慢性肾脏病患者甲状腺功能异常与中医辨证分型的探讨

卢锦莲 刘涛 李根

·论著·

慢性肾脏病患者甲状腺功能异常与中医辨证分型的探讨

卢锦莲 刘涛 李根

目的通过对慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者甲状腺功能测定的分析，探讨甲状腺功能减退及正常甲状腺功能病态综合征与CKD的中医辨证分型的关系。方法回顾性分析经中医辨证的CKD患者临床资料，记录患者一般情况及中医辨证分型，测定甲状腺功能。依据甲状腺功能分析CKD患者甲状腺功能异常与中医辨证分型的关系。结果共有CKD 1～5期患者220例进入本研究，男130例，女90例，平均年龄(35.8±13.9)岁；入选患者中原发性肾病综合征72例，继发性肾病综合征10例，肾炎综合征70例，慢性肾衰竭68例。有49例CKD患者行肾活检，病理诊断IgA肾病24例，局灶节段性肾小球硬化6例，非典型膜性病变9例，膜性肾病8例，轻度系膜增生2例。甲状腺功能异常者26例(占11.8%)，其中血清T3降低18例(占69.2%)，血清T3、T4降低4例(占15.4%)，血清T3降低、血清促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高1例(占3.9%)，血清T4降低3例(占11.5%)。CKD 5期组患者血清T3低于CKD 1～2期组及CKD 3～4期组，差异有统计学意义(P<0.05)，三组间血清T4、血清TSH无统计学差异(P>0.05)。对CKD患者甲状腺功能异常者进行中医辨证分型发现，甲状腺功能异常中单以T3降低，T4、TSH无异常者主要表现为脾肾阳虚型，次要表现为脾肾气虚型；以T3、T4均降低，伴或不伴TSH升高者主要表现为阴阳两虚型，次要表现为气阴两虚型及脾肾阳虚型。结论CKD患者甲状腺功能异常主要表现为血清T3浓度下降，T4正常或下降，促甲状腺素浓度处于正常范围，甲状腺素水平与中医辨证分型存在一定的关系，对CKD患者合并非甲状腺疾病综合征进行中医辩证施治，以温补肾阳、补脾益气为主要治疗原则，可辅助治疗亚临床甲状腺功能减退及正常甲状腺功能病态综合征。

慢性肾脏病；甲状腺功能；中医；辩证施治

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的患病率和发病率在全球范围内均呈增长的趋势。在CKD患者的疾病进展中，多数患者伴有甲状腺素(thyroid hormone，TH)合成、分泌、代谢以及降解的异常。甲状腺功能减退是CKD晚期患者重要的临床特点之一[1]。本研究回顾性分析2010年3月至2015年3月期间黄石市第二医院肾内科220例经中医辨证的CKD患者，通过对甲状腺功能测定的分析探讨甲状腺功能与CKD的中医辨证分型的关系。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2010年3月至2015年3月在黄石市第二医院肾内科住院的CKD患者220例，期中男130例，女90例，年龄16～74岁，平均年龄(35.8±13.9)岁。220例CKD患者原发病分别为原发性肾病综合征72例，继发性肾病综合征10例(其中紫癜性肾病2例，系统性红斑狼疮 8例)，肾炎综合征70例(其中狼疮肾炎28例)，慢性肾衰竭68例。220 例患者中有49例行肾活检，病理诊断IgA肾病24例，局灶节段性肾小球硬化6例，非典型膜性病变9例，膜性肾病8例，轻度系膜增生2例。排除标准：①不符合2003年美国肾脏病基金会肾脏病预后质量指南(K/DOQI)推荐的诊断标准[2]对CKD定义的患者；②接受过甲状腺手术者；③合并有恶性肿瘤患者。

二、方法

1.分组 按照CKD分期分组：CKD 1～2期组78例(占35.5%)，其中男46例，女32例，年龄19～61岁，平均年龄(33.8±11.5)岁；CKD 3～4期组84例(占38.3%)，其中男55例，女29例，年龄21～67岁，平均年龄(36.6±10.0)岁；CKD 5期组58例(占26.4%)，其中男40例，女18例，年龄24～71岁，平均年龄(37.7±14.2)岁。

2.资料采集 收集220例CKD患者性别、年龄、发病时间、相关病史[高血压病、糖尿病、肝炎、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)]及相关实验室检查指标[包括血钙、血磷、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、白蛋白(albumin，Alb)、丙氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、天冬氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、血糖、血清甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、促甲状腺素(thyrotropin，TSH)、甲状腺素(thyroxine T4，T4)、三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)水平]。

