痤疮凹陷性瘢痕的治疗进展

王琪 陶诗沁

214000江苏，无锡市第二人民医院皮肤科

痤疮凹陷性瘢痕的治疗进展

王琪 陶诗沁

214000江苏，无锡市第二人民医院皮肤科

痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺疾病，95%的痤疮患者在痤疮痊愈后会遗留瘢痕，影响美观，造成患者严重的心理问题。一项针对6个国家4 618例＞18岁人群的在线调查显示，人们认为患有痤疮凹陷性瘢痕的人群看起来魅力降低、自信心不足、不开心、不健康、成功可能性低［1］。可见痤疮瘢痕不仅会改变对自身的评估，也会影响他人对自己的看法。临床常根据真皮胶原增生或缺失将痤疮瘢痕分为增生性及凹陷性瘢痕，其发生比例为1∶3。现主要讨论痤疮凹陷性瘢痕，根据形态大小可分为3类，即冰锥样瘢痕、车厢样瘢痕、浅碟样瘢痕。发生概率分别为60%～70%、20%～30%、15%～25%。痤疮凹陷性瘢痕的治疗极具挑战性，近年来，随着各种光电声设备的涌现，对痤疮凹陷性瘢痕的治疗疗效和安全性有较大提升。

一、外科疗法

（一）磨削术：包括传统电动砂轮磨削及微晶磨削。优点：临床症状显著改善。缺点：磨削术高度依赖操作者技术，操作不当反而会造成瘢痕。其对冰锥样及较深的车厢样瘢痕效果差。治疗后疼痛明显，愈合时间长（1个月左右），易形成粟丘疹［2］。微晶磨削与传统磨削相比，其治疗间隔时间短，疼痛较之前减轻，严重及少见并发症发生率更少。

（二）皮下分离术：又称皮下微创伤手术，主要治疗浅碟样及浅的车厢样瘢痕。利用三棱注射针头，进入皮下后在瘢痕内多个方向运动，使得粘连的胶原松解，形成1个囊袋。随后囊袋内发生出血及凝血过程，使得皮肤抬起，给胶原重塑提供了环境。优点：操作简单，便宜，恢复期短，各种皮肤类型都适用，没有明显并发症。在不损伤表皮的情况下，显著并持久地改善瘢痕［3］。缺点：疼痛耐受性差的患者痛感明显。并发症：擦伤、暂时性的色素改变、血疱、脓疱及增生性瘢痕［3］。在一项研究中，40例浅碟样瘢痕患者，皮下分离术治疗6个月后，患者自评瘢痕改善率为51%，医生评估改善率为50%～60%［4］。虽然此研究并未发生严重并发症，但另有研究发现其有发生增生性瘢痕可能。皮下分离术与其他治疗方法联合使用时效果更佳。研究发现，其与YAG激光联合使用显著强于单独使用YAG激光［5］。

（三）环钻术：可分为环钻切除术（punch excision）、环钻移植术（punch replacement grafting）、环钻升提术（punch elevation）。环钻升提术是将环钻切除术与环钻移植术结合在一起的治疗方法，利用环钻将凹陷性瘢痕分离并升提，其高度稍高于周围皮肤，仅限用于窄且深的车厢样瘢痕，在愈合过程中分离的组织可发生回缩使得皮肤表面平整［6］。

（四）组织填充：软组织填充旨在将瘢痕填平的同时刺激瘢痕处的胶原再生。常用的组织填充剂有透明质酸、微晶瓷、聚L乳酸及自体脂肪。组织填充一般用于浅碟样瘢痕的治疗，对其他类型的瘢痕也有一定效果。

1.脂肪移植：与其他合成的填充材料相比，脂肪是自体物质，不会被机体排斥或造成免疫反应。一般治疗3个月后可达到治疗的最大效果。优点：自体脂肪储存量大，易于获得，且不会发生排斥反应，疗效好［7］。缺点：1次移植只有部分脂肪细胞可以存活，其存活量取决于操作者技术。因此大部分患者需要多次治疗，其疗效不持久［7］。在一项对20例痤疮瘢痕患者进行治疗的研究中，10例患者连续进行了3次CO2点阵激光治疗，另有10例患者进行了1次脂肪移植，脂肪移植组与CO2点阵激光组相比疗效更好［8］。

