血液透析滤过与高通量血液透析对尿毒症患者血管钙化的影响

胡诗德 简讯 陈慧 李静 肖胜

·论著·

血液透析滤过与高通量血液透析对尿毒症患者血管钙化的影响

胡诗德 简讯 陈慧 李静 肖胜

目的探讨血液透析滤过与高通量血液透析对尿毒症患者血管钙化的影响。方法选择2015年5月至2016年4月期间在四川绵阳四O四医院行维持性血液透析治疗的108例尿毒症患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(n=54)及治疗组(n=54)。对照组采用高通量血液透析治疗，治疗组采用血液透析滤过治疗。比较2组透析前后胎球蛋白A(Fetuin-A，FA)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血钙、血磷、血清白细胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平的变化情况及血管钙化分级情况。结果与透析前比较，治疗组与对照组FA水平在透析6个月后均有所上升，而hs-CRP、血磷、IL-1β、SCr、BUN水平均有所下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；透析6个月后，治疗组FA水平明显高于对照组，而hs-CRP、血磷、IL-1β水平明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组SCr、BUN水平与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组血管钙化分级0级、4级、5级例数分别为15例(27.78%)、1例(1.85%)、1例(1.85%)，与对照组[3例(5.56%)、8例(14.81%)、9例(16.67%)]相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论血液透析滤过可有效改善尿毒症患者FA水平及微炎症状态，减少血管钙化的发生及降低血管钙化程度，促进患者身体恢复，提高生存质量，具有临床推广意义。

血液透析滤过；高通量血液透析；尿毒症；血管钙化

尿毒症是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的代谢紊乱及一系列症状，具有较高发病率，严重威胁人类健康。心血管疾病是尿毒症患者主要死亡原因之一，而血管钙化是导致心血管疾病患者死亡的主要原因[1]。目前，临床对于尿毒症患者血管钙化的发生机制尚未完全阐明，可能与尿毒症患者透析不充分、机体炎症状态、矿物质代谢紊乱等原因有关，其严重程度可作为尿毒症患者心血管疾病发生的重要预测因子之一[2]。血液透析是治疗尿毒症的主要方式之一，可有效延缓肾衰竭的进展，延长患者生存时间，受到广大患者及临床医师的青睐[3]。但长期接受血液透析治疗，存在一些慢性并发症。血液透析滤过与高通量血液透析是临床常用的两种透析方法，不同透析方法对尿毒症患者机体炎症状态、矿物质代谢具有不同的影响，但关于对尿毒症患者血管钙化的影响的报道较少[4]。因此，本研究对108例尿毒症患者分组采用血液透析滤过与高通量血液透析治疗，比较2组透析前后相关指标变化情况及血管钙化分级情况，旨在探讨血液透析滤过与高通量血液透析对尿毒症患者血管钙化的影响。

资料与方法

一、研究对象

选择2015年5月至2016年4月期间在四川绵阳四O四医院行维持性血液透析治疗的108例尿毒症患者患者为研究对象，其中男62例，女46例，年龄25～74岁，平均年龄(48.4±3.5)岁，透析时间13～47个月，平均透析时间(26.25±2.36)个月。108例尿毒症患者原发病分别为慢性肾小球肾炎41例，高血压肾病28例，糖尿病肾病31例，其他8例。纳入标准：①临床资料完整者；②经实验室检查及病理学证实为尿毒症患者；③透析时间超过6个月者；④病情稳定者；⑤年龄18～75岁；⑥无心力衰竭、营养不良等严重并发症者。排除标准：①依从性差，不配合本次研究者；②合并有严重心、脑、肝功能不全者；③精神异常者；④近3个月内有手术、急性感染及创伤史者；⑤严重传染性疾病患者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦自身免疫性疾病患者；⑧有肿瘤病史者；⑨6个月内接受免疫抑制剂治疗者。本研究已通过四川绵阳四O四医院伦理委员会的批准，所有患者签署知情同意书。