3.诊断标准 CKD定义根据肾脏损害和(或)肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)下降<60 mg/dl持续3个月。肾脏损害指肾脏结构或功能异常包括血和(或)尿成分异常和影像学异常，肾组织出现病理形态学改变。中医辨证标准参照《肾脏病中西诊治精要》[3]中的临床观察结果制定中医辨证分型表格进行观察，把证型分为5型：脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚。

三、统计学处理

应用SPSS 18.0软件包进行统计学分析，计量资料均进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的以中位数(全距)表示，3组之间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、CKD患者甲状腺功能情况

甲状腺功能异常者26例(占11.8%)，其中血清T3降低18例(占69.2%)，血清T3、T4均降低4例(占15.4%)，血清T3降低、血清TSH升高1例(占3.9%)，血清T4降低3例(占11.5%)。CKD 5期组患者血清T3低于CKD 1～2期组及CKD 3～4期组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组血清T4、血清TSH水平无统计学差异(P>0.05)。(表1)

二、CKD患者中医辩证分型与T4异常关系

CKD患者甲状腺功能水平异常者26例，诊断为甲状腺功能减退及正常甲状腺功能病态综合征：其中单以T3降低，T4、TSH无异常者(A组)18例，主要表现为脾肾阳虚型8例(占44.4%)，次要表现为脾肾气虚型7例(占38.9%)；以T3、T4均降低，伴/不伴TSH升高者(B组)4例，主要表现为阴阳两虚型2例(占50.0%)，次要表现为气阴两虚型1例(占25.0%)，脾肾阳虚型1例(占25.0%)。(表2)

讨 论

肾脏在甲状腺素的生成、分泌及降解中起非常重要的作用。CKD可影响到下丘脑-垂体-甲状腺轴，进而导致甲状腺生理功能紊乱。流行病学资料显示，慢性肾功能不全非透析患者发生甲状腺功能减退的风险更大[4]。CKD患者通常表现为正常甲状腺功能病态综合征，即在慢性非甲状腺疾病患者中血清T4水平降低而TSH水平正常，临床上无甲状腺功能减退表现。在非甲状腺疾病中甲状腺功能病态综合征表现为血清T3浓度下降，T4正常或下降，TSH浓度处于正常范围[5]。CKD患者在疾病发展中，多个环节影响着甲状腺功能如降低循环中的T4水平，同时影响下丘脑-垂体-甲状腺轴和T4在外周组织中的代谢，降低了甲状腺结合蛋白和甲状腺前结合蛋白水平，改变甲状腺内碘化物的摄入和储备。低T3综合征是这些患者中最常见的甲状腺素改变[6]。本研究中不同分期患者甲状腺功能异常者占11.8%，主要表现T3降低，T4、TSH无异常，随着病情进展，肾小球滤过率下降，T4亦出现降低，所得结论与国内外文献报道一致[7-8]。本研究中CKD患者T3水平异常中单以T3降低，T4、TSH无异常者为主，主要表现为脾肾阳虚，其次为脾肾气虚；T3、T4均降低常出现在CKD 5期患者，可伴有或不伴TSH升高者表现为阴阳两虚、气阴两虚和脾肾阳虚，CKD患者T4水平和中医辨证分型存在一定关系。

近年来大量的临床实践证明，在CKD早中期阶段以中医辨证论治为基础，运用中医药综合疗法治疗可以整体调节、有效地延缓CKD的进展，故中医药防治CKD有十分重要的意义。本研究发现，我院CKD患者TH水平异常中单以T3降低，T4、TSH无异常者主要表现为脾肾阳虚型，次要表现为脾肾气虚型，以T3、T4均降低，伴/不伴TSH升高者主要表现为阴阳两虚型，次要表现为气阴两虚型和脾肾阳虚型。CKD患者证候错综复杂，甲状腺功能异常与中医临床辨证存在一定联系，需辨证施治提高诊疗效果。根据临床甲状腺功能减退、怕冷、乏力、眼睑浮肿、记忆力减退、行动迟缓等症状表现，辨证为阳气不足之“虚象”、“寒象”，CKD晚期可因虚而致“瘀象”，病位在脾、在肾，归属于中医“虚劳”、“虚损”范畴。《证治汇补·虚损》指出“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也”，指出了虚损证的病机。肾为先天之本，内藏元阳真火，肾阳虚损五脏六腑不得温养，故可见恶寒畏冷；脾为后天之本，主统血、肌肉四肢，脾阳不足不能温煦肌肉筋脉，则见无力，脾阳虚不能统血，脾肾在生理上相互依赖、相互滋生、相互影响；命火不足，火不生土，母病及子则脾阳亦受损，出现脾肾阳气俱伤。随着病情发展，亦可发展为肾阴阳两虚。CKD患者甲状腺功能异常基本病机可归纳为肾阳虚损，命火不足或兼脾阳不足，或兼心阳不足，病位涉及肾、脾、心、肝四脏[9]。

