亚低温治疗在心搏骤停心肺复苏后患者中的应用效果分析

曾庆铨，刘双平，刘美玲

·急诊急救·

亚低温治疗在心搏骤停心肺复苏后患者中的应用效果分析

曾庆铨，刘双平，刘美玲

目的分析亚低温治疗在心搏骤停心肺复苏后患者中的应用效果。方法选取解放军第175医院2013年3月—2017年6月收治的心搏骤停并行心肺复苏成功的患者102例，根据治疗方法分为对照组56例和观察组46例。对照组患者予以常规治疗，观察组患者在对照组基础上予以亚低温治疗。比较两组患者自主循环恢复即刻鼓膜温度、鼓膜温度达标时间及自主循环恢复即刻血流动力学指标〔心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排出量指数(CI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、外周血管阻力指数(SRVI)、左心室收缩力指数(dPmax)〕，复苏后即刻及复苏后12、24 h格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，治疗前及治疗2周后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，治疗2周后简易精神状态评价量表(MMSE)评分。结果两组患者自主循环恢复即刻鼓膜温度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者鼓膜温度达标时间短于对照组(P<0.05)。两组患者自主循环恢复即刻MAP、CVP、GEDVI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者HR、CI低于对照组，SVRI、dPmax高于对照组(P<0.05)。两组患者复苏后即刻 GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；复苏后12、24 h GCS评分高于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后观察组患者NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。治疗2周后观察组患者定向力评分、语言能力评分、延迟记忆能力评分、即刻记忆能力评分、注意力和计算力评分及MMSE总分高于对照组(P<0.05)。结论亚低温治疗有利于减轻心搏骤停心肺复苏后患者脑损伤，可有效改善患者神经功能及认知功能。

心肺复苏术；低温，人工；治疗结果

曾庆铨，刘双平，刘美玲.亚低温治疗在心搏骤停心肺复苏后患者中的应用效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(9)：70-74.[www.syxnf.net]

ZENG Q S，LIU S P，LIU M L.Application effect of mild hypothermia therapy in sudden cardiac arrest patients undergoing cardio-pulmonary resuscitation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：70-74.

心搏骤停心肺复苏后引起的脑损伤是导致患者致残率与病死率升高的主要原因之一，心肺复苏后因脑损伤导致死亡的患者高达70%[1-2]。亚低温治疗是指通过物理降温使患者体温降至33 ℃左右，进而减少中枢神经系统的耗氧量、抵御外界对人体造成的应激反应，起到治疗疾病的目的[3]。心肺复苏是抢救心搏骤停的主要方法，其成功主要指标包括自主呼吸系统复苏以及脑复苏，近年来亚低温治疗对患者脑损伤具有保护作用已得到临床普遍认可，但有关亚低温治疗对心肺复苏患者神经功能及认知功能影响的研究报道较少[4-6]。本研究旨在分析亚低温治疗在心搏骤停心肺复苏后患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取解放军第175医院2013年3月—2017年6月收治的心搏骤停行心肺复苏成功的患者102例。其中男55例，女47例；年龄45～67岁，平均年龄(56.1±10.8)岁。心肺复苏成功标准：(1)颈动脉搏动：停止按压后颈动脉脉搏仍然存在，说明患者心搏已恢复；(2)面色(口唇)：面色(口唇)由发绀转为红润；(3)其他：出现自主呼吸，或瞳孔由大变小并有对光反射，甚至有眼球活动及四肢抽动。纳入标准：(1)年龄18～60岁，男女不限；(2)临床资料完整；(3)患者家属积极配合并签署知情同意书。排除标准：(1)有鼻腔置管困难者；(2)有严重创伤导致的心搏骤停者；(3)直肠温度<34 ℃者；(4)无法完成认知功能量表评定者。根据治疗方法不同将所有患者分为对照组56例和观察组46例。两组患者性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、高脂血症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者基线资料比较