二、方法

1.分组 将108例尿毒症患者按照随机数字表法分为对照组及治疗组，每组各54例。对照组男30例，女24例，年龄25～72岁，平均年龄(48.5±3.6)岁，透析时间15～47个月，平均透析(26.14±2.29)个月；原发病分别为慢性肾小球肾炎20例，高血压肾病15例，糖尿病肾病16例，其他3例。治疗组男32例，女22例，年龄27～74岁，平均年龄(48.2±3.2)岁，透析时间13～45个月，平均透析时间(26.37±2.42)个月；原发病分别为慢性肾小球肾炎21例，高血压肾病13例，糖尿病肾病15例，其他5例。2组患者性别、年龄、透析时间、原发病类型等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.治疗方法 对照组给予高通量血液透析治疗：采用德国费森尤斯4008B型血液透析机，德国贝朗HIPS12聚砜膜透析器，膜面积为1.6 m2，透析液为碳酸氢盐透析液，血流量为300～380 ml/min，透析液流速为500 ml/min，透析温度为36～37 ℃，4 h/次，3次/周，透析时间为6个月，低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20052319)抗凝。治疗组给予血液透析滤过方式治疗：采用瑞典Gambro AK-U200透析机，Fresenius F60血滤器，膜面积为1.3 m2，透析液为碳酸氢盐透析液，血流量为200～300 ml/min，透析液流速为500 ml/min，透析温度为36～37 ℃，4 h/次，3次/周，透析时间为6个月，低分子肝素抗凝。

3.观察指标及相关标准 观察2组透析前后胎球蛋白A(fetuin-A，FA)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血钙、血磷、血清白细胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平的变化情况及血管钙化分级情况。FA、PCT采用双抗体夹心法测定；hs-CRP采用速率散射比浊法测定；血钙、血磷采用电极法测定；IL-1β采用酶联免疫吸附法测定；SCr采用酶法苦味酸法测定；BUN采用二乙酰乙肟法测定；血管钙化分级情况采用西门子SOMATOM SPIRIT多层螺旋CT机对患者腹部进行扫查，评价骼动脉、腹主动脉的钙化程度。

4.血管钙化分级 参考相关文献[5]进行血管钙化分级：其中无动脉钙化为0级；钙化累及区域≤动脉直径的50%为1级；大部分钙化累及区域≤动脉直径的50%，可有非连续钙化点累及区域>动脉直径的50%，无动脉整圈钙化为2级；多个钙化累及区域>动脉直径的50%，无动脉整圈钙化为3级；大部分钙化累及区域>动脉直径的50%，可有孤立的动脉整圈钙化为4级；可见大量完整动脉整圈钙化为5级。

三、统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，计数资料采用百分率表示；2组透析前后FA、PCT、hs-CRP、血钙、血磷、IL-1β、SCr、BUN水平的比较，采用t检验；两组血管钙化分级情况的比较采用χ2检验，设置双侧检验水准α=0.05，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、治疗前后FA、PCT水平变化

治疗组FA、PCT水平在透析前与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。与透析前比较，治疗组与对照组FA水平在透析6个月后均上升，差异具有统计学意义(P<0.05)。透析6个月后，治疗组FA水平高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；透析6个月后，治疗组PCT水平与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)

二、治疗前后hs-CRP、血钙水平变化

治疗组hs-CRP、血钙水平在透析前与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。与透析前比较，治疗组与对照组hs-CRP水平在透析6个月后均下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。透析6个月后，治疗组hs-CRP水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；透析6个月后，治疗组血钙水平与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)

三、治疗前后血磷、IL-1β水平变化

治疗组血磷、IL-1β水平在透析前与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；与透析前比较，治疗组与对照组血磷、IL-1β水平在透析6个月后均下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；透析6个月后，治疗组血磷、IL-1β水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表1)

