗6个月后，重叠综合征患者血液流变学指标（血液黏度、红细胞计数、血浆黏度、红细胞聚集指数和变形指数）较治疗1个月后明显改善，差异具有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。 结论 长期BiPAP治疗可改善重叠综合征患者氧合，降低血液黏滞度，有利于延缓肺动脉高压的形成，改善预后。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；重叠综合征；双水平正压通气；血液流变学

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）27-0008-04

Effect of long-term BiPAP on hemorheology in patients with overlapping syndrome

ZHANG Lijuan LU Huadong ZHOU Lingyan CUI Enhai WANG Bin

Department of Respiratory Medicine， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of long-term BiPAP （bi-level positive airway pressure） on hemorheology in patients with overlapping syndrome （OS） of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）. Methods A total of 64 patients who insisted on home BiPAP treatment after discharge among those with overlapping syndrome （OS） in our hospital from September 2010 to September 2016 were enrolled in this study. The changes of hemorheology were compared before treatment， after 1 month and 6 months of treatment. Results After 1 month of treatment， the hemorheology indexes（blood viscosity， erythrocyte count， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index， and deformation index） were improved partially than those before treatment. After 6 months of treatment， the hemorheology indexes（blood viscosity， red blood cell count， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index and deformation index） of patients with overlapping syndrome were significantly improved than those ofter 1 month of treatment， and the difference was statistically significant（P<0.01 or P<0.05）. Conclusion Long-term BiPAP therapy can improve the oxygenation of patients with overlapping syndrome， which reduces blood viscosity and helps to delay the formation of pulmonary hypertension and improves the prognosis.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome； Overlap syndrome； Bi-level positive pressure ventilation； Hemorheology

慢性阻塞性肺病（COPD）與阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是呼吸系统两个常见疾病，同时患有这两种疾病被称为重叠综合征（overlap syndrome，OS）[1]。一些流行病学研究报道认为它们并存的几率较高，约10%～15%[2-6]。慢阻肺和OSAHS 患者均可有睡眠期低氧，其低氧程度在OS患者较单纯的慢阻肺或OSAHS患者更明显。这种低氧尤其是间歇性低氧是产生氧化应激的重要原因，可导致机体出现低氧血症、高碳酸血症及肺源性心脏病。重叠综合征的治疗主要为BiPAP（双水平气道正压）通气[7]。血液流变学是一门研究血液及其组分流动和变形规律的一门学科，其中全血黏度值是反映血液流变学基本特性的参数，也是反映血液黏滞程度的一项重要指标，已成为心脑血管疾病的重要检测手段和中老年健康体检的重要指标。血液流变学异常，血液黏度增高，可导致机体缺血、缺氧和代谢障碍，是导致重要脏器灌注不足和发生栓塞事件的重要原因。我院采用BiPAP呼吸机对重叠综合征患者进行治疗，比较治疗前以及治疗1个月和6个月后的血液流变学指标变化，取得了满意的效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2010年9月～2016年9月我院收治的64例重叠综合征患者，其中男49例，女15例，年龄32～65岁，平均体重指数（29.12±3.91）kg/m2。所有病例均符合COPD诊断标准并经多导睡眠图检查（PSG监测）确诊为中、重度OSAHS。治疗上除常规的抗感染、止咳、平喘等治疗外，予BiPAP（双水平气道正压）治疗。出院后坚持长期家庭BiPAP治疗。

入选标准：符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》[8]和2011版《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气诊治指南》[9]的诊断标准；2周以内未使用过抗凝血、抗血小板和抗纤溶药物；肝肾功能正常者；签署知情同意书。

排除标准：伴有严重的心脑血管疾病、肝脏、肾脏疾病、血液疾病、内分泌疾病、神经精神疾病、肿瘤、免疫性疾病者；合并休克、消化道出血、播散性血管内凝血并发症者；不符合纳入标准；不能耐受BiPAP治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.2 实验方法

