输卵管积水不同处理方式对冷冻胚胎移植临床结局的影响

张潇潇，王 渝，郭 春，卓 睿，孔旭梅，吕 群四川省医学科学院·四川省人民医院(成都 610072)

·论著·

输卵管积水不同处理方式对冷冻胚胎移植临床结局的影响

张潇潇，王 渝，郭 春，卓 睿，孔旭梅，吕 群△
四川省医学科学院·四川省人民医院(成都 610072)

目的探讨拟行冷冻胚胎移植的输卵管积水患者两种不同积水处理方式对助孕结局的影响。方法回顾分析2014年6月至2016月6月在四川省医学科学院·四川省人民医院拟行冷冻胚胎移植合并输卵管积水的132例患者的临床资料。根据不同积水处理方式分为腹腔镜组(n=64)及穿刺组(n=68)，比较两组患者一般情况和助孕结局。结果两组患者一般情况差异无统计学意义 (P>0.05)，临床妊娠率 (59.37% vs 44.12%)与胚胎着床率(30.15% vs 21.77)腹腔镜组高于穿刺组，但差异无统计学意义(P>0.05)，早期流产率穿刺组高于腹腔镜组(20.00% vs 2.63%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论若患者有优质胚胎，暂不考虑再次取卵的情况下，输卵管结扎/切除手术不失为拟行冷冻胚胎移植的输卵管积水患者较好的选择。

输卵管积水；体外受精；冷冻胚胎移植；妊娠结局

自辅助生殖技术诞生以来，体外受精(in vitro fertilization,IVF)已成为治疗不孕不育的重要手段，冷冻胚胎移植是辅助生殖技术中的重要组成部分。在不孕症患者中，输卵管因素导致的不孕约占40%[1]，其中输卵管积水对辅助生殖技术的成功率影响较大[2]。因此，越来越多的生殖医生倾向于对胚胎移植前的输卵管积水进行治疗。本研究对冷冻胚胎移植前发现输卵管积水的患者采用两种不同积水处理方式，分析其对助孕结局的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料

对2014年6月至2016年6月在四川省医学科学院·四川省人民医院生殖中心准备行冻融胚胎移植的女性的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：1)判断为输卵管积水患者，在冷冻胚胎移植前已完成腹腔镜输卵管结扎/切除或在冷冻移植前1 d行输卵管积水穿刺术者； 2)患者年龄≤35岁； 3)冷冻胚胎数目≥2枚，其中至少有1个优质胚胎或者囊胚； 4)胚胎冷冻时间<36个月。排除标准：1)无优质胚胎； 2)严重的子宫及内膜病变； 3)新鲜周期夜针日子宫内膜≥16 mm或者≤7 mm； 4)不明原因的复发性流产。其中行腹腔镜输卵管单侧或双侧结扎/切除术64例(腹腔镜组)，输卵管积水穿刺者68例(穿刺组)。

1.2内膜准备方案

自然周期准备内膜:月经规律者在月经第10天左右开始监测排卵和子宫内膜情况，优势卵泡排出后3～4 d行冷冻胚胎移植。激素替代方案准备内膜：从月经来潮的第2～3天判断卵巢处于基础状态后开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，美国)起始剂量2 mg, 2次/d，逐渐加量，最多达到4 mg， 2次/d。当口服雌激素时间≥12 d，超声检查提示子宫内膜厚度达到8～15 mm，雌二醇≥450 pmol/L，给予常规黄体支持，5 d后行胚胎移植手术。穿刺组1例为自然周期方案，腹腔镜组1例为自然周期方案。

1.3冷冻胚胎移植后的黄体支持

黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克，英国)90 mg/d阴道给药， 1次/d；或黄体酮注射液60 mg/d肌肉注射， 1次/d。两组患者的黄体支持方案组成差异无统计学意义(P<0.05)。若未妊娠，黄体支持用至查血HCG日停药；若成功妊娠，黄体支持用至孕10周停药。

1.4妊娠的判断及监测

移植术后12 d查血HCG判断是否妊娠，妊娠成功的患者于移植后28～32 d行腹部彩超检查胎心情况判断临床妊娠。

1.5统计学方法

2 结果

2.1两组患者一般情况比较

两组患者年龄、不孕年限、基础激素、优质胚胎率、移植日内膜厚度和移植胚胎数等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2妊娠结局比较