注：a为t值

1.2 治疗方法 所有患者行气管插管，并采取呼吸机辅助呼吸。对照组患者予以常规治疗，包括降颅压、营养脑细胞、维持水电解质平衡及控制感染等。观察组患者在对照组基础上予以亚低温治疗，具体操作如下：(1)以5 ml/h的速度静脉泵入冬眠合剂1号，即哌替啶(青海制药厂有限公司生产)100 mg、氯丙嗪(青海制药厂有限公司生产)50 mg、异丙嗪(青海制药厂有限公司生产)50 mg，使患者逐渐处于冬眠状态；(2)在躯干部位下放置冰毯(青海制药厂有限公司生产)，循环水温为4～10 ℃，头部周围放置冰帽(南京碧云天公司生产)，动态监测患者直肠温度，确保直肠温度每1～3 h下降1 ℃，直至直肠温度保持在33～35 ℃；(3)达到目标体温后，将冬眠合剂1号泵入速度降至为0.5～2.0 ml/h，亚低温持续治疗24 h；(4)亚低温治疗停止前对患者进行复温，复温速度为每4～6 h上升1 ℃，确保患者体温于12～24 h内恢复至36～37 ℃。

1.3 观察指标

1.3.1 脑局部温度 采用鼓膜温度检测探头(JRD-B-Ⅱ型，江苏吉瑞达电子有限公司生产)监测两组患者自主循环恢复即刻鼓膜温度、鼓膜温度达标时间。

1.3.2 血流动力学指标 两组患者均于自主循环恢复即刻留置上腔静脉导管、股动脉导管，分别与PICCO2监测仪(日本前茂企业生产)温度传感器、压力传感器连接以监测血流动力学指标，其中心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)通过温度及压力传感器直接测量；心排出量指数(CI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、外周血管阻力指数(SRVI)及左心室收缩力指数(dPmax)通过经肺热稀释法进行测量，数据由PICCO2监测仪系统自动输出。

1.3.3 格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分 通过睁眼反应、言语反应以及运动反应3个部分评估两组患者复苏后即刻及复苏后12、24 h意识障碍程度，具体评分标准如下：(1)睁眼反应：1分，任何刺激均无睁眼反应；2分，疼痛刺激有睁眼反应；3分，声音刺激有睁眼反应；4分，自发性的睁眼反应。(2)言语反应：1分，刺激下均无任何言语反应；2分，难以分辨字意，言语模糊不清；3分，可分辨字意，言语不流利；4分，对话混淆不清，无法准确回答有关时间、地点、人物等问题；5分，清楚时间、地点、人物等定向问题。(3)运动反应：1分，疼痛刺激时无反应；2分，疼痛刺激时肢体过伸；3分，疼痛刺激时肢体过屈；4分，对疼痛刺激有肢体退缩反应；5分，能确定疼痛部位；6分，可按指令动作。总分15分，评分越高提示意识状态越好。

1.3.4 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 采用NIHSS评分评估两组患者治疗前及治疗2周后神经功能缺损程度，包括语言、意识、面瘫、凝视、上肢肌力、下肢肌力、手肌力以及步行能力8个项目，评分越高提示神经功能缺损越严重。

1.3.5 简易精神状态评价量表(MMSE)评分 采用MMSE评分评估两组患者治疗2周后认知功能，主要包括以下几个方面：(1)定向力(时间以及地点)，总分10分；(2)语言能力(复述能力、命名能力、阅读能力、书写能力及结构能力、理解与执行能力)，总分9分；(3)延迟记忆能力，总分3分；(4)即刻记忆力，总分3分；(5)注意力和计算能力，总分5分。MMSE总分30分，评分越高提示认知功能越好。

2 结果

2.1 两组患者自主循环恢复即刻鼓膜温度、鼓膜温度达标时间比较 两组患者即刻鼓膜温度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者鼓膜温度达标时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2 Comparison of immediate recovery of autonomic circulation tympanic temperature and time to reach standard tympanic temperature between the two groups