表1 CKD分期各组患者相关指标比较

注：与CKD 1～2期及CKD 3～4期比较，aP<0.05

表2 CKD患者甲状腺功能异常与中医辩证分型的关系[例(%)]

注：与B组比较，aP<0.05

目前对CKD患者是否需要进行TH替代治疗尚无统一定论。由于肾脏同TH之间存在复杂的病理生理关系，关于CKD合并非甲状腺疾病综合征是否需要TH替代治疗方面的临床研究极少[10]。有学者探讨肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)患者伴TH异常者的临床特点及病理分布[11]。通过肾活检分析总结其临床特点、病理类型分布及与足细胞病的相关性，显示临床上NS患者合并TH异常情况较常见，NS合并TH异常者病理以系膜增生性肾炎、膜性肾病多见。改善CKD患者的低T3状态可延缓肾脏衰竭的进展及改善患者的营养状态[12-13]。现代中医认为，由于肾阳是人体诸阳之本、生命之源，五脏之阳皆取助于肾阳才能发挥正常功能活动，所以肾阳虚是甲状腺功能减退病机之根本，同时肾阳虚衰也可导致其他脏腑阳气衰弱出现脾肾两虚、心肾阳虚或阴阳两虚[14]。温补肾阳药物能提高甲状腺功能减退症患者血清中T4的水平，但温补肾阳药并非通过类似T4的直接作用，而是通过调节整体，改善甲状腺本身及全身组织细胞的代谢功能，改善机体的免疫状态而起治疗作用的，不同于激素的替代作用，中医药温补脾肾疗法对亚临床甲状腺功能减退症患者的甲状腺功能平衡疗效肯定[15]，故对CKD患者合并非甲状腺疾病综合征进行中医辩证施治，以温补肾阳、补脾益气为主要治疗原则，可辅助治疗亚临床甲减。

CKD病程漫长，在疾病发展过程中可能合并其他各种不同的急、慢性疾病，若将这些合并的肾外疾病的症状与之相混淆必然会影响对CKD证候、病机及其演变规律的认识[16]。只有“审病辨证”可以排除对CKD辨证的干扰，在论治上参照中医传统的原则处理达到最佳的疗效。

[1] Kaptein EM, Quion-Verde H, Chooljian CJ, et al. The thyroid in end stage renal disease[J]. Medcine, 1988, 67(3): 187-197.

[2] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(2 Suppl 1): S1-S266.

[3] 叶任高, 孙升云. 肾脏病中西医诊治精要[M]. 北京: 军事医学科学出版社, 2004. 385-388.

[4] Lo JC, Chertow GM, Go AS, et al. Increased prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in persons with chronic kidney disease[J]. Kidney Int, 2005, 67(3): 1047-1052.

[5] Song SH, Kwak IS, Lee DW, et al. The prevalence of low triiodothyronine according to the stage of chronic kidney disease in subjects with a normal thyroid-stimulating hormone[J]. Nephrol Dial Transplant, 2009, 24(5): 1534-1538.

[6] Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome[J]. Endoerinol Metab Clin North Am, 2007, 36(3): 657-672.

[7] 彭爱民, 杨林, 杨芦蓉, 等. 45例慢性肾脏病血清甲状腺激素与营养代谢的临床探讨[J]. 重庆医学, 2012, 41(13): 1319-1321.

[8] Pupim LB, Himmelfarb J,McMonagle E, et al. Influence of initiation of maintenance hemodialysis on biomarkers of in flammation and oxidative stress[J]. Kidney Int, 2004, 65(6): 2371-2379.

[9] 李淑彦. 亚临床甲状腺功能减退症的中医治疗思路[J]. 国际中医中药杂志, 2014 ,36(2): 153-155.