两组患者临床妊娠率、胚胎着床率、异位妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)，早期流产率穿刺组较腹腔镜组高，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 两组基线一般情况比较

组别T/(nmol/L)BMI/(kg/m2)优质胚胎率/%内膜厚度/mm转化内膜前的雌激素应用时间/d移植胚胎数/个移植优质胚胎数/个腹腔镜组1 29±0 3222 08±2 2174 26(101/136)9 26±1 1212 68±2 582 12±0 891 56±0 52穿刺组1 18±0 2922 13±2 0977 55(114/147)9 33±1 2412 74±2 632 16±0 721 68±0 54t/ 20 465-0 4320 418-0 671-0 568-0 6450 387P0 722 0 7930 518 0 564 0 672 0 5790 776

表2 妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

输卵管积水患者在胚胎移植中常常出现不良妊娠结局，因此如何对辅助生殖助孕的输卵管积水患者进行治疗是生殖医生关注的热点[3]。

有研究[4]报道，输卵管积水可能干扰胚胎与子宫内膜的接触，引起胚胎植入阻滞，同时如果积液逆流入宫腔，不但能引起子宫内膜容受性下降，还可能直接导致对胚胎的毒性作用。1999年Camus报道了有输卵管积水组与无输卵管积水组的妊娠率分别为19.7% vs 31.2%(P<0.05)，输卵管积水组胚胎着床率和分娩率约为无输卵管积水组的1/2，早期自然流产率高于无输卵管积水组(43.7% vs 31.1%)。Tsiami 等[5]研究发现,输卵管积水患者的胚胎种植率及临床妊娠率明显下降,自然流产率增加，异位妊娠发生率未见明显差异。马晓玲等[1]报道，冷冻胚胎移植前行输卵管积水结扎/切除/栓塞组与无输卵管积水组相比，胚胎种植率(39.83% vs 38.30%)，临床妊娠率(60.87% vs 55.33%)，流产率(11.42% vs 10.52%)，异位妊娠率(2.86% vs 2.63%)差异无统计学意义(P>0.05)。

不同输卵管积水的治疗方式可能对IVF妊娠结局产生不同的影响[6]，而且有研究[7]提出，腹腔镜输卵管结扎/切除手术可能影响IVF的卵巢储备功能，因此输卵管积水的IVF患者对积水的处理在临床上也有争议。但输卵管积水不同手术方式对冷冻胚胎移植的影响很少有人研究。

本研究主要进行腹腔镜输卵管切除/结扎手术后与输卵管积水穿刺术后冷冻胚胎移植临床结局的对比，发现腹腔镜组与穿刺组比较，临床妊娠率(59.37% vs 44.12%)与着床率(30.15% vs 21.77)均较高，但差异无统计学意义(P>0.05)。穿刺组早期流产率较腹腔镜组高(2.63% vs 20.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑导致早期流产率增高的原因之一有可能是积水穿刺后复发较快。有研究[8]发现，输卵管积水穿刺后3 d内，复发率约11.5%(3/26),14 d后积水复发率为30.8%(8/26)。Fouda等[9]报道,约22%～32%行输卵管穿刺抽吸术的患者2周内积水复发。一旦复发积水流入宫腔，可能直接对胚胎冲刷或产生胚胎毒性或改变子宫内膜容受性及内膜血流，不利于胚胎着床[4]。而腹腔镜组对输卵管积水处理彻底，输卵管切除患者的积水不易再生，输卵管结扎患者即使积水再生，也无法倒流入宫腔，避免了积水对胚胎着床的影响。但由于本研究样本量较小，试验结果还有待更大样本的前瞻性随机对照临床研究进行验证。

在冷冻胚胎移植中，对输卵管积水患者的治疗原则是防止积水流入宫腔，从而影响胚胎着床。积水穿刺手术简单、有效、创伤小，但早期流产率较高。虽然有研究[10-11]报道，腹腔镜输卵管结扎/切除手术可能对卵巢储备功能有影响，但若患者有优质冷冻胚胎，暂不考虑再次取卵的情况下，输卵管结扎/切除手术不失为更好的选择。

[1]马晓玲,何佳静,刘摇琨,等，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)输卵管积水预处理后冻融胚胎解冻移植结局分析[J]，现代妇产科进展，2017,26(9):250-252.