组别例数自主循环恢复即刻鼓膜温度(℃)鼓膜温度达标时间(min)对照组5636 01±0 52161 48±9 27观察组4636 00±0 5347 69±4 33t值0 15610 371P值>0 05<0 05

2.2 两组患者血流动力学指标比较 两组患者自主循环恢复即刻MAP、CVP、GEDVI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者HR、CI低于对照组，SVRI、dPmax高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 两组患者复苏后即刻及复苏后12、24 h GCS评分比较 两组患者复苏后即刻 GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；复苏后12、24 h观察组患者GCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4 两组患者治疗前及治疗2周后NIHSS评分比较 治疗前两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后观察组患者NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

2.5 两组患者治疗2周后MMSE评分比较 治疗2周后观察组患者定向力评分、语言能力评分、延迟记忆能力评分、即刻记忆能力评分、注意力和计算力评分及MMSE总分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表6)。

Table4 Comparison of GCS score immediately after CPR，after 12 hours and 24 hours of CPR between the two groups

组别例数复苏后即刻复苏后12h复苏后24h对照组563 00±0 003 52±0 385 49±0 42观察组463 00±0 004 17±0 466 54±0 77t值0 0007 43610 274P值>0 05<0 05<0 05

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表

Table5 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after treatment

组别例数治疗前治疗2周后对照组5629 98±5 1226 38±3 79观察组4628 16±4 0821 06±3 28t值1 2058 521P值>0 05<0 05

注：NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表

3 讨论

根据温度不同可将低温治疗分为亚低温、中度低温以及深低温3个温度段，其中亚低温是指治疗过程中温度介于32～36 ℃[7]。大量报道指出，亚低温治疗可有效抑制炎性反应、减慢机体新陈代谢以及增强机体对缺氧的耐受能力等[8-9]。相关研究结果显示，自主循环恢复后及早采取亚低温治疗可改善心搏骤停患者的脑功能及提高存活率[10-12]。

鼓膜温度和鼓膜达标时间可反映患者脑组织的代谢水平。本研究对患者鼓膜温度进行动态监测，以确保该温度处于目标温度范围；当鼓膜温度达标后，采用冰帽控制患者脑部温度。相关研究表明，每搏输出量与HR共同决定了机体的心排出量，此外每搏输出量还与机体心肌收缩能力、心脏前负荷及后负荷相关[13-15]。

本研究结果显示，两组患者自主循环恢复即刻鼓膜温度、MAP、CVP、GEDVI间无差异，但鼓膜温度达标时间短于对照组，HR、CI低于对照组，SVRI、dPmax高于对照组；表明亚低温治疗可以较快降低脑组织代谢水平，并未对患者心脏前负荷及心脏舒张功能产生影响，且有利于提高患者左心室收缩功能。分析其原因如下：(1)在亚低温刺激下可使患者外周血管收缩，SVRI与心脏后负荷升高，并引起CI降低；(2)亚低温可延迟患者心脏自律细胞的复极，增加心肌动作电位时程，降低HR；(3)亚低温可通过对心脏直接作用而引起HR降低。本研究结果还显示，两组患者复苏后即刻GCS评分间无差异，复苏后12、24 h GCS评分高于对照组；治疗2周后观察组患者NIHSS评分低于对照组，定向力评分、语言能力评分、延迟记忆能力评分、即刻记忆能力评分、注意力和计算力评分及总分高于对照组，表明采用亚低温治疗可有效改善心搏骤停心肺复苏后患者神经功能与认知功能，分析其机制可能如下：(1)低温可通过减少氧气与葡萄糖的消耗而降低脑代谢率，有研究指出，体温每下降1 ℃，脑代谢率可下降5%～7%，亚低温可使缺血后脑组织内三磷腺苷(ATP)、葡萄糖的代谢减慢，进而保护脑组织[16]；(2)脑缺血-再灌注损伤后可产生大量自由基，发生脂质、蛋白质和核苷酸过氧化反应，从而造成细胞损伤和凋亡；(3)亚低温可维持细胞质膜结构的完整性，并抑制多种酶的活性，从而抑制自由基的生成与释放及氧自由基所致一系列过氧化连锁反应，最终发挥其脑保护作用[17-18]；(4)脑缺血后细胞凋亡与坏死并存，二者均参与脑缺血过程，而亚低温可抑制细胞凋亡与坏死[19-20]。