除常规抗感染、抗炎、平喘等治疗外，所有病例采用BiPAP治疗（美国伟康公司 BiPAP synchrony S/T呼吸机），通过合适口鼻面罩给予S/T模式辅助型呼吸治疗，呼吸频率14～20次/min，吸气时间0.9～1.2 s，呼吸比为1∶2.0～2.5，根据患者治疗的疗效以及耐受情况，吸气压逐渐从7 cmH2O加至24 cmH2O，治疗时间：平均每天夜间治疗>7 h。

1.3 观察指标

所有病例均于BiPAP治疗前（当日）、治疗后1个月和6个月抽取空腹静脉血行血液流变学检测。指标包括全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、全血还原黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数、红细胞变形指数及红细胞电泳时间等；采用重庆生产的维多（Veiduo）FASCO-3010A型全自动血流变快测仪进行检测。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗1个月后与治疗前血液流变学指标比较

治疗1个月后全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、全血还原黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数、红细胞变形指数及红细胞计数与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；全血中切黏度、血沉及血沉方程K值、红细胞电泳时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 治疗6个月后与治疗1个月后血液流变学指標比较

治疗6个月后全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、全血还原黏度、血沉、红细胞压积、红细胞聚集指数、红细胞变形指数及红细胞计数与治疗1个月后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；血沉方程K值、红细胞电泳时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

我国是COPD高发的国家，COPD一直是呼吸科最为关注的疾病之一，而近年来，随着人们生活水平的提高，对睡眠质量的要求越来越高，因而越来越多的OSAHS患者被发现和重视，而COPD和OSAHS作为临床常见病和多发病，两者均以缺氧为主要的病理生理基础，两者均是肺动脉高压、肺源性心脏病、心力衰竭、呼吸衰竭及脑卒中等心脑血管疾病的高危因素，二者合并存在称为重叠综合征（OS）。由于OS患者睡眠质量差，呼吸障碍明显，低氧血症尤其明显，较单纯COPD或OSAHS危害更大[10，11]，它可能是心脑血管的独立诱发因素[12，13]，长期低氧对增加其发病率和死亡率有严重影响[14]。此外，OS患者由于长期持续性缺氧，内皮细胞损伤，刺激肾小球球旁细胞产生红细胞刺激因子，后者刺激骨髓使红细胞增多[15]，导致继发性红细胞增多症，造成血液中有形成分增多，血液黏度增高，从而引起血液高黏、高聚、高凝状态，血液阻力随之增高，加重肺动脉高压[16]。

对于OS患者的治疗，目前临床上除了COPD和OSAHS的常规抗感染、抗炎、平喘等治疗外，主要是针对低氧血症的处理。由于OS患者存在气道阻塞，采用单纯氧疗的方法难以有效改善患者的缺氧情况，甚至加重CO2的潴留，出现肺性脑病，甚至昏迷，不利于患者预后。因此，OS的治疗应考虑在治疗COPD的基础上（即氧疗上）使用无创通气治疗[17]。

目前，持续正压通气（CPAP）及BiPAP是无创通气治疗OSAHS及重叠综合征的主要方法。BiPAP能同时设定吸气相压力与呼气相压力，两者能快速转换并接近生理呼吸，与CPAP相比，有更好的依从性[18]。BiPAP治疗不仅能消除患者睡眠呼吸紊乱，还能改善低氧血症，排出CO2[19]，降低患者呼吸肌负荷，从而同时解决OS患者缺氧与CO2潴留的状况[20]。同时也能改善OS患者的心、肺及内皮细胞功能，对预防心脏疾病的进展有一定的作用[21]。对于伴有明显 CO2潴留的重叠综合征患者，在常规治疗方法基础上，联合BiPAP可作为一线治疗方法。

血液流变学是反映血液黏滞度的一个重要指标。血液流变学异常是导致重要脏器血流灌注不足及发生血栓栓塞性疾病的重要原因之一。全血黏度增高是独立于高血压及其他危险因素影响心血管、动脉粥样硬化的危险因素。血液黏度持续增高，可损伤血管内皮细胞及其功能，导致血栓形成，加重肺动脉高压及发生心脑血管意外事件的发生。

