自体培养黑素细胞移植治疗白癜风供皮区出现同形反应者的疗效及相关因素分析

黄骏 章玲玲 洪为松 傅丽芳 尉晓冬 林福全 许爱娥

310009杭州，浙江中医药大学附属杭州第三医院皮肤科

自体培养黑素细胞移植治疗白癜风供皮区出现同形反应者的疗效及相关因素分析

黄骏 章玲玲 洪为松 傅丽芳 尉晓冬 林福全 许爱娥

310009杭州，浙江中医药大学附属杭州第三医院皮肤科

目的分析供皮区出现同形反应的白癜风患者自体培养黑素细胞移植疗效及相关因素。方法自体培养黑素细胞移植治疗白癜风患者1 685例，6个月后观察供皮区同形反应与疗效及其他因素的相关性。结果75例（4.5%）供皮区发生同形反应的白癜风患者痊愈（复色率≥90%）13例（17.3%），有效（复色率≥ 50%）23例（30.7%）；1 610例无同形反应组痊愈865例（53.7%），有效1 376例（85.5%），经Fisher确切概率法检验，P＜0.001。75例发生同形反应者中，稳定时间＞48个月、年龄≤12岁、节段型白癜风、移植部位位于面颈和躯干、全身白斑总面积≤100 cm2者的痊愈率和有效率均分别高于稳定时间12～48个月、年龄≥18岁、非节段型白癜风、移植部位位于四肢及全身白斑总面积＞100 cm2者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论自体培养黑素细胞移植治疗稳定期白癜风时，供皮区发生同形反应者的疗效较差，且疗效与白癜风稳定时间、年龄、白癜风型别、移植部位、全身白斑总面积有关。

白癜风；细胞移植；黑素细胞；同形反应

目前用于治疗白癜风的方法较多，但总体治愈率不高。自体黑素细胞移植对稳定期白癜风患者、特别是稳定时间超过1年者，是一种较好的治疗方法［1-2］。表皮片移植治疗白癜风时，个别患者供皮区发生同形反应且疗效较差［3］，而自体黑素细胞移植供皮区同形反应情况未见报道。本研究观察自体培养黑素细胞移植治疗白癜风1 685例，着重分析发生同形反应者的疗效及其相关因素。

对象和方法

一、对象

2008年5月至2015年9月在杭州市第三人民医院进行自体培养黑素细胞移植的白癜风患者1 685例，白癜风稳定时间均在12个月以上。其中2014年1月之前治疗的患者1 170例，病期评估参照白癜风疾病活动度评分（VIDA评分）［4］，2014年1月之后治疗的患者515例，病期评估参照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的标准，主要依据VIDA评分、同形反应史、Wood灯和反射式共聚焦显微镜检查［5］。1 685例患者，男852例，女833例，年龄5～67（23.06± 1.12）岁，病程（4.05±2.5）年。试验方案通过杭州市第三人民医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、治疗方法

采用自体培养黑素细胞移植治疗［1］，术后6个月复查。

三、同形反应及移植疗效评估

所有患者术后6个月经肉眼观察及反射式共聚焦显微镜判断供皮区是否发生同形反应，并评估移植效果。

1.供皮区同形反应：同形反应阴性，供皮区出现与吸疱器形态一致的色素沉着斑（图1A）；同形反应阳性，供皮区出现与吸疱器形态一致的色素减退斑，面积等于或小于吸疱区面积（1 cm×1 cm）（图1B、1C），同时反射式共聚焦显微镜（VivaScope1500，美国Lucid公司）显示白斑处色素缺失（图2）。

2.疗效评价：治疗前后及治疗过程中拍照记录，采用Adobe Photoshop7.0图像软件系统测复色面积。疗效标准［6］：痊愈为复色率≥90%，显效为复色率50%～89%，好转为复色率20%～49%，无效为复色率＜20%。痊愈率=痊愈例数/总例数×100%。有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

四、统计学分析

数据分析采用SPSS19.0统计学软件。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、同形反应发生率及疗效

共治疗1 685例稳定期白癜风患者，其中供皮区发生同形反应75例，未发生同形反应1 610例，同形反应发生率4.5%。2014年1月之前治疗的1 170例患者中，供皮区发生同形反应54例（4.6%）；2014年1月之后治疗的515例患者中，供皮区发生同形反应21例（4.1%），经χ2检验，两组差异无统计学意义（χ2=0.425，P＞ 0.05）。

图1 自体培养黑素细胞移植术后6个月供皮区情况 1A：同行反应阴性，与吸疱器形态一致的色素沉着斑；1B：同形反应阳性，色素减退斑局限于吸疱区内，面积小于疱面积；1C：同形反应阳性，与吸疱区面积一致的色素减退斑