综上所述，亚低温治疗有利于减轻心搏骤停心肺复苏后患者脑损伤，可有效改善患者神经功能与认知功能，值得临床推广应用。

表3 两组患者自主循环恢复即刻血流动力学指标比较

注：HR=心率，MAP=平均动脉压，CVP=中心静脉压，CI=心排出量指数，GEDVI=全心舒张末期容积指数，SRVI=外周血管阻力指数，dPmax=左心室收缩力指数；1 mm Hg=0.133 kPa

表6 两组患者治疗2周后MMSE评分比较分)

注：MMSE=简易精神状态评价量表

[1]李海娜，兰超，李莉.等.心肺脑复苏后亚低温治疗研究进展[J].创伤与急危重病医学，2015，3(1)：58-61.DOI：10.16048/j.issn.2095-5561.2015.01.22.

[2]姚富会.亚低温在心脑肺复苏中的治疗机制及方案进展[J].中华灾害救援医学，2015，3(3)：166-170.DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.014.

[3]KIM F，NICHOL G，MAYNARD C，et al.Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with cardiac arrest：a randomized clinical trial[J].JAMA，2014，311(1)：45-52.DOI：10.1001/jama.2013.282173.

[4]李恒，黄子通.治疗性亚低温对缺血再灌注损伤神经功能保护作用机制的研究进展[J].中华急诊医学杂志，2014，23(9)：1060-1064.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.030.

[5]贾海燕，李来传，袁洲杰，等.亚低温对心肺复苏后脑神经功能的影响[J].中华急诊医学杂志，2011，20(2)：219-220.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2011.02.032.

[6]DELHAYE C，MAHMOUDI M，WAKSMAN R.Hypothermia therapy：neurological and cardiac benefits[J].J Am Coll Cardiol，2012，59(3)：197-210.DOI：10.1016/j.jacc.2011.06.077.

[7]ZHAO J K，GUAN F L，DUAN S R，et al.Effect of focal mild hypothermia on expression of MMP-9，TIMP-1，Tau-1 and β-APP in rats with cerebral ischaemia/reperfusion injury[J].Brain Inj，2013，27(10)：1190-1198.DOI：10.3109/02699052.2013.804206.

[8]邓挺，余涛，杨正飞，等.亚低温治疗对心肺复苏后患者脑复苏的疗效分析[J].中国医药指南，2013，11(17)：152-153.DOI：10.3969/j.issn.1671-8194.2013.17.108.

[9]贺丽，张亚丽，曹书奎，等.心肺脑复苏患者采用组合式降温技术行脑保护的可行性研究[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20(1)：30-32.

[10]ROOBOL A，ROOBOL J，CARDEN M J，et al.ATR(ataxia telangiectasia mutated-and Rad3-related kinase)is activated by mild hypothermia in mammalian cells and subsequently activates p53[J].Biochem J，2011，435(2)：499-508.DOI：10.1042/BJ20101303.

[11]贾玉龙，李力仙，刘龙，等.亚低温对脑缺血再灌注损伤的治疗作用及其机制的初探[J].国际免疫学杂志，2016，39(2)：111-115.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4394.2016.02.003.

[12]张立平，李培杰，曹雯，等.亚低温联合μ-阿片受体激动剂对家兔心肺复苏后心功能的保护作用[J].西安交通大学学报(医学版)，2015，36(5)：609-613.DOI：10.7652/jdyxb201505007.

[13]CODAMO J，HOU J J C，HUGHES B S，et al.Efficient mAb production in CHO cells incorporating PEI-mediated transfection，mild hypothermia and the co-expression of XBP-1[J].Journal of Chemical Technology & Biotechnology，2011，86(7)：923-934.DOI：10.1002/jctb.2572.

