外科修补术与介入封堵术治疗先天性室间隔缺损有效性及安全性的对比研究

梁 颖，赵仙先，李 健

·疗效比较研究·

外科修补术与介入封堵术治疗先天性室间隔缺损有效性及安全性的对比研究

梁 颖1，赵仙先1，李 健2

目的比较外科修补术与介入封堵术治疗先天性室间隔缺损(VSD)的有效性及安全性。方法选取2014年2月—2016年12月第二军医大学附属长海医院心内科收治的先天性VSD患者162例，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组81例。对照组患者采用外科修补术，观察组患者采用介入封堵术。比较两组患者术中情况、术后恢复情况，术前和术后3个月心功能指标，并观察两组患者术后并发症发生情况。结果对照组患者术中输血量为(461.5±59.8)ml，机械通气时间为(22.1±5.9)min，体外循环者所占比例为100%(81/81)；观察组患者术中无需输血及行机械通气、体外循环。观察组患者手术时间短于对照组(P<0.05)；两组患者手术成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者下床时间、呼吸机使用时间及住院时间短于对照组，视觉模拟评分法(VAS)评分低于对照组(P<0.05)；两组患者术前和术后3个月左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(LVFS)、左心室舒张末期内径(LVEDD)及左心室收缩末期内径(LVESD)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论外科修补术和介入封堵术治疗先天性VSD的成功率及对心功能的改善效果相似，但采用介入封堵术治疗患者术中损伤小、术后恢复快，且安全性较高，缺损直径为3～15 mm的先天性VSD患者可优先选择。

室间隔缺损；外科修补术；介入封堵术；疗效比较研究

梁颖，赵仙先，李健.外科修补术与介入封堵术治疗先天性室间隔缺损有效性及安全性的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(9)：66-69.[www.syxnf.net]

LIANG Y，ZHAO X X，LI J.Effectiveness and safety in treating congenital ventricular septal defect between surgical neoplasty and transcatheter closure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：66-69.

先天性室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是小儿常见的先天性心脏疾病之一，以心脏血流动力学障碍为主要病理学改变，其可分为膜周部缺损、肌部缺损及漏斗部缺损3种类型，其中膜周部缺损最为常见[1-2]。临床研究显示，先天性VSD病情呈渐进性发展，虽然部分缺损可随年龄增长而自然闭合，但多数缺损随年龄增长症状逐渐加重，患者因心脏负荷加重而出现左右心室同时受累，最终发生心功能不全，严重威胁患者的生命安全[3-4]。目前，传统外科修补术是VSD的主要治疗方法，具有疗效确切、适用范围广等优点，但同时存在创伤大、并发症严重等缺点[5]。介入封堵术是近年发展的治疗先天性VSD的新型微创技术，其克服了外科修补术必须开胸的缺点，但也面临着适应证不好把握、技术难度高等缺点[6]。本研究比较了外科修补术与介入封堵术治疗先天性VSD的有效性及安全性，旨在为先天性VSD的治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合外科修补术和介入封堵术手术指征；(2)年龄≥3岁；(3)左向右分流型VSD；(4)缺损直径为3～15 mm；(5)美国麻醉师协会(ASA)分级≤Ⅲ级，纽约心脏病协会(NYHA)分级≤Ⅲ级，左心室射血分数(LVEF)≥35%，左心室短轴缩短率(LVFS)≥20%。排除标准：(1)合并其他心脏疾病者；(2)妊娠期和哺乳期妇女；(3)合并糖尿病、肺结核等慢性疾病者；(4)近1年内有手术史者；(5)合并肺动脉高压者；(6)合并肝、肾、肺、甲状腺等功能异常或肿瘤者。

1.2 一般资料 选取2014年2月—2016年12月第二军医大学附属长海医院心内科收治的先天性VSD患者162例，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组81例。两组患者性别、年龄、NYHA分级、缺损直径及ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书(≤18岁患者需家属签署知情同意书)。

1.3 治疗方法 对照组患者采用外科修补术，具体如下：术前监测患者生命体征，指导患者取仰卧位，全麻，常规消毒，垫高患者胸部位置；在患者胸骨正中位置做一切口，直径约8 cm，将胸骨劈开后封住断端，然后止血、结扎、制备心包片等；静脉注入肝素(1 mg/kg)抗凝，行体外循环，注意采取降温、控制心率等措施；然后将经0.9%氯化钠溶液冲洗的心包片修补到缺损位置，修补完成后常规拔管、终止体外循环措施、止血、放置引流装置、缝合等，之后将患者送入ICU，全程应注意无菌操作及术后抗感染治疗。观察组患者给予介入封堵术，术前准备同对照组，采用局麻(≤10岁患儿视情况选择全麻)，患者上半身与水平线呈一定夹角，穿刺右股动脉，根据飞利浦xMATRIX iE33超声心动图仪经食管测量的缺损直径选择大小合适的封堵器，释放封堵器后实施推拉试验，造影观察有无残余分流、静脉回流受阻等情况，术后进行常规监测和抗感染治疗等。