四、治疗前后SCr、BUN水平变化

治疗组SCr、BUN水平在透析前与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；与透析前比较，治疗组与对照组SCr、BUN水平在透析6个月后均下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；透析6个月后，治疗组SCr、BUN水平与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)

五、血管钙化分级情况

治疗组血管钙化0级例数高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组血管钙化4级、5级例数低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表2)

表1 2组透析前后相关因子水平比较

注：与同组透析前比较，aP<0.05；与对照组透析后比较，bP<0.05；与同组透析前比较，cP>0.05；与对照组透析后比较，dP>0.05

表2 2组血管钙化分级情况比较[n(%)]

讨 论

尿毒症患者常接受维持性血液透析治疗，其可清除代谢毒物、超滤体内潴留的多余水分及维持电解质平衡，延长患者生存时间，受到临床肯定，但因其引发的并发症较多，影响患者预后效果[6]。在所有并发症风险因素中，因心血管疾病导致的病死率最高，超过总病死率的50%[7]。血管钙化是引发尿毒症患者心血管疾病发生的重要原因。血管钙化是指血钙、血磷等矿物质在血管组织中的病态沉积，可发生于血管中膜与内膜。动脉内膜主要由被弹力纤维包围的内皮细胞组成，动脉内膜钙化主要与动脉粥样硬化斑块有关。动脉中膜主要由平滑肌细胞组成，动脉中膜钙化主要继发于慢性肾脏病及糖尿病。血管钙化可发生于任何年龄段，血管钙化与尿毒症患者预后密切相关，这些血管壁的钙化会增加血管僵硬度，导致左心室肥厚、冠状动脉灌注不足及血压上升的发生，增加患者死亡的风险。因此，减少维持性血液透析患者心血管疾病的发生，尤其是减少血管钙化的发生，对于提高患者生存质量具有重要意义[8]。

相关研究表明，尿毒症患者腹主动脉钙化程度与主动脉、心脏瓣膜等部位的钙化程度较为接近[9]。因此本研究选取骼动脉、腹主动脉的钙化程度评价患者血管钙化程度。多层螺旋CT是评价血管钙化的金标准，与X线检查相比，其灵敏度更高，可有效监测微量钙化。尿毒症患者血管钙化的发生原因比较复杂，主要与以下几点有关：①血管钙化促进因子功能缺失或表达增高，包括骨形态发生蛋白2、细胞核结合因子α1等；②矿物质代谢紊乱，包括高血清甲状腺激素水平、高钙血症及离磷血症等；③血管钙化抑制因子病态增加或表达减少，包括骨形态发生蛋白7、FA等；④机体炎症状态；⑤尿毒症毒素[10]。

FA是一种糖蛋白，也是一种血管钙化抑制因子，主要由肝脏合成及分泌，可与循环中的血钙、血磷形成复合体。FA主要存在于牙齿及骨组织中，在骨形成及吸收过程中起到 重要作用。FA可与羟基磷灰石进行结合，在骨骼组织中积聚，生成calciprotein胶质蛋白，减少新矿化的发生[11-12]。这种胶质蛋白由FA及钙磷酸盐组成，若发生矿化，则FA基本不可能将其溶解。同时FA具有大量钙离子吸附点，通过沉积促进磷酸盐沉积的逆向反应，消减炎症状态，降低血管钙化程度，避免炎症细胞发生钙化。本研究中，透析6个月后治疗组FA水平及血管钙化程度均优于对照组。提示采用血液透析滤过可有效改善尿毒症患者FA水平，减少血管钙化的发生及降低血管钙化程度。hs-CRP是一种由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物；IL-1β是一种由外周血单核细胞分泌炎性细胞因子介质；PCT 是降钙素的前体物，其对炎症反应的特异性、敏感性均处于较高水平[13]。本研究结果显示，透析6个月后治疗组hs-CRP、IL-1β水平均低于对照组。说明采用血液透析滤过对尿毒症患者进行治疗，可有效改善机体微炎症状态，降低炎症细胞钙化的发生。本研究结果显示，透析6个月后治疗组血磷水平低于对照组。进一步说明对尿毒症患者采用血液透析滤过治疗，可有效纠正矿物质代谢紊乱，降低血钙钙化发生率。

