手辅助腔镜与全腔镜技术在低位直肠癌根治术中的联合应用

覃 川，张 寒，樊 奇，熊德海

（重庆三峡中心医院普外科，重庆 404000）

手辅助腔镜与全腔镜技术在低位直肠癌根治术中的联合应用

覃 川，张 寒，樊 奇，熊德海

（重庆三峡中心医院普外科，重庆 404000）

目的探讨手辅助腔镜与全腔镜技术在低位直肠癌根治术中的联合应用的可行性及临床疗效。方法选取我院2016年4月～2016年9月收治的低位直肠癌（距肛缘＜4 cm，均行Miles术式）患者18例采用手辅助腔镜与全腔镜技术联合切除（甲组），患者18例采用单纯手辅助腔镜手术切除术（乙组）。结果所有患者手术均成功，无中转开腹。甲组手术时间113.0±10.0 min，乙组150.0±7.0 min；患者术中出血量/术后肠道功能恢复时间、住院时间，住院费用等其他指标均无明显差异。结论手辅助腔镜与全腔镜技术联合行低位直肠癌根治术可行性好，提高手的触感，降低手术难度，缩短手术时间。术后疗效与单纯手助腔镜相比无显著差异，差异无统计学意义（P＜0.05）。

低位直肠癌；手辅助腹腔镜；手辅助腔镜联合全腔镜技术

随着腹腔镜技术和相关设备的发展，手助腹腔镜（9HALS）已成为一种普遍开展的外科技术，应用于直肠癌的手术治疗，并获得同传统直肠癌手术相当的治疗效果。但是在低位直肠癌手术过程当中，由于盆腔内空间狭窄，应用手辅助分离骶前间隙对于低位直肠部分的解剖，应用手作为辅助，会使视野暴露不充分，操作空间较狭窄，手术难度大，手术时间延长；然而在全腹腔镜下行骶前间隙直肠分离，视野广，操作空间较大，手术难度相对较小，手术时间相对缩短。故我院应用HALS技术和新一代手助器“蓝碟”进行手辅助腔镜与全腔镜技术联合低位直肠癌切除术18例与全手辅助腹腔镜手术18例对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年4月～2016年9月收治的低位直肠癌36例，（距肛缘＜4 cm，均行Miles术式）患者18例采用手辅助腔镜与全腔镜技术联合切除（甲组），患者18例采用单纯手辅助腔镜手术切除术（乙组）。其中男20例、女16例；年龄54～72岁.平均55岁；所有患者术前均无腹部手术史入院后均经纤维结肠镜、病理活检、肛指检查确诊为低位直肠腺癌。腹部CT及胸部X线撮片均未发现脏器转移，术后Dukes分期：B期22例.C期14例。患者36例术前检查均无心脑血管等相关疾病，随机分配到甲、乙两组，两组病人在性别、年龄、身高、体重及Dukes分期无显著性差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 一般资料比较（ ±s）

表1 一般资料比较（ ±s）

男/女11/79/90.5年龄/Y58.7±8.760.7±9.10.75身高/CM162.3±9.6160.4±6.70.47体重/Kg46.5±6.047.8±7.40.34 Dukes分期A 0 0 B 11 11 C 7 7

1.2 手术步骤

1.2.1 手辅助切口选择

所有患者手辅助切口均选择正中绕脐切口，长约5.0～7.0 cm。

1.2.2 手术方法

直肠癌根治手术遵循TME原则，腹部操作：选择绕脐偏下腹正中切口为手辅助切口，切口呈外窄内宽的倒梯形，长度约4.5 cm，切口安装蓝碟（美国强生），建立气腹，并探查腹腔，了解癌肿是否转移。术者左手伸入腹腔，于下腹部左右麦氏点分别植入5 mm圆形Trocar，耻骨联合上植入12 mm圆形Trocar为观察孔，建立气腹，麦氏点孔为主操作孔，先游离乙状结肠与腹壁处系膜，再游离结肠系膜，横断其中的肠系膜下血管，清扫根部及乙状结肠旁等淋巴结，根据选择造瘘口的位置，运用荷包钳切断乙状结肠，远端行荷包缝合封闭，近端拖出经腹膜外行造瘘。在骶前间隙分离直肠时，甲组我们则改为全腔镜进行解剖（以12 mm Trocar代替蓝蝶中的左手作为观察孔，将腹腔镜从蓝蝶进入腹腔，进行全腔镜操作），乙组继续行手辅助于骶前间隙行直肠游离；若为女性患者，我们用荷包线先行子宫悬吊。整个手术中注意保护盆腔神经，先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面，再分离直肠前方尽量至前列腺下缘。会阴部操作：肛门消毒后，做荷包缝合肛门，从会阴部中点绕过肛门两侧做梭形切口，逐层分离，切断肛提肌及切口盆筋膜壁层进入直肠后间隙，与腹部手术会和，将直肠经会阴部切口拖出，冲洗腹腔后，关闭会阴部切口，并于右侧腹腔操作孔安置引流管。

2 结 果

手术均成功36例，无一例中转开腹，甲组平均手术时间110 min，乙组145 min；甲组平均出血量80 mL，乙组70 mL；甲组肠道功能恢复时间32.5 h，乙组34 h。甲组术后平均住院时间9.7天，乙组9.4天。两组患者术中未发现远处转移病例，无术中骶前静脉丛出血，无术后腹腔内出血，无术后排便排尿功能障碍，无吻合口漏、输尿管损伤等并发症发生。见表2。

