基于电子病历系统的病历质量管控实践

■ 穆榕榕 全 宇 高 兴 郭启勇

基于电子病历系统的病历质量管控实践

■ 穆榕榕①全 宇①高 兴①郭启勇①

质量控制 电子病历 医院信息化 病历质量 医疗质量

近年来随着信息技术的发展，数字化医院的大量涌现促使了医院管理模式的改变。简化医疗流程，提高医疗质量，为患者提供更优质的服务是医院发展的核心所在。笔者较详细地介绍了中国医科大学附属盛京医院基于电子病历系统的自动质控平台、环节质控和重点专项质控的应用。结果表明，相较于传统的人工主观检查判断的病历质控模式，以电子病历为核心的病历质控管理更为客观、全面，对提升医院病历质量和管理水平起到了重要作用。

医院病历包括患者在院期间的所有诊疗信息，其应该是真实、及时、客观完整。电子病历以国家卫生计生委制订的病历管理规范为准则，采集和存储均采用格式化模式。基于电子病历的病历质控管理，更加注重每一个诊疗环节的质量管理，更加注重质控管理中的“防”[1]。电子病历的质控管理，能够实现诊疗过程中的自反馈式质控，做到实时监控，让医生能在第一时间收到消息提醒，促使其及时对病历问题进行修改，避免错误的发生。

1 自反馈式自动质控管理

1.1 病历缺陷以及逻辑性的自动质控

中国医科大学附属盛京医院（以下简称“盛京医院”）根据国家卫生计生委制订的《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》，在其电子病历系统中进行质控条件的预设，对医疗管理相关质控点进行质控。自动质控主要分为对病历逻辑性、合理性进行核查以及某些特殊病历填写时效性的判断。例如：48小时内医生需要完成对入院记录的填写，那么系统就会自动检测，这份入院记录是否是在患者入院48小时内完成了入院记录所有内容的填写以及填写内容是否符合逻辑。如任一条件未满足，那么系统将会按照预设的规则对其扣分。

自动评分质控平台是对电子病历中的大量数据每天固定时间进行周期性地读取、建模，根据质控条件对全院在院电子病历自动分析，包括基础病历书写质量和核心制度执行情况以及时效性形成缺陷数据。然后通过计算机对这些病历缺陷数据分析，最后将得出的结果展现在自动评分质控平台上。

1.2 自反馈式质控管理

自反馈式质控平台的建立是以网络、软件系统、三网合一为基础，以短信平台和掌上电脑(personal digital assistant，PDA)为手段，以和谐环境的创造和优质服务的提供为目标，以医院团队的核心价值观为重要支撑。

盛京医院电子病历自反馈式的质量管理，主要是与办公自动化系统中的三级医师信息进行绑定，将自动质控中产生的缺陷报表里面的质控内容，根据质量缺陷项目分值的不同，自动选择不同的责任人，发送到医生手机或者电子病历消息平台上，以此来提醒医生缺陷项目的存在以及需要及时修改缺陷内容，以达到基础医疗质量持续改进的目的[2]。

把发现的问题通过手机短信发给主管医生或者科室负责人，提醒和督促及时改正和纠正缺陷，这样就形成一套自动反馈的闭环管理系统。医疗管理者不断调整质控节点的数量和强度，使病历质控管理形成螺旋式轨迹，由此，医护人员与医疗系统实现交互，也实现了医护人员的有效自我监管[3]。

2 重点环节病历质控

2.1 会诊环节质控管理

会诊制度是医院医疗管理核心内容中非常重要的一项，及时有效的会诊能够提高对重症患者的救治效率，会诊质量对医疗效果以及患者对医院服务的满意度有着直接的影响。会诊是医务人员必须履行的义务。规范医务人员的会诊行为，提高会诊意识，加强会诊管理是提高会诊质量的关键所在。

盛京医院电子病历中的会诊已全部实现电子化，即申请会诊的科室开立电子医嘱的同时，填写会诊申请单，申请完成后，受邀科室的消息平台会给出消息提醒，受邀医生对此会诊进行确认后，即可查看患者的电子病历，以及该患者所有诊疗数据。医生需要在系统规定的时间内完成该次会诊的全流程。接受会诊，在规定时间内完成会诊并且完成会诊记录单的书写。

在电子病历系统中对会诊环节的质控管理颠覆了传统会诊的实现模式。相较于传统模式的会诊中常出现的缺乏刚性约束和有效的实时监督，电子病历中的会诊更加注重对会诊流程中每一个环节的管理，从根本上提高了对会诊及时性以及准确性的要求，规范了会诊的行为，提高了会诊的效率，减少了医疗差错的发生，对盛京医院会诊完成率的提升有着重要作用。

2.2 交接班环节质控管理

医院交接班制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。交接班制度对医生交班和接班都有着严格的时限要求，并且要求及时书写正确、完整的交班和接班记录。

2013年盛京医院基于电子病历系统实现了电子交接班管理，并且对其进行全流程质控。在电子交接班本中，医生可以书写交接班记录，查看患者所有诊疗信息，并且需要在质控规定时间完成交接班记录的填写。

