Maroni公式评估膳食蛋白质摄入在慢性肾脏病患者的应用

李丽丽 徐天华 徐爽 王力宁 吕婵 施万英 姚丽

·论著·

Maroni公式评估膳食蛋白质摄入在慢性肾脏病患者的应用

李丽丽 徐天华 徐爽 王力宁 吕婵 施万英 姚丽

目的了解Maroni公式是否能确切反映慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者的每日膳食蛋白质摄入(diet protein intake，DPI)情况。方法选择2015年5月至2016年2月期间在中国医科大学附属第一医院肾内科住院的CKD 3～5期患者85例，将其中非透析CKD患者根据肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)分为A、B、C三组，另外透析患者设为D组。A组20例，CKD 3期[GFR 30～59 ml·min·(1.73 m2)-1]，B 组CKD 4期[GFR 15～29 ml·min·(1.73 m2)-1]，C组CKD 5期[GFR<15 ml·min·(1.73m2)-1]，D组为维持性透析患者。对所有患者进行饮食宣教，并统一发放食物称重。连续记录患者3 d饮食，饮食第三天搜集24 h尿液标本测定24 h尿尿素氮。采用中西医结合营养治疗计算机专家系统对患者3 d食谱计算,统计得到实际DPI；利用Maroni公式计算评估DPI。用统计学方法对比分析实际DPI和评估DPI。结果各组患者在身高、体质量、体质量指数、24 h尿白蛋白、血白蛋白、前白蛋白、血脂、胆固醇、血红蛋白等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。A、B、C三组组间24 h尿量比较，无统计学差异；D组24 h尿量较前3组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。4组组内比较，实际DPI与评估DPI差异无统计学意义(P>0.05)。结论由Marion公式评估的各期CKD患者蛋白摄入量与实际蛋白摄入量比较差异无统计学意义，因此，Marion公式可以用来评估CKD患者蛋白摄入量情况。

慢性肾脏病；每日蛋白质摄入；尿尿素氮；Maroni公式

有研究显示慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)在中国的发病率已达到10.8%[1]，CKD的治疗已成为保证人民健康的迫切需要。寻求良好的治疗CKD的方案不仅能减少患者的痛苦，还可以减轻社会及患者的医疗费用等[2]。早在1869年Mandayam等[3]的一项研究证明，低蛋白饮食对CKD患者有益。但如何评估患者是否真正做到了低蛋白饮食及如何提高患者对低蛋白饮食治疗的依从性，仍然是目前需要迫切解决的问题。本研究以辽宁地区CKD患者为研究对象，探讨能否应用Maroni公式评估膳食蛋白质摄入在中国CKD患者的应用。

资料与方法

一、研究对象

选择2015年5月至2016年2月期间在中国医科大学附属第一医院肾内科住院的CKD 3～5期患者85例，其中男38例，女47例，年龄18～75岁，平均年龄(42.2±14.2)岁，原发性肾脏疾病49例，继发性肾脏疾病36例。入选标准：①根据KIDGO指南确诊为CKD 3～5期的患者；②患者已接受根据KIDGO指南进行的肾内科标准治疗至少3个月；③年龄18～75岁；④患者临床病情稳定，可正常经口进食，具有读写能力；⑤签订知情同意书者。排除标准：①肾移植患者；②合并糖尿病患者；③蛋白尿>3 g/24h的患者；④体质量指数(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2和>28 kg/m2的患者；⑤恶性肿瘤患者；⑥严重水肿(超过III度)、肝功异常(丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶超过正常上限2倍)、心功能障碍(NYHA分级为III/IV级)、血液疾病(凝血障碍、多发骨髓瘤病史)患者；⑦甲状腺功能异常或库兴综合征等严重影响营养代谢的疾病；⑧尿量<500 ml/d患者。

二、方法

1．分组 将85例CKD患者中非透析患者根据肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)分为A、B、C三组。A组CKD 3期[GFR 30～59 ml·min·(1.73 m2)-1]20例，B组CKD 4期[GFR 15～29 ml·min·(1.73 m2)-1]20例，C组CKD 5期[GFR<15 ml·min·(1.73 m2)-1]20例。维持性透析患者25例设为D组，其中血液透析患者15例，腹膜透析患者10例。