本研究通过观察BiPAP治疗前后OS患者血液流变学各项指标的变化，结果显示OS患者治疗后全血黏度（低切、中切、高切）、血浆黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数和变形指数均明显降低，且随着治疗时间的延长，各项指标变化更明显，治疗效果更显著。这说明BiPAP治疗可明显促使OS患者血黏度降低，这可能与缺氧改善后血管内皮细胞功能恢复以及促红细胞生成素水平降低而使红细胞生成减少有关。。endprint

由此可見，长期家庭BiPAP治疗可改善患者低氧血症，降低血液黏滞度，有利于延缓肺动脉高压的形成，减少心脑血管事件的发生，改善预后，减少OS患者急性发作次数，从而提高生存时间及提高生活质量。由于BiPAP无创通气痛苦性小，绝大多数患者能配合良好，增加了治疗依从性，易于接受长期的家庭治疗。应作为配合OS患者常规治疗基础上的重要治疗方法。当然本研究尚有不足之处，样本量不够大，随访时间不够长，应该进一步扩大样本量及进行进一步的深入随访研究以获得更确切的结果。

[参考文献]

[1] Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease[J]. Clin Chest Med，1985，6：651-661.

[2] Sanders MH，Newman AB，Haggerty CL，et al. Sleep Heart Health Study. Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease[J]. Am J Respir Crit Care Med，2003，167：7-14.

[3] Chaouat A，Weitzenblum E，Krieger J，et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med，1995，151：82-86.

[4] Bednarek M，Plywaczewski R，Jonczak L，et al. There is no relationship between chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea syndrome：A population study[J]. Respiration，2005，72：142-149.

[5] Fleetham JA. Is chronic obstructive pulmonary disease related to sleep apnea-hypopnea syndrome？[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，167：3-4.

[6] McNicholas WT. Chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea：Overlaps in pathophysiology，systemic inflammation，and cardiovascular disease[J]. Am J Respir Crit Care Med，2009，180：692-700.

[7] Resta O，Foschino MP.Ltypercapnia in obstructive sleep apnea sydrome[J]. Neth J Med，2000，56：215-273.

[8] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[9] 中华医学会呼吸学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（1）：9-12.

[10] Marin JM，Soriano JB，Carrizo SJ，et al. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea：The overlap syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med，2010，182：325-331.

[11] Machado MC，Vollmer WM，Togeiro SM，et al. CPAP and survival in moderate-to-severe obstructive sleep apnoea syndrome and hypoxaemic COPD[J]. Eur Respir J，2010， 35：132-137.

[12] Bhatt SP，Dransfield MT. Chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease[J]. Transl Res，2013， 162（4）：237-251.

[13] Shiinak，Tomiyama H，Takata Y，et al. Overlap syndrome：additive effects of COPD on the cardiovascular damages in patients with OSA[J]. Respir Med，2012，106（9）：1335-1341.

[14] Soler X，Gaio E，Powell FL，et al. High Prevalence of Obstructive Sleep Apnea in Patients with Moderate to Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Original Research， 2015，12（8）：1219-1225.endprint

[15] 高芹梅. BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺病并发II型呼吸衰竭的疗效观察[J]. 中外健康文摘：医药月刊，2008， 5（4）：207-208.

[16] 叶任高. 内科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2004：87，91.

[17] Lacedonia D，Carpagnano GE，Aliani M，et al. Daytime PaO2 in OSAS，COPD and the combination of the two（overlap syndrome）[J].Respir Med，2013，107（2）：310-316.

[18] Atwood CW Jr. Progress toward a clearer understanding of the role of bilevel positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea[J]. J Clin Sleep Med，2013，9（4）：337-338.

[19] 黃勉. BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察[J].临床和实验医学杂志，2013，12（21）：1748-1750.

[20] Wang Y，Su M，Zhang X. Effects of continuous positive airway pressure treatment of inflammatory factors in patients with overlap syndrome[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2014，94（6）：416- 419.

[21] Zhang XW，Cai W，Jin F，et al. Effect of Bi-level positive airway pressure ventilator on the heart function and vascular endothelial function of patients with the overlap syndrome[J]. Zhonghua Jie He Hu Xi Za Zhi，2011，34（1）：17-20.

（收稿日期：2017-07-25）endprint