麻醉意识深度指数在老年男性前列腺电切手术中的临床应用

谢 颖， 袁卫国， 李林佶， 冯 麟， 李顺洪南充市中心医院 麻醉科 (南充637000)

·论著·

麻醉意识深度指数在老年男性前列腺电切手术中的临床应用

谢 颖， 袁卫国， 李林佶， 冯 麟， 李顺洪
南充市中心医院 麻醉科 (南充637000)

目的探讨麻醉意识深度指数(cerebral state index,CSI)变化在老年男性前列腺电切手术中监测麻醉深度的应用价值。方法选取2016年1月至2017年3月在四川省南充市中心医院全麻下行前列腺电切手术老年患者120例，年龄65～85岁，美国麻醉医师协会分级标准(American society of anesthesiologists， ASA)Ⅰ～Ⅲ级。静脉诱导，插入SLIPATM喉罩，术中予以间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)，吸入七氟醚，间断推注顺阿曲库铵维持肌松，靶控输注(target controlled infusion ，TCI)模式静脉泵注瑞芬太尼。采用随机数字表法，分为CSI组和对照组，每组各60例。记录患者年龄、体质量、文化水平、ASA分级、手术时间、顺阿曲库铵和瑞芬太尼用量，以及麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、插入喉罩后即刻(T2)和苏醒时(T3)的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和CSI 值。记录麻醉苏醒时间(停用七氟烷至能听从指令睁眼时)和拔除喉罩时间(停用七氟烷至拔除喉罩时)。应用简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)分别于麻醉前和拔除喉罩后1、 6、 24、 48 h评价患者认知功能。结果在麻醉维持期,CSI组患者血流动力学更平稳，差异有统计学意义(P<0.05)；CSI组与对照组比较，在睁眼时间和拔除喉罩时间上均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；MMSE评分与对照组比较，CSI组在麻醉前及拔除喉罩后48 h评分，差异无统计学意义(P>0.05)，而在拔除喉罩后1、6、24 h评分均明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在老年男性前列腺电切手术中，通过CSI为麻醉深度监测提供量化指标,能较为满意地维持患者血流动力学平稳, 降低老年患者术后出现认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的概率,增加老年患者麻醉的安全性。

老年患者；前列腺电切；麻醉意识深度指数；麻醉深度

我国目前已经进入老龄社会，随着老龄人口增加，老年人各种手术比例越来越高。术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)为老年患者全麻后经常出现的一种中枢神经系统并发症[1]。有研究[2]认为，老年患者心血管系统生理功能的改变和中枢神经系统受体数目的降低, 使其对麻醉药的敏感性增强，药物代谢降低，这与该并发症关系密切。常规的麻醉深度监测，需由麻醉医师根据患者临床体征做出判断，准确度较差，不利于减少麻醉并发症的发生。麻醉状态下，意识水平的监测与术中知晓研究是近年来麻醉领域的研究热点，各种麻醉深度的监测手段迅速发展。随着目前脑电监测技术迅猛发展， 实现了精确化麻醉[3]。在患者全麻期间，通过监测麻醉深度可预防知晓、苏醒延迟，甚至神经功能损害的发生，有利于改善转归。麻醉意识深度指数(cerebral state index,CSI)能迅速反映大脑皮层功能状态及麻醉药效应，是反应大脑意识的一种比较新的麻醉深度监测指标。本研究通过在65岁及以上老年男性患者前列腺电切手术的术中监测CSI，探讨CSI在老年患者全麻监测中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选择2016年1月至2017年3月在四川省南充市中心医院择期全麻下行前列腺电切手术的老年患者120 例，年龄 65～85(75.5±7.2)岁，体质量(61.8 ± 10.2) kg ， 美国麻醉医师协会分级标准(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅲ级。 所有患者均为初中以上文化程度，术前均排除神经系统疾病及服用精神类药物等可使患者认知功能下降的因素，无肝及肾功能损害，无严重听力及视力障碍，术前均不用镇静药物。

1.2方法

1.2.1 分组 采用随机数字表法，将患者分为CSI组 (n=60，由麻醉医生根据CSI数据判断患者麻醉深度并调整用药 )和对照组(n=60，由麻醉医生根据临床经验判断患者麻醉深度并调整用药)。