1.4 观察指标 (1)手术情况：术中输血量、机械通气时间、体外循环例数、手术时间及手术成功率[7](以体外循环开放并复跳后心外膜超声心动图示无残余分流为手术成功)；(2)术后恢复情况：下床时间、呼吸机使用时间、视觉模拟评分法(VAS)评分及住院时间；(3)采用飞利浦xMATRIX iE33超声心动图仪检测两组患者术前和术后3个月心功能指标，包括LVEF、LVFS、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)；(4)观察两组患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术情况 对照组患者术中输血量为(461.5±59.8)ml，机械通气时间为(22.1±5.9)min，体外循环者所占比例为100%(81/81)；观察组患者术中无需输血及行机械通气、体外循环。观察组患者手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者手术成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 术后恢复情况 观察组患者下床时间、呼吸机使用时间及住院时间短于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 心功能指标 两组患者术前和术后3个月LVEF、LVFS、LVEDD及LVESD比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.4 术后并发症发生情况 对照组患者术后并发症发生率为24.7%(20/81)，观察组为11.1%(9/81)；观察组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.082，P<0.05，见表5)。

表2 两组患者手术时间和手术成功率比较

Table2 Comparison of duration of operation and success rate of operation between the two groups

组别例数手术时间(x±s，min)手术成功率〔n(%)〕对照组81139 8±22 181(100 0)观察组81 75 6±15 6 79(97 5)t(χ2)值21 3592 025aP值<0 0010 079

注：a为χ2值

Table3 Comparison of postoperative recovery condition between the two groups

组别例数下床时间(d)呼吸机使用时间(min)VAS评分(分)住院时间(d)对照组818 64±1 29229 58±61 274 19±0 9213 58±2 16观察组814 73±1 02 72 08±45 09 2 53±0 78 6 13±1 85 t值21 39818 63312 38723 576P值<0 001<0 001<0 001<0 001

注：VAS=视觉模拟评分法

表1 两组患者一般资料比较

注：NYHA=纽约心脏病协会，ASA=美国麻醉师协会；a为t值

表4 两组患者手术前后心功能指标比较

注：LVEF=左心室射血分数，LVFS=左心室短轴缩短率，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVESD=左心室收缩末期内径

表5 两组患者术后并发症发生情况〔n(%)〕

3 讨论

目前，外科修补术以适用证广、操作直观、花费少等优势而在临床广泛应用；但外科修补术需切开胸骨、建立体外循环，且手术时间长、对患者损伤大，术后可遗留严重瘢痕，故探索新的术式对先天性VSD患者预后具有重要现实意义[8]。介入封堵术是近年发展起来的新型VSD修补技术，其是在影像下进行可视性操作，并选择合适封堵器修补间隔缺损部位[9-10]。介入封堵术无需开胸，属于微创手术，对患者损伤小，利于患者术后康复[11]；但实施介入封堵术受到多种因素影响，如适用证不好把握、对病情复杂患者(如右房室瓣关闭不全、腱索解剖结构异常等)治疗效果有限等[12-13]。

本研究比较了外科修补术与介入封堵术治疗先天性VSD的有效性及安全性，结果显示，观察组患者手术时间短于对照组，但两组患者手术成功率及手术前后LVEF、LVFS、LVEDD、LVESD间无差异，提示外科修补术与介入封堵术治疗先天性VSD的成功率及对心功能的改善效果相似，但介入封堵术手术时间较短。临床研究显示，外科修补术和介入封堵术治疗先天性VSD时均无法避免术中及术后并发症[14]。本研究结果显示，观察组患者术中无需输血及进行机械通气、体外循环，提示介入封堵术治疗先天性VSD的手术条件要求较低，可能与介入封堵术手术时间短、术中损伤小有关。随着手术观念不断改进，术后康复效果逐渐受到临床关注。本研究结果显示，下床时间、呼吸机使用时间及住院时间短于对照组，VAS评分低于对照组，提示采用介入封堵术治疗的先天性VSD患者术后恢复快。既往研究显示，心律失常、残余分流等手术并发症是导致患者手术风险增加的重要原因。本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率低于对照组，提示介入封堵术安全性较高。

综上所述，外科修补术和介入封堵术治疗先天性VSD的成功率及对心功能的改善效果相似，但采用介入封堵术治疗患者术中损伤小、术后恢复快，且安全性较高。因此，对缺损直径为3～15 mm的先天性VSD患者可优先选择介入封堵术。本研究为单中心研究，且随访时间较短，故介入封堵术治疗先天性VSD的远期效果有待大样本量、多中心研究进一步证实。

[1]SPICER D E，HSU H H，COVU J，et al.Ventricular septal defect[J].Orphanet J Rare Dis，2014，9：144.DOI：10.1186/s13023-014-0144-2.