2.其他组织填充物：主要有透明质酸、微晶瓷及聚L乳酸，其填充效果有两种。第一，直接注射到单个瘢痕中，达到即刻改善；第二，某些痤疮瘢痕因皮肤下垂及深部组织萎缩，使得原有瘢痕加重，聚L乳酸及微晶瓷等具有弹性的填充物，可明显改善此种瘢痕。可注射的聚L乳酸是具有组织相容性及生物可降解的人工合成材料，不仅起到即刻填充作用，还可刺激胶原母细胞产生胶原，使组织重塑。曾经有多种组织填充物可供使用，但由于不良反应的发生，目前推荐的材料为透明质酸，透明质酸衍生物可以延长疗效时间，并可减少自身免疫及超敏反应的发生。有研究显示，天然的透明质酸可改善细胞增殖及细胞外基质的合成，同时可调节胶原纤维的直径［9］。

二、化学剥脱术

化学剥脱术是将剥脱剂应用于瘢痕最外层，加速正常的皮肤剥脱过程。根据剥脱深度可分为超表层、表层、中层及深层剥脱。常用的剥脱剂包括乙醇酸、三氯醋酸、Jessner溶液、丙酮酸、乳酸、水杨酸及石炭酸等。各种剥脱剂的剥脱深度见表1［10］。主要探讨三氯醋酸的皮肤瘢痕化学重建术（chemical reconstruction of skin scars）治疗痤疮凹陷性瘢痕。

皮肤瘢痕化学剥脱术主要治疗冰锥样瘢痕及小的车厢样瘢痕。冰锥样瘢痕因其深度深，开口小，治疗较难。化学剥脱术利用牙签蘸取高浓度（65%～100%）三氯醋酸，插入冰锥样瘢痕的底部，直至出现白霜。本方法可使瘢痕的所有部位皆接触到三氯醋酸，造成皮肤剥脱，之后发生真皮增厚及胶原重塑，使瘢痕填满。其疼痛短暂、轻微，且可耐受，治疗时不需要麻醉。治疗后第2～3周胶原开始形成，并可持续到第4～6周。1次治疗可改善治疗区域内25%的瘢痕。其优点是周围的正常组织及附属器可不受影响，因此恢复快、并发症少［11］。

表1 各种化学剥脱剂的皮肤剥脱深度

三、光电技术

1.激光：治疗痤疮瘢痕的激光分为剥脱性及非剥脱性。剥脱性激光包括Er：YAG激光、CO2激光、YSGG激光，非剥脱性激光包括Er：Glass激光、Nd：YAG激光、Er：Fiber激光等。剥脱性激光治疗时将表皮剥脱，而非剥脱性激光是选择性作用于真皮层，保留表皮。两种激光的原理都是损伤修复机制，造成皮肤热损伤后，诱导胶原再生和重建。与非剥脱性激光相比，剥脱性激光的疗效更好，有效率可达81%［12］。与之相应，并发症也更为严重，包括感染、炎症后色素沉着或减退、诱发新瘢痕、持久性红斑［13］。目前常用点阵模式，如点阵CO2激光，治疗时并不汽化整个皮肤表层，而是产生被称为低温区的微热损害区（microthermal zones，MTZ）。每个MTZ周围由完整的皮肤包围，这些正常皮肤的角质细胞较快移行到MTZ，加速了胶原形成和重新上皮化的愈合过程，疗效与传统的剥脱性激光相似，但显著缩短了患者的停工期，降低了并发症的风险［14］。除冰锥样瘢痕及深的车箱样瘢痕外，激光在治疗痤疮凹陷性瘢痕中皆有很好的疗效。