1.2.2 监测指标 采用迈瑞监护仪监测心率(heart rate,HR)、心电图(electrocardiogram, ECG)、无创血压(non-invasive blood pressure ,NIBP)、呼末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide , ETCO2)、血氧饱和度(surplus pulse O2,SpO2)及呼末七氟醚浓度(end-tidal sevoflurane, ETSEV)。成都迈高医疗器械有限公司MG8002麻醉深度监测仪监测CSI值。按标准粘贴好电极片： CSI黑色电极贴于同侧乳突位置，绿色电极贴于右侧额头，白色电极贴于额头中间。

1.2.3 麻醉方法 咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，2 min后,插入SLIPATM喉罩。术中设置间歇正压通气(intermittment positive pressure ventilation,IPPV)，通气频率10～12次/min，潮气量6～8 mL/kg，维持ETCO2为30～40 mmHg。术中以1%～3%七氟醚吸入， 靶控输注(target controlled infusion,TCI)模式静脉泵注瑞芬太尼，维持其血药浓度4～6 ng/mL，间断追加顺阿曲库铵维持肌松。术中对照组根据麻醉医师临床经验，采用基本生命体征参数作为判断麻醉深度的指标。术中,平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)高于入室时20%，增加七氟烷吸入浓度，低于基础值20%，减少七氟烷吸入浓度，以确保HR、MAP波动在基础值的20%以内。CSI组则通过调整七氟烷吸入浓度以确保CSI在40～60范围内。若术中MAP高于入室时20%，给予尼卡地平降低血压，或HR>90 次/min时，给予艾司洛尔控制HR；若CSI在40～60范围内，血压低于基础值20%，则静脉推注去氧肾上腺素，或HR<50 次/min时，予以静脉推注阿托品维持。手术结束前15 min,停用七氟烷，手术结束前5 min 停瑞芬太尼，并给予舒芬太尼10 μg。患者清醒后拔除喉罩，清醒标准：自主睁眼、指令性肢体活动、肌力恢复好、不耐受喉罩刺激、自主呼吸恢复，且有以下之一：潮气量达到400 mL以上，呼吸16～25 次/min，SpO295%以上。

1.2.4 观察指标 记录患者的年龄、体质量、文化水平、ASA分级、手术时间、顺阿曲库铵和瑞芬太尼用量及麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、插入喉罩后即刻(T2)和苏醒时(T3)的HR、MAP、CSI 值。记录麻醉苏醒时间(停用七氟烷至能听从指令睁眼时)和拔除喉罩时间(停用七氟烷至拔除喉罩时)。分别于麻醉前和拔除喉罩后1、6、24、48 h应用简易精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)来评价患者认知功能。

1.3统计学方法

2 结果

2.1两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、 体质量和手术时间比较，差异无统计学意义 (P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者不同时间点HR、MAP、CSI数值比较

与T0比较，两组患者在T1、 T2、 T3时间点的 MAP、HR及CSI值差异有统计学意义(P<0.05)。T0与T1时间点，两组患者MAP、HR及CSI值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T2、 T3时间点，两组患者CSI比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者MAP和HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者不同时间点HR、 MAP、CSI数值比较

注：与T0比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3两组患者睁眼时间和拔除喉罩时间比较

与对照组比较，CSI组患者在睁眼时间和拔除喉罩时间上均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)(表3和图1)。

表3 两组患者睁眼、拔除喉罩时间比较

2.4两组患者MMSE评分比较

与对照组比较，CSI组在麻醉前及拔除喉罩后48 h，MMSE评分差异无统计学意义(P>0. 05)；在拔除喉罩后1、6、24 h时，CSI组MMSE评分均明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

图1 两组患者睁眼、拔除喉罩时间比较

表4 两组患者MMSE评分比较

3 讨论

在临床工作中，麻醉医师更多的是凭“经验麻醉”，根据术中血压高低、HR快慢来判断麻醉深度，作为调整麻醉用药的依据，容易造成患者麻醉过浅或过深，应激过度或不够，出现血流动力学不稳、 术中知晓和苏醒延迟等现象。因此，虽然现代麻醉技术和药物的应用已明显增加了麻醉安全性，但术中知晓仍时有发生[4]。 而老年患者由于心血管系统生理功能改变以及中枢神经系统受体数量的下降，对麻醉药物代谢降低、敏感性增高，更易发生麻醉药物过量，出现苏醒延迟和术后POCD，术后谵妄发生率也比非老年患者要高[5]。因此，给予老年患者一个“合适的麻醉深度”具有更加重要的意义，恰当而准确的麻醉深度监测方法就显示出其重要的应用价值。