2.观察指标 记录患者一般情况和生化指标，包括：年龄、性别、身高、体质量、血常规、肝肾功能、血脂、GFR、24h尿蛋白定量等。所有入组患者饮食宣教，统一发放食物称重，连续记录3 d饮食，记录饮食第3天收集24 h尿液标本测定的24h尿尿素氮(urinary urea nitrogen, UUN)。

3.评估方法 采用中西医结合营养治疗计算机专家系统NCCWMX1版，对患者3 d食谱计算,统计得到实际蛋白摄入量(diet protein intake,DPI)。利用Maroni公式[DPI(g/d)=6.25(UUN+0.031体质量)(g/d)]计算评估DPI，其中UUN为尿尿素氮量(g/d),体质量以kg做单位，系数换算UUN 1 mmol/L=0.028 g/L。

三、统计学处理

采用SPSS18.0软件进行统计分析，结果采用均数±标准差表示，计数资料两两比较采用独立样本的t检验，计量资料配对比较采用配对t检验，P<0.05表示有统计学意义。

结 果

一、一般资料

4组患者性别比例、年龄及原发病比较，无统计学差异(P>0.05)。(表1)

表1 各组患者一般情况

二、各组相关指标比较

各组患者在身高、体质量、BMI、24h尿白蛋白、血白蛋白、前白蛋白、血脂、胆固醇、血红蛋白等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A、B、C三组组间24 h尿量比较，无统计学差异(P>0.05)；D组24 h尿量较前3组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。(表2)

表2 各组患者生理特点、血生化及尿液指标

注：与D组比较，aP<0.05

三、各组蛋白摄入情况

85例CKD患者3 d饮食记录提示热量摄入均为30～35 kcal·kg-1·d-1，与《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》中饮食热量要求相符合。各组组内比较评估DPI与实际DPI，差异无统计学意义(P>0.05)。(表3)

表3 各组评估DPI与实际DPI

讨 论

有研究提示，高蛋白饮食衍生高级糖基化终末产物，糖基化终末产物通过产生前炎症因子和前氧化应激因子引起肾脏功能和结构异常，而低蛋白饮食则可减少糖基化终末产物的产生进而减轻肾脏的损害[4]。还有研究表明，高浓度氨基酸对肾脏具有直接毒性作用，当与高糖环境同时存在时，肾毒性作用更加明显[5]。低蛋白饮食在CKD治疗中对多种代谢紊乱具有改善作用，并延缓慢性肾衰竭进展的速度。营养治疗对CKD患者的治疗意义已得到公认，低蛋白饮食是CKD患者治疗的一个重要环节。刘燕萍等[6]的一项研究提示低蛋白饮食可能以通过下调TGF-β1、TSP-1的表达及上调VEGF的表达来减缓腺嘌呤CRF大鼠肾小管上皮间充质转化进而延缓肾间质纤维化进程。高翔等[7]的一项实验表明，Kruppel样因子15(KLF15)参与调控肾间质纤维化进程，低蛋白饮食联合α-酮酸可以通过影响KLF15的表达，进而延缓肾脏损害的进展。一项关于低蛋白饮食联合酮酸对CKD患者影响的系统回顾和Meta分析显示，与正常蛋白饮食组相比，低蛋白或极低蛋白联合酮酸制剂组可以有效减轻高磷血症、甲状旁腺功能亢进、高血压及延缓eGFR下降，并且不会引起营养不良[8]。

合理的低蛋白饮食是治疗CKD患者的重要方法，透析患者营养不良的发生率高达48%[9]，而营养不良是CKD患者透析阶段死亡的高危预测因素[10-11]。鲍云非等[12]对CKD患者的营养状况和饮食调查中发现，门诊随访的CKD患者营养不良的比例偏高，饮食情况与指南推荐有一定差距。因此临床上在实行低蛋白饮食治疗时，必须对患者的依从性及营养状态进行密切监测，以防发生营养不良。美国、日本等国均由注册营养师管理CKD患者的饮食营养[13]。

Maroni等[14]通过对19例患者氮平衡的研究，检测24hUUN，推导出估算每天蛋白摄取量的公式[Maroni公式：DPI(g/d)=6.25(UUN+0.031×体质量)(g/d)]；而且，研究还发现正常人群、透析前的慢性肾衰竭患者、透析患者(包括血液透析和持续非卧床腹膜透析患者)均适用这一公式。我国2005年修订的《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》[15]中指出，测定患者24 h尿尿素排泄量，腹膜透析患者还应侧24 h腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量或蛋白分解代谢率,在氮平衡的情况下，其值应与蛋白入量相等，但此计算繁琐，可操作性不强。