图2 反射式共聚焦显微镜下供皮区同形反应阳性 表现为色素缺失（圆环内），色素环不完整（箭头所指）

75例同形反应阳性患者中，痊愈13例，显效10例，好转15例，无效37例，痊愈率17.3%，有效率30.7%。1 610例同形反应阴性患者，痊愈865例，显效511例，好转141例，无效93例，痊愈率53.7%，有效率85.5%。经Fisher确切概率法检验，阳性组痊愈率和有效率均低于阴性组，差异有统计学意义（P＜ 0.001）。

二、同形反应阳性者疗效相关因素分析

75例同形反应阳性患者中，年龄小、白癜风稳定时间＞48个月、节段型白癜风、面颈和躯干移植部位者的痊愈率和有效率均较高，而全身白斑面积＞100 cm2者痊愈率和有效率较低，而性别、病程、移植面积及同形反应史均与移植疗效无关（P＞0.05）。见表1。

讨 论

目前白癜风分期方法较多，主要依据临床表现、VIDA评分、有无同形反应、Wood灯检查、激光共聚焦显微镜检查等方法。我们观察1 685例自体黑素细胞移植白癜风患者供皮区出现同形反应情况，同形反应发生率4.5%，其中单纯采用VIDA评分［4］判为稳定期的患者（2014年1月之前）同形反应发生率4.6%，采用白癜风诊疗共识（2014版）［5］判定稳定期患者同形反应发生率为4.1%。本研究显示，根据专家共识［5］判断白癜风稳定期的准确率达95.9%，但仍缺乏客观的实验室指标。临床上认为同形反应是白癜风进展的标志，可用于判定疾病进展［7-8］。由于患者常常难以想起近1年有无发生过同形反应，临床上可用试验性外伤诱发同形反应来判断疾病是否进展。Njoo等［4］在白癜风患者正常皮肤处钻孔活检，3个月后观察，VIDA≥3分者均出现同形反应，VIDA=-1分者均无同形反应，而VIDA=0、1、2分者同形反应发生率不一致，认为VIDA用于评价白癜风进展并不完全准确，这可能与临床上部分患者无法提供准确的病史有关。

表1 75例自体培养黑素细胞移植供皮区同形反应阳性白癜风患者的疗效及相关因素分析［例（%）］

此外，Njoo等［4］还研究了同形反应与补骨脂素长波紫外线（PUVA）光化学疗法疗效的关系，表明钻孔活检处发生同形反应者的疗效明显低于无同形反应者，表明试验性外伤诱发同形反应不仅可以准确判断白癜风分期，还可以预测PUVA治疗白癜风的疗效。与钻孔活检正常皮肤诱发同形反应类似，本研究中的供皮区吸疱也可作为临床上诱导同形反应的方法。因此，我们建议予糖皮质激素或光疗一段时间后，在实施自体黑素细胞移植前，吸取2处正常皮肤疱（每个疱面积为1 cm×1 cm）作为窗口实验，1个月后若吸疱处无同形反应，则表明病期足够稳定，可尝试进行自体黑素细胞移植治疗。

本研究中75例患者供皮区发生同形反应，其移植治疗后痊愈率和有效率均明显低于无同形反应者，提示病情的稳定与疗效密切相关。洪为松等［2］认为，白癜风稳定时间是影响疗效的首要因素，稳定时间≥1年或≥5年者的移植疗效明显优于稳定时间＜1年者。本研究结果也显示，稳定时间＞48个月者痊愈率和有效率均明显高于稳定时间12～48个月者，表明稳定时间越长疗效较好。汤慧娟等［9］发现，稳定时间≥1年者白癜风白斑处白细胞介素6水平明显低于稳定时间＜1年者，提示稳定时间与疗效的关系可能与局部微环境的细胞因子水平有关。

本研究75例有同形反应的患者中，年龄小者痊愈率和有效率较高，可能是因为年龄小的患者细胞活性强，对应激反应抵抗强。既往报道手足和关节部位移植疗效较差［1-2，9-10］。我们的研究也显示，四肢的疗效差于面颈和躯干部位，四肢有效率为15.6%，痊愈率仅6%，原因有待进一步研究。本研究还显示，移植面积与疗效无关，与我们之前的研究相似［1］，而全身白斑面积却影响疗效，白斑面积＞100 cm2组有效率和痊愈率均明显低于≤100 cm2组。现在多数学者认为，节段型和非节段型白癜风的发病机制不同，非节段型白癜风的发病与自身免疫及氧化应激密切相关，而节段型白癜风与免疫的关系尚未确定，推测节段型白癜风移植疗效较好的原因与其移植靶皮损不受自身免疫及氧化应激的影响有关。

本研究结果显示，白癜风自体培养黑素细胞移植术供皮区出现同形反应者疗效差，可能与白癜风稳定时间、年龄、移植部位、白癜风型别和全身白斑面积有关。吸疱窗口实验可能有助于判断白癜风分期及预测移植疗效。

［1］张迪敏,洪为松,傅丽芳,等.个体化培养自体黑素细胞移植治疗白癜风［J］.中华皮肤科杂志,2010,43（10）:721-725.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2010.10.015.