近些年来，数量化的脑电监测技术已成功应用于麻醉深度监测，指导术中麻醉药物使用，减少麻醉药物用量，避免引起过度呼吸、循环抑制。CSI 作为一种新的麻醉深度/镇静程度监测指数,采用脑电信号的子参数，作为一种适应神经模糊推论系统的输入,可以快速反映大脑皮层功能状态及麻醉药效应，是评估意识状态最敏感、最准确的指标之一。CSI 的标度范围为 0～100, 数值越小, 表明镇静深度越高；数值越大, 显示镇静深度越低。临床上，麻醉医生根据CSI值的变化来调节麻醉药物的静脉输入速度或吸入浓度,降低麻醉药物的用量[6]，避免非必需的麻醉过深 ,缩短患者苏醒时间[6-7],还能有效防止术中知晓 ,对降低老年患者的麻醉风险，保证围术期安全具有极其重要的临床应用价值[8-9]。

本研究通过插入SLIPATM喉罩控制气道，持续泵注瑞芬太尼，给予充分镇痛，最大限度消除患者疼痛刺激对CSI 的影响，同时，避免浅麻醉时对患者造成的不良反应。在监测CSI的反馈调控下,CSI组患者血流动力学变化明显比对照组稳定,反映麻醉深度是平稳的，以CSI作为麻醉深度的监测指标是合适的。CSI组患者清醒时间明显缩短,表明将CSI作为麻醉深度监测的量化指标,可以达到减少麻醉药物用量,避免盲目加深麻醉带来的不良反应,加快老年患者麻醉恢复的目的。本研究结果表明, 将CSI作为麻醉深度监测的量化指标,对静脉复合麻醉下老年患者的前列腺电切手术,可以比较满意地在手术过程中维持血流动力学稳定,减少麻醉药物用量, 降低术后出现POCD概率,加快患者麻醉恢复速度,增加老年患者麻醉安全性。

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ClinicalApplicationofCSItoMonitortheDepthofAnesthesiainTransurethralProstatectomyofElderlyPatients

XieYing,YuanWeiguo,LiLinjie,FengLin,LIShunhong.
NanchongCentralHospital,Nanchong637000,China

ObjectiveTo explore the application values of cerebral state index (CSI) to monitor the depth of anesthesia in transurethral prostatectomy of elderly patients.Methods120 elderly patients aged from 65 to 85 and having undergone the transurethral prostatectomy in Nanchong Central Hospital from January of 2016 to March of 2017 were selected in the study and they were classified as Grade I to III according to the criteria of American Society of Anesthesiologists (ASA). After the induction by intravenous injection, the laryngeal mask of SLIPATM was intubated. The intermittent positive pressure ventilation (IPPV) was given during the operation. Sevoflurane was inhaled, cisatracurium was injected discontinuously to maintain the muscle relaxation, and the intravenous pumping of remifentanil was administered by the mode of target controlled infusion (TCI). The parameters were recorded including the patients' age, body mass index, educational background, ASA grade, operation time, the dosages of cisatracurium and remifentanil, and the levels of mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), and CSI before and after the anesthesia induction (T0 and T1), after the intubation of the laryngeal mask (T2) and at the awaking time (T3) respectively. The anesthesia time (the duration from the time of stopping giving sevoflurane to the time when the patients can follow the direction to open eyes) and the extubation time (the duration from the time of stopping giving sevoflurane to the time when the laryngeal mask was pulled out) were also recorded. The Mini-mental State Examination (MMSE) was used to assess the patients' cognitive function 1, 6, 24 and 48 hours after extubation respectively.ResultsDuring anesthesia maintenance, the hemodynamics was more stable and the anesthesia time and extubation time were shorter in the CSI group than in the control group, and the differences were statistically different (P<0.05). The MMSE results showed the scores before anesthesia and 48 hours after extubation in the CSI group were not significantly different from those in the control group (P>0.05), while the scores 1, 6 and 24 hours after extubation were significantly higher in the CSI group than in the control group(P<0.05).ConclusionCSI can offer the quantitative index of monitoring the depth of anesthesia in transurethral prostatectomy of elderly patients to maintain the stability of hemodynamics, lower the incidence of postoperative cognitive dysfunction and improve the safety of anesthesia.

Elderly patient; Transurethral prostatectomy; Cerebral state index; Depth of Anesthesia

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170803.2158.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.05.019

R614.2

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