等离子技术从严格意义上讲是一种射频。氮气经过高频电流的作用产生等离子，当氮离子回到基态时会释放热能，是物质的一种独特形态，这种等离子以毫秒级的脉冲把能量传递给靶组织，而不需要和皮肤的发色基相作用。当探头接近皮肤时，热被传递至表皮，进而传导至真皮上层。治疗时表皮被完整保留，直至愈合过程完成，表皮才开始剥脱。治疗后10 d左右，成纤维细胞沉淀产生新的胶原，并可见到弹力纤维。其不良反应较小，常见的不良反应包括暂时性色素沉着、红斑、水肿、感染以及新生瘢痕［14］。

2.射频：射频是频率在3～300 GHz的非电离辐射，射频电极与皮肤接触后释放电能，在皮肤内电能转化为热能，引起组织损伤，启动损伤修复机制，刺激胶原重塑。由于射频的能量来自电流而非光源，其在组织中不会发生散射，也不会被表皮的黑素颗粒吸收。因此，射频可将热能安全送达深层组织［15］。射频根据电极的多少可分为单极射频、双极射频、多极射频及点阵射频。

单极射频仅有一个电极与皮肤相连，其穿透深，疼痛剧烈，需要有效的皮肤冷却系统［16］。双极射频的两个电极皆与皮肤相连，电流在两个电极之间流动，穿透深度大约是两个电极之间距离的一半。其穿透能力弱于单极射频，但其能量分布可控性强且疼痛明显减轻。多源相控射频是一种多极点阵射频，可精确地使能量100%到达真皮并仅伴有表皮微剥脱，不需皮肤冷却系统，解决了穿透深度与表皮受损之间的矛盾。6次治疗后共聚焦显微镜示真皮乳头变得长且窄，胶原纤维增生且致密［17］。Dahan等［18］利用Endymed的FSR治疗头治疗4例痤疮瘢痕患者，皆有效。

四、微针治疗

微针治疗又称为胶原诱导治疗或者针刺磨削术。主要治疗浅碟样及表浅的车厢样瘢痕。其原理类似我国梅花针，是一种经皮给药方式［19］。可分为单针微针、滚轮微针、电动微针、纳米微针、射频微针。狭义上的微针指滚轮微针，是一种可以滚动的装置，滚筒上布满不锈钢细针（0.25～3 mm长），短时间内可在皮肤上造成超过20万个深达真皮乳头甚至真皮中层的微小孔道。同时给予皮肤药液或有效成分导入，可以加强治疗或起美容作用。微针治疗可以促进皮肤生长因子生成等一系列级联反应，导致胶原再生及重塑。一般6周起效，3个月可达最佳疗效［20］。

优势：①适用于各种皮肤类型，与激光、化学剥脱及磨削相比，炎症后色素沉着发生率低；②不会出现治疗区与非治疗区间明显的界限；③恢复时间明显缩短，仅需要2～3 d；④与激光及磨削相比，其设备便宜，操作简单。

五、富血小板血浆技术

富血小板血浆技术是一种新兴的痤疮瘢痕治疗方法。富血小板血浆是人类自体血小板的浓缩，血小板含量是人体正常血液的4～7倍。血小板在高浓度状态下，加入适当的钙离子，可以大量分泌富含伤口、组织愈合及细胞再生的生长因子，因此又称为富含生长因子血浆。富血小板血浆可以用于解决多种皮肤问题，包括伤口恢复、抗炎以及美容需求。血小板的α颗粒及致密颗粒上有多种生长因子。α颗粒上含有7种基础的生长因子，即：血小板源性生长因子（PDGFaa、PDGFbb 及PDGFab）、转化生长因子 β（TGFβ1、TGFβ2）、表皮生长因子（EGF）以及血管内皮生长因子（VEGF）。这些生长因子可以调节细胞的增殖、分化、血管生长及细胞及因子趋化性。致密颗粒上含有生物活性物质5羟色胺、钙离子、组胺、多巴胺、腺苷等。这些生物活性物质可以增加膜的渗透性，并可调节炎症［21］。