［2］洪为松,傅丽芳,尉晓冬,等.自体黑素细胞移植治疗243例面颈部白癜风疗效及相关因素分析［J］.中华移植杂志（电子版）,2011,5（4）:277-281.DOI:10.3877/cma.j.issn.1647-3903.2011.04.004.

［3］Hu JJ,Xu AE,Wu XG,et al.Small-sized lesions of childhood vitiligo treated by autologous epidermal grafting［J］.J Dermatolog Treat,2012,23（3）:219-223.DOI:10.3109/09546634.2010.543122.

［4］Njoo MD,Das PK,Bos JD,et al.Association of the Köbner phenomenon with disease activity and therapeutic responsiveness in vitiligo vulgaris［J］.Arch Dermatol,1999,135（4）:407-413.DOI:10.1001/archderm.135.4.407.

［5］中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风诊疗共识（2014版）［J］.中华皮肤科杂志,2014,47（1）:69-71.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.024.

［6］中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风临床分型及疗效标准（2003年修订稿）［J］.中华皮肤科杂志,2004,37（7）:440.DOI:10.3760/j.issn:0412-403.2004.07.028.

［7］Ortonne JP,Mosher DB,Fitzpatrick TB.Vitiligo and other hypomelanoses of hair and skin［M］.New York:Plenum Medical Book Company,1983:163-310.

［8］Bettley FR.The provocation of cutaneous disease:Köbner′s isomorphic phenomenon［J］.Arch Middx Hosp,1951,1（4）:279-287.

［9］汤慧娟,周妙妮,傅丽芳,等.白癜风患者黑素细胞移植的疗效与白介素6、可溶性白介素6受体水平的关系［J］.中华皮肤科杂 志,2014,47（2）:112-115.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.008.

［10］Olsson MJ,Juhlin L.Long-term follow-up of leucoderma patients treated with transplants of autologous cultured melanocytes,ultrathin epidermal sheets and basal cell layer suspension［J］.Br J Dermatol,2002,147（5）:893-904.DOI:10.1046/j.1365-2133.2002.04837.x.

Therapeutic efficacy of autologous cultured melanocyte transplantation in the treatment of vitiligo among patients with isomorphic response at donor sites and its relevant factors

Huang Jun,Zhang Lingling,Hong Weisong,Fu Lifang,Wei Xiaodong,Lin Fuquan,Xu Aie
Department of Dermatology,Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310009,China

Xu Aie,Email:xuaiehz@msn.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy of transplantation of autologous cultured pure melanocytes（TACM）in the treatment of vitiligo among patients with isomorphic response at donor sites,and to analyze its relevant factors.MethodsA total of 1 685 patients with vitiligo were subjected to TACM.After 6-month follow-up,correlations were evaluated between isomorphic response at donor sites and the therapeutic efficacy of TACM,and factors associated with the therapeutic efficacy were analyzed.ResultsOf the 1 685 patients subjected to TACM,75（4.5%）had isomorphic response at the donor site.Among 75 patients with isomorphic response,13（17.3%）achieved 90%-100%repigmentation,and 23（30.7%）achieved 50%-90%repigmentation.However,among the 1 610 patients without isomorphic response,865（53.7%）achieved 90%-100%repigmentation,and 1 376（85.5%）achieved 50%-90%repigmentation.Fisher′s exact probability test showed that the recovery rate and response rate were both significantly lower in the patients with isomorphic response than those without（P＜ 0.001）.Among the 75 patients with isomorphic response,the recovery rate and response rate were significantly higher in patients with the duration of stable phase＞48 months than in those with the duration of stable phase being 12-48 months,in patients aged≤12 years than in those aged≥18 years,in patients with segmental vitiligo than in those with non-segmental vitiligo,in patients with the recipient site on the face and trunk than in those with the recipient site on the limb,as well as in patients with total area of depigmented lesions≤ 100 cm2than in those with total area of depigmented lesions＞ 100 cm2（allP＜0.05）.ConclusionPatients with isomorphic response show poor response to TACM,which may be associated with the duration of stable phase,patients′age,types of vitiligo,recipient sites and total area of depigmented lesions.

Vitiligo;Cell transplantation;Melanocytes;Koebner phenomenon

许爱娥，Email：xuaiehz@msn.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.008

国家自然科学基金（81271758、81472887）；卫生部科学研究基金——浙江省医药卫生重大科技计划（WKJ2012-2-036）；杭州市重大科技创新项目（20122513A02）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81271758,81472887）;the Scientific Research Fund of the Ministry of Health--Major Science and Technology Projects of Zhejiang Province（WKJ2012-2-036）;the Major Science and Technology Innovation Projects of Hangzhou（20122513A02）

2016-06-14）

（本文编辑：周良佳 颜艳）