医疗失效模式与效应分析在血液透析患者体重管理中的应用

沈 娴 张 瑜 周雪雯

·护理管理·

医疗失效模式与效应分析在血液透析患者体重管理中的应用

沈 娴 张 瑜 周雪雯

目的：探讨应用医疗失效模式与效应分析(HFMEA)提高血液透析患者体重测量及计算准确率的效果。方法：选取2016年1～2月应用HFMEA测量、分析导致血液透析患者体重测量计算误差的原因，制定改进措施。结果：应用HFMEA方法管理使血液透析患者因体重测量及计算准确率不高致使脱水量误差增大的错误率下降了；使透析中低血压休克并发症的发生率下降；患者及家属对于测量及计算体重的认知度提高了。结论： 应用HFMEA在提高血液透析患者体重测量及计算的准确率中有显著效果。

医疗失效模式与效应分析；血液透析；体重管理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.049

维持性血液透析(MHD)是终末期肾衰竭患者最主要的治疗方法之一[1]。血液透析患者中常存在水钠潴留，造成容量负荷过多的现象。MHD的重要目的之一是清除体内过多水份，达到容量平衡[2]。正确测量及计算透析前后体重变化，是实施水份清除的重要依据。医疗失效模式与效应分析(HFMEA)作为一种质量管理的模式，它通过根本原因分析及流程改造，以杜绝或减少缺陷的发生，是一种风险管理的方法[3]。我科运用HFMEA对血液透析患者测量及计算体重过程中潜在的风险进行失效模式和原因的评估，并对关键环节进行分析，针对不安全因素进行护理干预，不断调整制度、措施，从而达到促进患者安全、减少透析并发症、延长透析患者生命之目的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1～2月在我科行维持性血液透析患者120例，男63例，女57例。年龄30～75岁。透析总次数1723例次，因体重测量或计算错误事件发生了38例次(2.21%)，其中35例次脱水误差>0.5 kg，3例次脱水误差>1 kg。

1.2 方法

1.2.1 组建团队 组建FMEA评估改进小组，小组成员包括

副主任医师1名，主管护师1名，护师3名，由主管护师担任组长，学历均在大专以上，从事血液透析工作5年以上。项目组成员均接受过FMEA的知识培训，运用FMEA分析步骤，对血液透析患者测量及计算体重过程中关键环节进行风险评估，讨论持续改进方案。

1.2.2 确定并绘制流程图 由团队成员讨论，共同绘制血液透析患者测量及计算体重的流程定义了3个流程即透析前，透析中，透析后9个子流程见表1。

表1 血液透析患者测量及计算体重流程

1.2.3 进行血液透析患者测量及计算体重错误分析 项目组成员回顾2016年1～2月本中心38例次体重测量及计算错误原因，结合临床工作经验，利用“头脑风暴法”，将3个流程9个子流程进行分析，探讨容易出错的流程，从中找出潜在的失效模式、潜在原因及失效影响，见表2。

表2 测量及计算体重错误分析表

1.2.4 制定改进措施 根据体重测量及计算错误的潜在原因，对现有体重测量及计算的流程进行再造和改进。具体控制方案见表3。

表3 测量及计算体重流程控制方案

1.3 评价方法 2016年3～4月实施医疗失效模式与效应分析后再次进行血液透析中心不良事件监测报表统计，患者透析1680例次，因体重测量或计算错误事件8例次，并与实施前比较。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 实施前后透析患者体重测量及计算错误发生情况比较

3 讨 论

3.1 血液透析患者体重测量重要性 维持性血液透析是尿毒症患者应用最多且最广的肾脏替代治疗方法。血液透析的主要功能之一是精准地清除体内多余水分，达到容量负荷的平衡。因此对于透析治疗而言，测量及计算体重之精准度是患者和医护人员最重视的问题。在每次透析治疗前，都应先确定患者体重的测量及计算都是正确的，方可开始治疗。在透析结束后，由于血容量的下降和体液的回填仍在继续，因此，正确评估及协助患者测量体重非常重要。