高通量血液透析可提高透析膜的透水性，通过吸附作用对中、大分子溶质进行清除。与高通量血液透析相比，血液透析滤过是一种利用对流方式与弥散方式进行结合的血液净化技术，效仿肾脏肾小球滤过功能，通过对流与弥漫机制可更好的清除大、中、小分子物质及溶质[14]。血液透析滤过对心血管的保护作用更强，可能与以下几点有关：①与高通量血液透析相比，血液透析滤过能更加有效清除与血管钙化相关的炎症因子，对机体微炎症状态进行改善，从而降低血管钙化程度；②与高通量血液透析相比，血液透析滤过能更加有效改善尿毒症患者脂代谢紊乱及矿物质代谢紊乱；③与高通量血液透析相比，血液透析滤过能更加有效减少尿毒症毒素，减轻对对血管的损伤，从而降低血管钙化程度[15-16]。

本研究分别采用血液透析滤过与高通量血液透析对尿毒症患者进行治疗，比较两组透析前后FA水平及血管钙化程度，为临床更好的治疗尿毒症提供新的思路及方法。但由于本研究收集样本数量较少、观察时间有限，未对远期疗效进行评价，临床需加大样本数量、延长观察时间作进一步探讨。

综上所述，血液透析滤过可有效改善尿毒症患者FA水平及微炎症状态，减少血管钙化的发生及降低血管钙化程度，促进患者身体恢复，提高生存质量，具有临床推广意义。

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Influence of hemodiafiltration and high-flux hemodialysis on vascular calcification of patients with uremia

HUShi-de,JIANXun,CHENHui,LIJing,XIAOSheng.

DepartmentofNephrology,MianyangNo. 404thHospitalofSichuan,Mianyang621000,China

ObjectiveTo explore the influence of hemodiafiltration and high-flux hemodialysis on vascular calcification of patients with uremia.Methods108 patients with uremia undergoing maintenance hemodialysis in Mianyang No. 404th Hospital of Sichuan from May 2015 to April 2016 were selected as the study objects, and divided into control group (n=54) and treatment group (n=54) randomly. The control group was given high-flux hemodialysis, and the treatment group was given hemodiafiltration. The changes in fetuin A (FA), procalcitonin (PCT), high sensitive C reactive protein (hs-CRP), serum calcium, serum phosphorus, serum interleukin 1β (IL-1β), serum creatinine (SCr), blood urea nitrogen (BUN) levels and vascular calcification grade were compared before and after dialysis in the two groups.ResultsAs compared with those before dialysis, FA in the treatment group and the control group increased after 6 months of dialysis, while hs-CRP, P, IL-1, SCr and BUN decreased, with statistically significant difference (P<0.05). After 6 months of dialysis, FA was significantly higher, while hs-CRP, P and IL-1 levels were significantly lower in the observation group than those in the control group, with statistically significant difference (P<0.05). There was no statistically significant difference in SCr and BUN levels between the treatment group and the control group (P>0.05). There were 15 cases (27.78%) of calcification grade 0, 1 case (1.85%) of grade 4, and 1 case (1.85%) of grade 5 in the treatment group, which was significantly different from those in the control group [3 cases (5.56%), 8 cases (14.81%) and 9 cases (16.67%) respectively] (P<0.05).ConclusionsHemodiafiltration can effectively improve FA and microinflammatory state of patients with uremia, reduce the incidence of vascular calcification and vascular calcification degree, promote the recovery of patients and improve quality of life. It is of clinical significance.

Hemodiafiltration; High-flux hemodialysis; Uremia; Vascular calcification

2016-10-25

2017-08-15)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.009

621000 绵阳，四川绵阳四〇四医院肾内科