富血小板血浆技术一般需联合激光或微针等治疗方法。可分为局敷及真皮内注射两种给药方法。Gawdat等［22］通过半侧脸对比研究，探讨了CO2激光、CO2激光联合局敷富血小板血浆及CO2激光联合真皮内注射富血小板血浆的疗效。研究发现，无论是局敷还是真皮内注射富血小板血浆，与单纯使用CO2激光相比，瘢痕改善更为明显，恢复期减短，红斑及水肿时间缩短。而CO2激光联合局敷富血小板血浆及CO2激光联合真皮注射富血小板血浆两组疗效没有明显差别。但局敷富血小板血浆组显示更好的耐受性。

表2 各种治疗方法对不同类型痤疮凹陷性瘢痕的疗效

六、干细胞技术

干细胞是一组可以自我更新并可分化成特定功能细胞的细胞群［23］，干细胞技术现已广泛应用于各种领域，但其对痤疮瘢痕的治疗疗效的研究有限，多局限于基础研究。可治疗痤疮瘢痕的干细胞主要有骨髓干细胞及脂肪干细胞。Ibrahim等［24］对14例中重度痤疮凹陷性瘢痕患者进行自体骨髓干细胞治疗。治疗前连续2 d皮下注射粒细胞集落刺激因子，于患者髂骨处收集骨髓后分离培养，之后注射于患者瘢痕处真皮内。于治疗后6个月观察患者疗效，发现所有类型的瘢痕皆有很好改善，且没有明显不良反应。

与骨髓干细胞相比，脂肪干细胞在人体内分布范围更广，可利用的细胞总量更多，而且所需的脂肪组织可经整形外科吸脂术获得，操作更为简单。Zhou等［25］对13例痤疮瘢痕患者进行点阵CO2激光联合异体脂肪干细胞技术的半侧脸对照研究。脂肪干细胞来自两个健康的成年人，收集后将干细胞分离培养，治疗时随机涂抹于患者半侧面部皮肤。研究发现，联合脂肪干细胞治疗的一侧面部皮肤弹性及含水量明显升高，皮肤的黑素指数明显降低。组织病理显示，真皮胶原纤维及弹力纤维密度增加。干细胞在治疗瘢痕的疗效方面的研究有限，仍需大样本研究证明其有效性。

七、联合治疗

单一的治疗方法无法治愈所有类型的痤疮瘢痕，因此联合治疗成为治疗痤疮凹陷性瘢痕的新理念。各种治疗方法所针对痤疮瘢痕类型见表2中所示［10］。有研究将三氯醋酸、皮下分离及点阵激光联合治疗痤疮凹陷性瘢痕，以了解联合治疗的有效性及安全性。首先对皮损进行皮肤瘢痕化学剥脱，随后进行皮下分离，最后点阵激光治疗。2～3个月进行1次皮肤瘢痕化学剥脱及皮下分离，3～4周进行1次点阵激光，为期12个月。研究表明，这3种治疗方法联合使用对具有多种类型的痤疮凹陷性瘢痕有很好的疗效。同时在治疗部位没有发生明显的并发症［26］。这种新的治疗理念对痤疮凹陷性瘢痕的治疗提供了新的思路，但仍需更多的研究佐证其治疗效果。

八、结语

瘢痕是痤疮最常见的后遗症，可导致患者严重的心理问题。如今针对不同类型的痤疮凹陷性瘢痕有多种治疗方法供选择。皮肤科医生需了解各种治疗方法的不良反应、停工时间及其主要针对的瘢痕类型。对于单例患者而言，根据其瘢痕的类型进行个体化治疗往往可达到最佳疗效。治疗前首先评估患者瘢痕的形态、深度、宽度及严重程度，根据患者皮肤类型及患者要求选择不同的方法联合治疗。虽然目前痤疮凹陷性瘢痕有多种治疗方法，但大样本量的随机对照临床研究缺乏，且其远期疗效及安全性的评估较少，仍需要不断探索，进一步了解各种治疗方法及联合治疗的疗效及安全性。

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陶诗沁，Email：13915321981@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.019

2016-08-16）

（本文编辑：吴晓初）