胸部锐器伤合并肺大疱破裂损伤程度评定1例

胡火梅 钟国梅 黄东明 徐小龙

（1 广东中一司法鉴定所 广东 深圳 518033；2 肇庆市公安局高要分局 广东 肇庆 526100；3 深圳市公安局坪山分局 广东 深圳 518118）

胸部锐器伤合并肺大疱破裂损伤程度评定1例

胡火梅1钟国梅2黄东明1徐小龙3

（1 广东中一司法鉴定所 广东 深圳 518033；2 肇庆市公安局高要分局 广东 肇庆 526100；3 深圳市公安局坪山分局 广东 深圳 518118）

在法医损伤程度鉴定中，时有遇到肺大疱在轻微外力作用下破裂诱发气胸，而相关的临床资料却并不多见。结合实践案例，在法医学临床检验中审查病历资料，通过阅视影像学资料发现病变，分析外伤、疾病与气胸三者之间存在的因果关系，确保损伤程度司法鉴定的合理性。

锐器伤 气胸 肺大疱 损伤程度

1 案例资料

1.1 简要案情及病史摘录

郑某，男，21岁，某年6月26日11时许，被他人用毛刺刀（手机加工工具）刺伤，头、胸部多处疼痛、出血，伴有呼吸不畅后2h入院。主要检查：神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左头顶部可见有一长约1.5cm长创口，少量出血，深及皮下；鼻尖部、下颌部均表浅皮肤裂伤，少量渗血；左耳前、胸前、左胸外侧面、左肩及左上臂共有10处约1～4cm大小不等的创口，渗血；左胸廓较饱满，肋间隙稍增宽，呼吸活动度减低，语颤减弱，叩诊鼓音，左肺呼吸音明显减弱。CT检查显示：左顶部颅外板内金属异物存留；左侧气胸，肺组织压缩约50%；左肺下叶渗出性病变，左侧少量胸腔积液，皮下气肿。临床诊断：左侧开放性气胸；双肺挫伤；双侧胸腔积液；全身多处软组织裂伤；颅骨异物存留。在局麻下行清创缝合+左顶骨异物存留取出术+左侧胸腔闭式引流术，术中从左顶部刺创底顶骨上取出0.6cm碎铁片，左胸闭式引流中见有大量气体引出；患者经术后胸闷有所缓解，呼吸好转。6月28日CT检查显示：左顶骨异物存留；左侧气胸明显吸收好转；双肺下叶挫伤；双侧少量胸腔积液；双侧皮下气肿。

1.2 法医学检验

伤后6d法医学临床检验；被鉴定人步行入室，神清语明，查体合作。左顶枕部见1cm缝合创；左耳前见1cm缝合创；左肩部见2.5cm缝合创；左胸见0.5cm缝合创（引流口）；左胸见0.5cm缝合创；左胸腋背部见5处0.5cm缝合创；右前胸见1cm缝合创伴0.5cm划伤；左上臂见1cm缝合创。

阅视某年6月26日CT检查显示：左顶部颅外板内金属异物存留；左侧气胸，肺下叶渗出性改变，左肺纵膈面连续九个层面可见不规则形肺大疱、肺大疱轮廓清晰，上小下大呈喇叭形，左肺叶呈不规则月牙形由纵膈向左背侧压缩，左肺组织压缩约30%左右；左侧少量胸腔积液，左胸壁皮下气肿，如图1所示。

阅视某年6月28日CT检查显示：左顶骨异物存留；左侧气胸明显吸收好转；双肺下叶渗出性改变；双侧少量胸腔积液，左纵膈脏层肺大疱缩小愈合，如图2所示；左胸壁皮下气肿，如图3所示。

1.3 法医学鉴定意见

本案例郑某全身多部位刺创；左顶骨异物存留；左胸壁穿透伤；左侧气胸伴左肺纵膈脏层肺大疱破裂；损伤程度轻伤二级。

鉴定后6月余回访；伤者一般情况尚可，自述头部伤口处有时会隐痛。其他（无）。

图1 左胸积气左肺叶由纵膈向左背侧压缩、左纵膈面不规则形肺大疱、左胸皮下气肿

图2 左肺纵膈脏层破裂吸收后的肺大疱

图3 左胸壁积气

2 讨论

肺大疱（Pulmonary Bulla）是指各种原导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织内形成直径大于1cm的气囊腔。肺泡破裂后空气进入脏层胸膜下间隙，在胸膜下形成小于1cm的气囊腔称肺小疱（Bleb），肺小疱并非严格意义上的肺大疱。

肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿。也有一些病因不清的特发性肺大疱。小支气管发生炎性病变后引起水肿、狭窄，造成管腔部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能进入肺泡而不易排出，致肺泡内压力升高。同时炎症使肺组织损坏，肺泡壁间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，空气进入脏胸膜腔下间隙，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。显微镜下可见疱壁为肺扁平细胞，有时可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在。肺大疱依据其形态及与正常肺组织的关系可分为三型，即Ⅰ型：狭基底肺大疱。突出于肺表面，并有一狭窄的蒂部与肺实质相连。常单发，也可见多个大疱呈簇状集中构成。常见于肺上叶，壁薄，易破裂形成自发性气胸。本案例左纵膈面单发巨大型肺大疱。Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱。位于肺实质表层，在脏层胸膜与肺组织之间。肺大疱腔内可见结缔组织间隔，但它不构成肺大疱的壁，可见于肺的任何部位。Ⅲ型：宽基底部深位肺大疱。结构与Ⅱ型相似，但部位较深，周围为肺组织，肺大疱可伸展至肺门，可见于任何肺叶。