[10] 范晶娴, 刘英莉. 慢性肾脏病合并ESS患者关于甲状腺激素替代治疗方面的探讨[J]. 国际泌尿系统杂志, 2015, 35(2): 306-308.

[11] 肖伟平, 牛丹, 孙吉平, 等. 肾病综合征伴甲状腺激素水平异常患者临床病理分析[J]. 临床肾脏病杂志, 2013, 13(4): 161-164.

[12] de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, et al. Bicarbonate supple-mentation slows progression of CKD and improves nutritional status[J]. J Am Soc Nephrol, 2009, 20(9): 2075-2084.

[13] Disthabanchong S, Treeruttanawanich A. Oral sodium bicarbonate improves thyroid function in predialysis chronic kidney disease[J]. Am J Nephrol, 2010， 32(6): 549-556.

[14] 卢秀鸾. 曲竹秋教授辨证论治甲状腺功能减退症[J]. 天津中医学院学报, 2000, 19(2): 5-6.

[15] 李淑彦. 亚临床甲状腺功能减退症的中医治疗思路[J]. 国际中医中药杂志, 2014, 36(2): 153-155.

[16] 王永钧, 周柳沙. 进一步提高慢性肾脏病的辩证水平[J]. 中国中西医结合肾脏病杂志, 2010, 11(2): 95-97.

A study on relationship between the abnormal thyroid hormone and traditional chinese medical syndrome in patients with chronic kidney disease

LUJin-lian,LIUTao,LIGen.

DepartmentofNephrology,theSecondHuangshiHospital,Huangshi435002,China

Correspondingauthor:LIUTao,E-mail: 81089997@qq.com

ObjectiveBy analyzing serum thyroid hormone in patients with chronic kidney disease (CKD), to discuss the relationship between hypothyroidism and normal hypothyroidism and syndrome differentiation of CKD.MethodsThe general data of patients and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine were recorded, and the serum thyroid hormone levels were determined. The abnormal thyroid hormone was analyzed in patients with CKD and the relationship between syndrome differentiation of traditional Chinese medicine and abnormal thyroid hormone was evaluated.Results220 CKD patients with stage 1-5 were enrolled in this study. There were 130 males and 90 females with the average age of (35.8±13.9) years old. There are 72 cases of primary nephrotic syndrome, and 10 cases of secondary nephrotic syndrome. Of 70 cases of nephritis syndrome, there were 28 cases of lupus nephritis. Of 68 cases of chronic renal failure, 49 patients received renal biopsy. Pathologically, there were 24 cases of IgA nephropathy, 6 cases of segmental glomerular sclerosis in the foci segment, 9 cases of atypical film stasis, 8 cases of membranous nephropathy, and 2 cases of mild mesangial hyperplasia. Twenty-six cases had abnormal thyroid function (11.8%), in which the serum T3 of 18 cases (69.2%) was decreased. The serum T3 and T4 levels in 4 cases (15.4%) were decreased. In one case (3.9%), the serum T3 and thyroid stimulating hormone (TSH) levels were increased. The serum T4 levels in 3 cases (11.5%) were decreased. The serum T3 levels in the patients with CKD 5 were significantly lower than in those with CKD 1-2 and CKD 3-4 (P<0.05). There was no significant difference in serum T4 and serum TSH levels among three groups (P>0.05). Through syndrome differentiation of traditional Chinese medicine in CKD patients with abnormal thyroid hormone, it was found that the patients with decreased T2, and normal T4 and TSH showed the main manifestation of spleen kidney Yang deficiency type, and the secondary manifestation of Qi deficiency type in spleen and kidney. The patients with decreased T3 and T4 with/without increase of TSH showed the main manifestation of deficiency type of both yin and yang, and the secondary manifestation of Qi Yin deficiency and spleen kidney Yang deficiency type.ConclusionsIn CKD patients, serum T3 level was decreased, T4 level was normal or decreased, and TSH level was in the normal range. There is a certain relationship between the thyroid hormone level and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine. For CKD patients combined with non-thyroid disease syndrome, traditional Chinese medicine dialectical treatment with warming Yang, tonifying spleen and replenishing qi as the main therapeutic principles can treat subclinical hypothyroidism and normal thyroid sick syndrome.

Chronic kidney disease;Thyroid hormone;Traditional Chinese medicine;Dialectical treatments

2016-10-14

2017-03-23)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.004

基金名称：湖北省自然科学基金面上项目(No.2014CFC1038)

435002 黄石市第二医院肾内科

刘涛，E-mail：81089997@qq.com