表2 各组观察指标比较（n）

3 讨 论

1990年Fowler及Jacobs用腹腔镜完成乙状结肠切除术[1]。1992年Kokerling首次成功应用腹腔镜完成直肠癌腹会阴根治切除术[2]。国内自1993年以来也陆续开展此类手术。随着随着手术技巧的提高、腹腔镜新器械的发展，尤其是超声刀的应用，腹腔镜结直肠切除已逐渐成为继LC术后临床推广的复杂手术之一，适应证也逐渐扩大。目前腹腔镜已经开始广泛使用于临床直肠癌根治术，由于全腹腔镜行低位直肠癌手术对术者技术要求较高，故较多医院开展手辅助腹腔镜直肠癌根治术，手助腹腔镜技术使一些复杂的腔镜手术变得简单可行，可以在对肿瘤不产生影响的情况下，通过手解决导致中转开腹的困难，在很大程度上，实现了低位直肠癌切除手术的微创化。且通过大量的临床研究表明：HALS的手术效果优于传统的开腹手术或者全腹腔镜手术[3-5]。HALS结直肠癌根治术的优势在于[6]：（1）保留了微创优势，降低手术难度。（2）恢复了手的触觉功能和眼、手的协调性，方便控制术中出血，准确进行手术定位；（3）可以安全进行钝性和锐性分离，并根据血管搏动确定血管位置。减少血管损伤：而且还能较彻底地进行淋巴结清扫；（4）“蓝碟”手助器的底座与壁层腹膜紧贴，密闭性能良好，腹腔内操作空间大，由于底座能与肿瘤组织有效隔离。防止切口肿瘤种植；（5）术中进行肠切除、吻合时，可将病变肠管经手助器拉出体外，使操作安全、便捷，同时也减少了腹腔感染及肿瘤种植的机会。但是在临床实际工作中我们仍然发现手辅助腹腔镜仍有其自身缺点：（1）手占据了腹腔内一定的空间，时而会阻挡光线，使视野变暗；（2）手助器气密性会随着手的移动而下降，术中二氧化碳用量增加（3）手位于手助器中会随手术时间长而易疲劳。

在手辅助腹腔镜低位直肠癌根治术中，我们发现在一些狭小的骨盆中应用手辅助腹腔镜方式进行骶前间隙游离直肠时，由于空间的狭小不利于手术视野暴露及术者操作，容易损伤周围组织，使手术难度增加，手术时间延长，对于患者是极其不利的。故我们在行骶前间游离直肠时，运用“蓝蝶”将手辅助腹腔镜转换为全腹腔镜进行骶前间隙的直肠游离，这样使得在狭小骨盆中进行骶前间隙直肠游离操作空间大，视野广泛，手术视野暴露良好，利于术者操作，大大减少了手术风险及手术时间。

综上所述，运用“蓝蝶”将手辅助腔镜与全腔镜技术联合应用行低位直肠癌根治术，不仅仅达到了单纯手辅助腔镜的微创、三微空间操作，降低了术者手术操作难度等相关目的，缩短了手术时间，降低了患者手术风险。故将手辅助腔镜与全腔镜技术联合应用行低位直肠癌根治术具有实际的可行性。

[1] Jacobs M,Wedeja jc,Goldstein HS,ta1.Minimally invasivecolon resection (Laparoscopic colectomy)[J].Surg I aporoEndosc,1991,1:144-147.

[2] 应荣超.结直肠腹腔镜外科进展[J].国外医学外科分册.1994,21(3):14.

[3] 樊晓龙,董胜利,段俊鹏,等.手助腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌疗效对比的Meta分析[J].中华肿瘤外科杂志,2014,6(1):4-8.

[4] 韩方海,赵 志,吴建海,等.手辅助腹腔镜直肠癌低位(超低位)前切除术近期疗效[J].中华普通外科杂志,2014,29(3):217-218.

[5] 王贵玉.手辅助腹腔镜结直肠癌根治术的发展、优势与应用[J],中华结直肠电子疾病电子杂志,2015,5(1):26-31.

[6] 许 力,黄晓旭,夏亚斌,等.对比分析手辅助腹腔镜与腹腔镜结直肠癌手术的疗效及安全性[J].现代消化与介入诊疗,2015,20(2):123-125.

Combined application of hand assisted endoscopic surgery and total laparoscopic surgery in radical resection of low rectal cancer

QIN Chuan, ZHANG Han, FAN Qi, XIONG De-hai
(The Center Hospital of Chongqing Sanxia, Chongqing 404000, China)

ObjectiveThe clinical observation of the combined application of hand-assisted laparoscopic surgery and laparoscopic surgery technology in the anterior resection.MethodsThis study involved a total of 36 low rectal cancer patients, recruited from 1st Sept. 2016 to 1st Sept. 2016 in our hospital. The patients were averagely grouped according to surgical method into two groups, namely the combined application of lapdisc and full cavity mirror technology group(group I) and pure hand-assisted laparoscopic surgery goup(group II).ResultsAll surgery were successfully done in both groups. Introperative blood loss, postoperative bowel function recovery time, hospital stays and hospitalization cost were similar for two groups. But there was signif i cant difference in mean operating time(113.0±5.0 min vs 150.0±7.0 min).ConclusionBecause of lower operation diff i culty and shorter operating time, the combined application of lapdisc and full cavity mirror technology is feasible to be applied on the anterior resection. But there were no signif i cant difference in therapeutic effect.

Low rectal cancer; Lapdisc,anterior resection; Hand-assisted laparoscopic surgery; Full cavity mirror technology

R735.4

A

ISSN.2095-8242.2017.049.9522.02

本文编辑：赵小龙