肺大疱病人的症状主要与肺大疱的数目、大小及是否伴基础肺部疾病密切相关。较小的、数目小的单纯肺大疱可无任何症状，有时只是在胸片或胸部CT检查时偶然被发现，体积大的或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。少数肺大疱病人有咯血和胸痛等症状。本案例伤前无临床症状，伤后CT检查发现巨大型肺大疱胸腔积气。

肺大疱主要并发症是自发性气胸或血气胸，继发感染少见，亦很少并发咯血。自发性气胸（Spontaneous Pneumothorax）是肺大疱最常见的并发症。病人表现突发胸痛、喘憋、咳嗽、及呼吸困难，体格检查可见患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱和消失，严重时可见气管向健侧移位，病人症状的严重程度取决于气胸量的多少及是否伴有基础肺部疾病。自发性气胸易与外伤性气胸相混淆。

胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法。胸部CT检查可进一步明确大疱的数目、大小，以及是否伴有其他肺部疾患。肺大疱需要与气胸进行鉴别。两者胸片显示局部肺野透亮度增高，但气胸病人胸片透亮度更高，局部完全无肺纹理，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱相反。气胸常为突发起病，病情变化快，而肺大疱病情发展较慢。胸部CT是有效的鉴别诊断方法。本案例CT检查显示；巨大型肺大疱和胸腔积气，明确诊断需临床综合分析判断。

肺大疱是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。偶然发现的无症状的肺大疱无需治疗。肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸；肺大疱体积大，明显压迫临近肺组织，症状明显，手术切除肺大疱，可使受压肺组织复张，改善肺功能者；肺大疱反复感染者手术切除肺大疱[1]。本案例肺大疱合并自发性气胸经抗感染、胸腔闭式引流及对症治疗肺大疱愈合缩小，胸腔积气吸收。

综上所述；本例郑某被他人持锐器刺伤头胸背等多部位，经CT检查显示；左胸壁积气，左侧气胸，肺下叶渗出性改变，左肺纵膈面可见不规则形肺大疱达9个层面，轮廓清晰，左肺叶呈不规则月牙形由纵膈向左背侧压缩，左肺压缩30%左右，经左胸闭塞引流及对症治疗，伤后第3d进行CT复查；左胸积气吸收、左肺纵膈不规则形肺大疱缩小；分析认为其临床过程、CT检查结果、治疗效果（肺大疱破裂经保守治疗已缩小愈合）与肺大疱的并发症自发性气胸的临床表现、病理机制、CT特征相符。本例左胸存在气胸与肺大疱引起的肺组织压缩特征，外伤性气胸肺向肺门压缩、肺大疱则常由肺门或肺部向周边压缩；本案例致伤工具毛刺刀长16cm，刀刃宽0.5cm，握在手中露出只有3～5cm，具有扎穿胸壁的可能性，穿透纵膈伤及肺组织，纵膈可出现纵膈积血积气，不会出现纵膈面巨大型肺大疱；说明左胸伤前存在巨大型肺大疱，肺大疱可合并自发性气胸，因此考虑胸壁刺创为诱发因素，依据《人体损伤程度鉴定标准》4.3.3条之规定；肺压缩部分不宜作损伤程度评定[2]。

本案例郑某全身多部位刺创；左顶部刺创创底颅外板内刺器刃口断裂残留，经异物取出术等治疗后，左顶部颅外板内仍留有金属异物，6个月后回访头部异物存留处，时而出现隐痛；左胸积气，左胸腔积气经破裂的胸膜进入创道向创周软组织扩散、引起左胸刺创创周胸壁深部软组织积气，左胸壁穿透创可以认定[3]。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.12.4j、5.6.4g条款之规定，其损伤程度构成轻伤二级。

[1]陈孝平,王建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:276-277.

[2]公安部刑事侦查局.人体损伤程度鉴定标准释义[M].北京:中国人民公安大学出版社,2013:5,121,226.

[3]胡火梅,毛桂寿,王宝荣,等.肺部感染性病变基础上胸部损伤程度评定1例[J].中国法医学杂志,2015(3):329.

An Assessment of the Chest Stab Wound with Ruptured Bullae of Lung Injury

HU Huo-mei1ZHONG Guo-mei2WANG Dong-Ming1XU Xiao-long3
(1 Guangdong Zhongyi Forensic Science Institute Guangdong Shenzhen 518033;2 Gaoyao Branch of Zhaoqing Public Security Bureau Guangdong Zhaoqing 526100;3 Pingshan Branch of Shenzhen Public Security Bureau Guangdong Shenzhen 518118)

In the identifi cation of injury in forensic medicine, pneumothorax can be induced by bullae which are ruptured in mild external force, but the clinical data is not comprehensive. The medical records are reviewed in forensic clinical examination. The lesions are found by image data to analyze the causal relationship between trauma, disease and pneumothorax, which ensures a reasonable injury assessment.

Sharp injury Pneumothorax Pulmonary bullae Damage degree

DF795.4

B

2095-7939（2017）05-0099-03

10.14060/j.issn.2095-7939.2017.05.020

2017-06-06

胡火梅（1952-），男，浙江温州人，广东中一司法鉴定所副主任法医师，主要从事法医病理学与法医临床学研究。

（责任编辑：孟凡骞）