[2]蒋英，周亮.先天性室间隔缺损892例临床特征分析[J].中国儿童保健杂志，2017，25(1)：73-76.

[3]TZIKAS A，IBRAHIM R，VELASCO-SANCHEZ D，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect with the Amplatzer(membranous VSD) occluder 2： initial world experience and one-year follow-up[J].Catheter Cardiovasc Interv，2014，83(4)：571-580.DOI：10.1002/ccd.25004.

[4]李莲叶，曲斌，梁琍.临床路径在先天性室间隔缺损患儿中的应用[J].中华现代护理杂志，2013，19(4)：390-392.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.04.006.

[5]陈定柱，张奕，刘进平，等.介入治疗和外科开胸手术治疗小儿室间隔缺损的临床效果对比[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(8)：54-56.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.016.

[6]HIJAZI Z M.Transcatheter closure of ventricular septal defects：are we there yet?[J].Catheter Cardiovasc Interv，1999，46(1)：49-50.

[7]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二、室间隔缺损介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(2)：87-92.

[8]宋冀东，闫继东.儿童膜周部室间隔缺损介入与开胸治疗疗效比较研究[J].重庆医学，2015，44(23)：3221-3223.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.017.

[9]ZHU X Y，QIN Y W，HAN Y L，et al.Long-term efficacy of transcatheter closure of ventricular septal defect in combination with percutaneous coronary intervention in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction：a multicentre study[J].EuroIntervention，2013，8(11)：1270-1276.DOI：10.4244/EIJV8I11A195.

[10]RETZER E M，DILL K E，SHAH A P.Novel trans-catheter closure of an iatrogenic peri-membranous ventricular septal defect[J].Catheter Cardiovasc Interv，2015，85(1)：161-165.DOI：10.1002/ccd.25651.

[11]VELASCO-SANCHEZ D，TZIKAS A，IBRAHIM R，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82(3)：474-479.DOI：10.1002/ccd.24361.

[12]谭何易，赖应龙.经胸微创介入室间隔缺损封堵术的临床应用[J].中华临床医师杂志(电子版)，2016，10(6)：891-894.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.06.032.

[13]RODÉS J，PIÉCHAUD J F，OUAKNINE R，et al.Transcatheter closure of apical ventricular muscular septal defect combined with arterial switch operation in a newborn infant[J].Catheter Cardiovasc Interv，2015，49(2)：173-176.

[14]张阳春，肖纯，钟卫权，等.小儿先天性房间隔或室间隔缺损在超声心动图引导下经食管或经胸介入封堵与外科经胸小切口封堵疗效差异[J].中国现代药物应用，2017，11(11)：48-50.DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.11.020.

EffectivenessandSafetyinTreatingCongenitalVentricularSeptalDefectbetweenSurgicalNeoplastyandTranscatheterClosure

LIANGYing1，ZHAOXian-xian1，LIJian2

1.DepartmentofCardiology，ChanghaiHospitalAffiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200000，China2.FudanUniversity，Shanghai200000，China

ZHAOXian-xian，E-mail：lfjeok4421@163.com

ObjectiveTo compare the effectiveness and safety in treating congenital ventricular septal defect(VSD)between surgical neoplasty and transcatheter closure.MethodsFrom February 2014 to December 2016，a total of 162 patients with congenital VSD were selected in the Department of Cardiology，Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 81 cases.Patients of control group

surgical neoplasty，while patients of observation group received transcatheter closure.Intraoperative situation，recovery condition after operation，index of cardiac function before operation and after 3 months of operation were compared between the two groups，and incidence of postoperative complications was observed.ResultsThe intraoperative blood transfusion volume of control group was(461.5±59.8)ml，duration of mechanical ventilation was(22.1±5.9)min，proportion of patients undergoing mechanical ventilation was 100%；no one of observation group received blood transfusion，mechanical ventilation or extracorporeal circulation during the operation.Duration of operation of observation group was statistically significantly shorter than that of control group(P<0.05)，while no statistically significant differences of success rate of operation was found between the two groups(P>0.05).Time to get out of bed，duration of breathing machine and hospital stays of observation group were statistically significantly shorter than those of control group，meanwhile VAS score of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of LVEF，LVFS，LVEDD or LVESD was found between the two groups before operation or after 3 months of operation(P>0.05).Incidence of postoperative complications of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionTranscatheter closure has similar success rate of operation and improvement effect on cardiac function in treating congenital VSD，while the intraoperative damage of transcatheter closure is more mild，the postoperative recovery is faster，and is more safe，can be the ideal choice for congenital VSD with defect diameter between 3 mm and 15 mm.

Heart septal defects，ventricular；Surgical repair；Transcatheter closure；Comparative effectiveness research

国家自然科学基金资助项目(81400240)

1.200000上海市，第二军医大学附属长海医院心内科

2.200000上海市，复旦大学

赵仙先，E-mail：lfjeok4421@163.com

R 541.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.016

2017-07-06；

2017-09-20)

(本文编辑：谢武英)