Maroni公式评估患者膳食蛋白简单方便，但是其研究对象为欧美人群。Masud等[16]对Maroni公式的验证是也是以欧美人群为研究对象。实验选取52例CKD患者其24h尿蛋白定量小于3.5 g,研究结果认为在DPI在0.4～1.0 g/kg/d时，粪氮是恒定的，与体质量相关，系数为0.031 g/kg/d，再次证实了Maroni可以用来评估CKD患者饮食蛋白质摄入。但国内缺乏临床资料验证Maroni是否能在中国应用，并且中国缺乏评估患者饮食摄入的有效手段。

本实验入组85例CKD患者，其24h尿蛋白定量均在3 g以下,根据肾小球滤过率及是否透析将患者分为4组。通过饮食宣教，统一发放食物称重，让患者记录连续3 d饮食，搜集饮食第3天的24 h UUN来验证Maroni公式，研究结果显示，不论肾功能高低，各组患者根据Maroni公式评估的评估DPI，与实际DPI比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明肾功能对结果影响不大，这也与Maroni等[14]的研究结果透析前CKD患者、透析患者均适用Maroni公式一致。

综上所述，由Maroni公式计算得到的患者蛋白摄入量与患者实际摄入蛋白量比较，两者无显著差异，从而可以通过Maroni评估患者蛋白摄入量。这将有助于临床医生通过Maroni公式监测患者饮食蛋白摄入情况，进而提高我国CKD患者对低蛋白饮食治疗的依从性，更好的利用低蛋白饮食治疗为CKD患者的预后获益。由于本研究仅限辽宁地区患者且纳入病例有限，仍需大样本、更大规模的多中心的临床研究进一步验证。

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Validation of macaroni formula for estimating diet protein intake of patients with chronic kidney disease

LILi-li,XUTian-hua,XUShuang,WANGLi-ning,LVChan,SHIWan-ying,YAOLi.

DepartmentofNephrology,TheFirstHospitalofChineseMedicalUniversity,Shenyang110000,China

Correspondingauthor:YAOLi,Email:Liyao_cmu@163.com

ObjectiveTo evaluate the Maroni's formula of estimating diet protein intake (DPI) of the patients with chronic kidney disease (CKD).MethodsDuring May 2015 to December 2016, 85 cases were enrolled in the study, including the patients with CKD of stage 3-5 hospitalized in the First Hospital of Chinese Medical University, and the patients given the maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis in our blood purification center. The patients with no-dialysis CKD were assigned to 3 groups according to their glomerular filtration rate (GFR): A [20 cases, CKD of stage 3, GFR 30-59 ml·min-1·(1.73 m2)-1], B [20 cases, CKD of stage 4, GFR 15-29 ml·min-1·(1.73 m2)-1] and C [20 cases, CKD of stage 5, GFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1]. For all patients with dietary education, then they were given a uniform weighing of food to record a three-day diet. On the third day, 24-h urine was collected to test 24-h urine urea nitrogen. Using the computer expert system combining Chinese and western medicine nutrition treatment, 3-day recipes were calculated to get the actual DPI. Using Maroni's formula, eDPI was calculated. The eDPI and the DPI were statistically analyzed.ResultsThere were no significant differences in height, body mass, body mass index, 24-h urinary albumin, blood albumin, prealbumin, blood fat, cholesterol and hemoglobin among the groups (P>0.05). There was no significant difference in 24-h urine among groups A, B and C. The 24-h urine in group D was significantly reduced as compared with that in groups A, B and C (P<0.05). The intra-group comparison of groups A, B, C and D revealed no significant difference in DPI and eDPI.ConclusionsThere was no statistically significant difference in DPI and eDPI calculated by Maroni's formula among the patients with CKD of different stages. Maroni's formula can be used to assess the protein intake in patients with CKI.

Chronic kidney disease;Diet protein intake;Urine urea nitrogen;Maroni's formula

2017-03-23

2017-08-15)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.008

110000 沈阳，中国医科大学附属第一医院肾内科

姚丽，E-mail:liyao_cmu@163.com