[14]魏红艳，李欣，廖晓星，等.新型腹腔降温法对心肺复苏后兔炎症反应的影响[J].中国病理生理杂志，2012，28(9)：1559-1564.DOI：10.3969/j.issn.1000-4718.2012.09.005.

[15]NIELSEN N，WETTERSLEV J，CRONBERG T，et al.Targeted temperature management at 33℃ versus 36℃ after cardiac arrest[J].N Engl J Med，2013，369(23)：2197-2206.DOI：10.1056/NEJMoa1310519.

[17]AROLA O J，LAITIO R M，ROINE R O，et al.Feasibility and cardiac safety of inhaled xenon in combination with therapeutic hypothermia following out-of-hospital cardiac arrest[J].Crit Care Med，2013，41(9)：2116-2124.DOI：10.1097/CCM.0b013e31828a4337.

[18]牟志芳，董跃福，李勇，等.亚低温对心肺复苏术后缺血缺氧性脑病的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(24)：73-74.DOI：10.3969/j.issn.1673-5110.2014.24.047.

[19]张培勇.亚低温治疗对心肺复苏后幸存者神经功能和预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(20)：28-29.DOI：10.3969/j.issn.1673-5110.2014.20.015.

[20]SCHWARZL M，STEENDIJK P，HUBER S，et al.The induction of mild hypothermia improves systolic function of the resuscitated porcine heart at no further sympathetic activation[J].Acta Physiol(Oxf)，2011，203(4)：409-18.DOI：10.1111/j.1748-1716.2011.02332.x.

ApplicationEffectofMildHypothermiaTherapyinSuddenCardiacArrestPatientsUndergoingCardio-pulmonaryResuscitation

ZENGQing-shuan，LIUShang-ping，LIUMei-ling

DepartmentofEmergency，the175thHospitaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Zhangzhou363000，China

ObjectiveTo analyze the application effect of mild hypothermia therapy in sudden cardiac arrest patients undergoing cardio-pulmonary resuscitation(CPR).MethodsA total of 102 sudden cardiac arrest patients undergoing CPR were selected in the 175th Hospital of the Chinese People′s Liberation Army from March 2013 to June 2017，and they were divided into control group(n=56)and observation group(n=46)according to therapeutic methods.Patients of control group

conventional treatment，while patients of observation group received mild hypothermia therapy based on conventional treatment.Immediate recovery of autonomic circulation tympanic temperature，time to reach the standard tympanic temperature，hemodynamic parameters(including HR，MAP，CVP，CI，GEDVI，SRVI and dPmax) immediate recovery of autonomic circulation,GCS score immediately after CPR，after 12 hours and 24 hours of CPR，NIHSS score before treatment and after 2 weeks of treatment，MMSE score after 2 weeks of treatment were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of immediate recovery of autonomic circulation tympanic temperature was found between the two groups(P>0.05)，while time to reach the standard tympanic temperature of observation group was statistically significantly shorter than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of MAP，CVP or GEDVI was found between the two groups(P>0.05)，while HR and CI of observation group were statistically significantly lower than those of control group，SVRI and dPmax of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of GCS score was found immediately after CPR(P>0.05)，while GCS score of observation group was statistically significantly higher than that of control group after 12 hours and 24 hours of CPR，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of NIHSS score was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while NIHSS score of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 2 weeks of treatment(P<0.05).After 2 weeks of treatment，directive force score，language competence score，delayed memory ability score，immediate memory ability score，attention and calculation power score，and total MMSE score of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).ConclusionMild hypothermia therapy is helpful to relieve the cerebral damage of sudden cardiac arrest patients undergoing CPR，can effectively improve the neurological function and cognitive function.

Cardiopulmonary resuscitation；Hypothermia，induced；Treatment outcome

363000福建省漳州市，解放军第175医院急诊科

R 605.974

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.017

2017-06-10；

2017-09-10)

(本文编辑：李伟)