根据交接班缺陷率统计（出院患者交接班缺陷率=交接班缺陷/全院出院患者数）可以看出，盛京医院在2013年开始进行交接班环节质控管理时，交接班每月缺陷率达到40%以上。但是在对医生进行交接班质控管理的过程中，医生的行为得到了管束，对交接班逐步重视，到2014年交接班全年月平均缺陷率已经降至21.7%，2015年则降低到19.1%，呈明显下降趋势，如图1。

图1 盛京医院2013-2015年全年每月交接班缺陷率分析

研究发现，盛京医院的交接班环节质控，简化了交接班流程，对医生起到了约束作用，提高了交接班质量与效率。

3 重点专项质控管理

3.1 检验危急值质控管理

检验危急值在医疗诊疗中具有重大意义，危急值对时效性有着非常严格要求[4]，如何提醒临床医生同时及时获得危急值报告，并且对患者能够采取有效治疗，是危急值管理的重点及难点。

盛京医院通过对危急值流程进行规范，即当检查、检验结果出来时，系统根据判断规则自动检出危急值，由相关科室技师、主管技师进行审核与复审，通过后提交发送系统将危急值短信发送至相应患者管床医生手机上。同时，在病区的医护工作站弹出窗口警示，由管床医生登录确认后危急值提醒窗口方可关闭。危急值发生反馈后，电子病历系统中要给予意见回复。

医院管理者可以通过危急值的质控数据，全面掌握危机值的回复率以及及时性，有针对性地调节管理杠杆。危急值的质控管理从根本上改变了传统危急值的管理模式，对危急值的即时回复率和医生对患者医疗处置的及时性都有促进作用。

3.2 临床路径质控管理

临床路径是一种诊疗标准化方法，纸质的临床路径主要存在录入不及时、不完整，以及统计管理难以进行的问题。盛京医院的临床路径以电子病历为核心，同时能够实现与实验室信息系统(laboratory information system，LIS)、医学影像存档与通讯系统（picture archiving and communication system，PACS）等系统的数据交互，实现信息共享。临床路径的质控管理包括对进入路径和退出路径、医嘱开立、执行以及变异等进行记录，并且进行数据的统计分析，最后管理部门根据这些质控数据再进行路径的调整以及规范。临床路径运行模式如图2。

图2 盛京医院基于电子病历系统的临床路径质控管理流程

盛京医院2010年进入临床路径的患者仅为3928人次，占出院患者的7.58%。然而随着临床路径系统的逐步完善，以及管理理念的调整，到2015年进入临床路径的患者已达到48758人次，占出院患者的26.03%。从数据可以看出，盛京医院进入临床路径的患者人次以及占比呈逐年上升趋势。

基于电子病历的临床路径管理是以电子病历中的结构化诊疗数据为基础，能够实现在执行过程中的可变控制，更加直观、清晰。盛京医院临床路径质控管理客观有效，对提高临床路径的推广和执行完成率都起到重要的推进作用。同时，临床路径的各项统计数据也可以帮助管理者对临床路径的调整和实施起到辅助作用。

基于电子病历的质量管理主要是按照病历管理的相关规范，在根源上对医生操作的内容以及时效性进行质控管理，同时加强对诊疗过程中重要环节的流程设定，对诊疗全过程实时监控，第一时间通过手机信息或者消息平台反馈给相关责任人，让医生能及时纠正错误[5]。基于电子病历的医疗质控实现了事前、事中和事后全方位的自反馈式自动质控。

[1] 姜平,王筱慧,俞磊.结构化电子病历与病历质量控制[J].中国病案,2012,13(1):27-28.

[2] 张晓纲．医院信息化对医疗质量控制的应用研究[J].现代医院管理，2013,11(2):5-9.

[3] 王帅,苏维.浅议电子病历与医疗质量过程控制[J].中国卫生事业管理,2011,8(1):179-180.

[4] 孙杰,徐炜新,任军．信息化管理背景下建立检验危急值报告追踪预警机制的研究[J].检验医学,2014,29(4):380-383.

[5] 何伟华,董兴宝,杨腾,等.病历质量管理系统在环节病历检查中的应用[J].医疗卫生装备,2013,34(6):75-76,96.

Practice on medical record quality management based on electronic medical record system

/MU Rongrong, QUAN Yu, GAO Xing, GUO Qiyong

quality control, electronic medical record, hospital informatization, medical record quality, medical quality

With the development of information technology in recent years, the emergence of digital hospitals has led to the change of hospital management mode. Simplify the medical process, improve the quality of medical care, to provide patients with better service is the core of the development of the hospital. The author introduces the application of automatic quality control platform, quality control and key special quality control based on electronic medical record system in Shengjing Hospital, China Medical University. The results show that compared with the traditional medical examination and judgment of the medical quality control model, Shengjing Hospital, China Medical University, with the electronic medical record as the core of the quality control management, more objective and comprehensive, in order to improve the hospital medical records quality, Enhance the management level has played an important role.

// Chinese Hospitals. -2017,21(11):46-48

①中国医科大学附属盛京医院，110004 沈阳市和平区三好街36号

Author's address：Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University, No.36, Sanhao Street, Heping District,Shenyang, 110004, Liaoning Province, PRC

郭启勇：中国医科大学附属盛京医院院长，教授、博士生导师，中国医科大学副校长

E-mail：guoqy@sj-hospital.org

2017-04-25](责任编辑 张晓辉)