3.2 测量及计算体重错误对透析患者的影响 透析患者中有高达80%呈现液体摄取过量，有三分之一呈现慢性体液容量过度问题[4]。患者体重过度增加，容量负荷急剧上升，导致心血管系统并发症及死亡率明显增高，约60%[5]。透析患者要维持等量体液容积，须依赖许多临床判断，其中又以体重测量最主要且简便易行。因此需要通过正确测量及精确的方法测得患者体重，以减少透析并发症发生，从而提升透析质量。

3.3 测量及计算体重错误原因与改进措施 认真落实医师每日查房制度，将任何值得注意的信息记录下来，有效评估患者体重变化。根据医师透析处方，主班护士及时复算核对，减少计算错误率。同时加强对患者及家属的宣教工作，强调正确测量体重的重要性及必要性。另外，老年患者受近期记忆力下降的影响，如记忆力不集中、记忆速度较慢，尤其对于需记忆的数字资料易遗忘等特征，在体重测量现场安排导医全程监督、指导，确保体重测量的准确性。

3.4 医疗失效模式与效应分析的应用 HFMEA为前瞻性评估系统流程的方法，它作为一种质量管理模式，提出了“一次就将事情完全做好”的全新管理理念[6]，其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而达到质量改进的目的[7]。本专案应用HFMEA，尝试对血液透析患者测量及计算体重过程中潜在的风险进行失效模式和原因的评估，并对关键环节进行分析。有效杜绝透析患者将体重数值看错、记错、抄错或口述时说错之错误率，有效改善人为因疏忽、核算体重错误情形，致使脱水误差错误率已由2.21%降至0.48%。在执行初期由于血透室工作忙碌及紧凑，执行过程中带给护理人员、患者及家属相当不便及压力，但经过沟通和说明，护理人员及患者了解测量及计算体重正确流程的重要性，使治疗得以顺利进行。

[1] 门雯瑾，黄 雯.内瘘狭窄与血流量监测[J].中国血液净化，2015，14(6):363-366.

[2] 李 杰，张启蒙，蒋小栋，等.N端脑钠肽前体变化率评估血液透析患者容量负荷的临床价值[J].中国血液净化，2016,15(5):289-293.

[3] 魏 蓉，徐香群.健康监护失效模式及效应分析在预防骨科患者跌倒中的应用[J].中国血液流变学杂志，2013(2):391-392,394.

[4] 叶秀棉.黄麗玲，于普华.透析病患水分改善专案[J].台湾肾脏护理学会杂志，2013,3(1)：102-111.

[5] 张建荣，耿燕秋，张承英，等.干体重对血液透析患者血压和心脏功能的影响[J].武警医学，2011,12(12):1017-1018.

[6] 李 霞，柯晓琴，姚 虹.失效模式与效应分析在科室备用药品安全管理中的应用[J].新疆医学，2015,45(8):1182-1184.

[7] 蒋 红，黄 莺，等.医疗失效模式与效应分析在医院口服给药安全管理中的应用[J].中华护理杂志，2010,45(5)：394-396.

(本文编辑 刘学英)

Healthfailuremodeandeffectanalysisappliedinhemodialysispatientsweightmanagement

SHENXian,ZHANGYu,ZHOUXue-wen

(Shidong Hospital of Shanghai,Shanghai 200438)

Objective:To explore the effect of health failure mode and effect analysis (HFMEA) in improving the accuracy of weight measurement and calculation of hemodialysis patients. Methods: To select patients from January to February 2016 and to measure and analyze the reasons for weight measurement error by HFMEA, so as to develop improvement measures. Results: HFMEA lowered the error rate of dehydrating amount error increase caused by inaccuracy of patients weight measurement and calculation, and lowered the rate of intradialytic hypotensive shock; patients and their family increased their cognition of weight measurement and calculation. Conclusion: The application of HFMEA had significant effect on improving weight measurement and calculation accuracy of hemodialysis patients.

Health failure mode and effect analysis; Hemodialysis; Weight management

200438 上海市 上海市东医院血透室

沈娴:女，本科，主管护师，血透室护士长

2017-06-05)