[2]An J X, Ni Y L, Liu X L,etal. Effects of Tansvaginal Aspiration of Hydrosalpinx Combined Auricular Point Sticking on IVF-ET Outcomes[J]. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi, 2015, 35(6): 682-685.

[3]梁惠, 郭苑莉, 唐侨飞, 等. 体外受精-胚胎移植患者输卵管积水不同处理方式对妊娠结局的影响[J]. 疑难病杂志, 2017, 16(3): 267-270.

[4]刘艳. 输卵管积水对辅助生殖影响机制的研究进展[J]. 国际生殖健康/计划生育杂志, 2012, 31(3): 239-241,252.

[5]Tsiami A, Chaimani A, Mavridis D,etal. Surgical treatment for hydrosalpinx prior to in-vitro fertilization embryo transfer: a network meta-analysis[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2016, 48(4): 434-445.

[6]沈亚, 丁家怡, 施蔚虹. IVF患者输卵管积水不同预处理方式对卵巢功能的影响[J]. 实用医学杂志, 2014, 30(4): 601-603.

[7]Findley A D, Siedhoff M T, Hobbs K A,etal. Short-term effects of salpingectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian reserve: a pilot randomized controlled trial[J]. Fertil Steril, 2013, 100(6): 1704-1708.

[8]杨菁, 王雅琴. 输卵管积水及其治疗对胚胎种植影响的评价[J]. 生殖与避孕, 2014, 34(7): 584-589.

[9]Fouda U M, Sayed A M, Abdelmoty H I,etal. Ultrasound guided aspiration of hydrosalpinx fluid versus salpingectomy in the management of patients with ultrasound visible hydrosalpinx undergoing IVF-ET: a randomized controlled trial[J]. BMC Womens Health, 2015, 15: 21.

[10] Noventa M, Gizzo S, Saccardi C,etal. Salpingectomy before assisted reproductive technologies: a systematic literature review[J]. J Ovarian Res, 2016, 9(1):74.

[11] Pereira N, Pryor K P, Voskuilen-Gonzalez A,etal. Ovarian Response and in Vitro Fertilization Outcomes After Salpingectomy: Does Salpingectomy Indication Matter[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2017, 24(3): 446-454.

TheEffectofDifferentWaysofHydrosalpinxTreatmentontheClinicalOutcomeofFrozenEmbryoTransfer

ZhangXiaoxiao,WangYu,GuoChun,ZhuoRui,KongXumei,LvQun△.
DepartmentofReproductiveMedicine,SichuanProvincialAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610072,China

ObjectiveTo study the effect of the two ways of hydrosalpinx treatment on the clinical outcome of frozen embryo transfer (FET).MethodsThe clinical data of the 132 patients undergoing the frozen embryo transfer complicated with hydrosalpinx from June of 2014 to June of 2016 in Sichuan Provincial People's Hospital were analyzed retrospectively. The patients were divided into the laparoscopic group (n=64) and the puncture group (n=68) according to the way of hydrosalpinx treatment. The baseline characteristics and clinical outcomes were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the baseline characteristics between the two groups (P>0.05). The clinical pregnancy rate of the laparoscopic group (59.37%) was higher than that of the puncture group (44.12%) and the embryo implantation rate of the laparoscopic group (30.15%) was higher than that of the puncture group (21.77%), but the differences were not statistically significant (P>0.05). The early abortion rate of the puncture group (20.00%) was significantly higher than that of the laparoscopic group (P<0.05).ConclusionIf the hydrosalpinx patients with high-quality embryos don't have the plan of the egg retrieval for the time being, the tubal ligation or resection is a better choice.

Hydrosalpinx; In vitro fertilization; Frozen embryo transfer; Pregnancy outcome

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171016.1122.016.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.05.012

R714

A

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吕群，E-mail:359399006@qq.com