Arch钛板与侧块螺钉固定治疗颈椎后纵韧带骨化症疗效比较

李程，郭开今，李强，张骏

(徐州医科大学附属医院骨科，江苏 徐州 221006)

Arch钛板与侧块螺钉固定治疗颈椎后纵韧带骨化症疗效比较

李程，郭开今*，李强，张骏

(徐州医科大学附属医院骨科，江苏 徐州 221006)

目的探讨Arch钛板固定与侧块螺钉钛棒固定在治疗颈椎后纵韧带骨化症中的疗效比较。方法2012年3月至2016年3月，徐州医科大学附属医院骨科对33例行后路单开门椎管扩大成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症的患者进行回顾性分析，并获得随访患者的临床资料，其中应用侧块螺钉固定的患者18例，应用Arch钛板固定的患者15例。依据不同手术方法分为侧块螺钉组和Arch钛板组。比较两组患者手术前后JOA评分(17分法)、术前及术后6个月C4节段椎管矢状径，术后3 d和术后6个月的开门角度及开门角度丢失情况，术前和末次随访SF-36生活质量及颈椎活动度评测。以JOA评分及其改善率评价术后神经功能改善情况；术后复查颈椎X线片、CT及MRI，在术后6个月颈椎CT片上测量C4节段椎管矢状径，计算椎管扩大率及开门角度，评价门轴侧骨性愈合情况；记录所有术中及术后并发症。结果随访时间6～24个月。侧块螺钉组，手术时间(143.06±22.44)min，术中出血量(256.95±32.23)mL。Arch钛板组，手术时间(130.67±21.03)min，术中出血量(238.67±27.02)mL。两组手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。侧块螺钉组JOA评分：术前为(8.39±2.38)分，术后6个月为(12.00±2.20)分，JOA评分改善率(44.16±14.68)%。Arch钛板组JOA评分：术前为(8.53±2.70)分，术后6个月为(14.07±2.31)分，JOA评分改善率(68.56±15.73)%。两组患者JOA评分改善率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。侧块螺钉组C4节段椎管矢状径：术前为(6.20±1.26)mm，术后6个月为(10.31±2.15)mm。Arch钛板组C4节段椎管矢状径：术前为(6.39±1.39)mm，术后6个月为(12.43±3.19)mm。两组患者术前C4节段椎管矢状径比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后比较差异有统计学意义(P<0.05)。侧块螺钉组术后6个月椎管开门角度为(25.57±3.95)°，Arch钛板组为(29.67±4.16)°。两组患者开门角度、开门角度丢失比较，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者末次随访SF-36生活质量评分、颈椎活动度比较，差异有统计学意义(P<0.01)。侧块螺钉组术后发生再关门现象1例，发生轴性症状5例，对症治疗后缓解。Arch钛板组术后无再关门现象及轴性症状发生。两组患者均无内固定弯曲、断裂现象。术后6个月MRI检查见脊髓受压明显缓解。结论在单开门颈椎管扩大成形术中，相对于侧块螺钉固定，Arch钛板固定的手术时间及术中出血量差异无统计学意义，术后JOA改善率及椎管扩大效果均优于侧块螺钉固定，而且可以有效避免轴性症状及再关门现象的发生，保留了颈椎活动度，是治疗颈椎后纵韧带骨化症的一种安全、有效的方法，早期临床疗效满意。

侧块螺钉固定；Arch钛板；颈椎后纵韧带骨化症；疗效分析

后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是一种病因不明的进展性疾病，表现为后纵韧带内异位骨形成，造成椎管矢状径减少，压迫脊髓神经，引起神经感觉和运动障碍[1-2]。在亚洲人群中OPLL的发病率为2.4%，而在非亚洲人群中仅为0.16%[3]。由Hirabayashi等[4-5]提出的颈后路单开门椎管扩大成形术(expansive open door laminoplasty，ELAP)是目前公认的治疗各种原因引起的颈椎管狭窄症的简便而有效的外科手段之一。该术式是通过直接掀开椎板，扩大椎管的前后径来解除脊髓、神经的压迫。传统的颈后路单开门椎管成形术会出现颈肩痛等轴性症状、颈椎活动受限及C5神经瘫等并发症[6-7]。近年来颈后路单开门椎管扩大成形术的改良方法层出不穷，有学者[8-9]认为Arch钛板操作简单、并发症少、固定牢靠、减压效果好。现对2012年3月至2016年3月我院行后路单开门椎管扩大成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症的33例患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准 纳入标准：OPLL累及范围大于或等于2个椎体；C4节段后纵韧带明显骨化。排除标准：颈椎反曲；颈椎后凸畸形；颈椎存在明显失稳；合并肩周炎等影响轴性症状判断者。

1.2 一般资料 本组共33例，侧块螺钉钛棒治疗18例(侧块螺钉组)，男10例，女8例，年龄(53.78±6.70)岁，术前JOA评分(8.39±2.38)分。Arch钛板的患者15例(Arch钛板组)，男8例，女7例，年龄(54.80±7.58)岁，术前JOA评分(17分法)为(8.53±2.70)分。两组性别(χ2=0.016，P>0.05)、年龄(t=0.411，P>0.05)及术前JOA评分比较(t=0.067，P>0.05)，差异均无统计学意义，具有可比性。影像学检查：术前常规检查颈椎正侧位X线片、CT及MRI。术前颈椎X线片示颈椎生理曲度减小或变直，无颈椎反曲，侧块螺钉组CT测量C4节段椎管矢状径平均(6.20±1.26)mm，Arch钛板组CT测量C4节段椎管矢状径平均(6.39±1.39)mm，两组比较差异均无统计学意义(t=0.411，P>0.05)，具有可比性。CT及MRI显示后纵韧带骨化严重，颈椎管狭窄和脊髓受压，所有患者均根据颈椎管狭窄的节段进行后路单开门椎管扩大成形术。侧块螺钉组采用颈椎内固定系统，Arch钛板组采用颈椎后路固定Arch钛板系统。

1.3 手术方法 两组患者均由同一组医师完成手术。根据临床症状、体征及影像学检查结果，确定开门侧和门轴侧，一般选择症状较重或压迫较重的一侧为开门侧。两组患者均采用全麻，俯卧位，常规消毒、铺巾。侧块螺钉组患者行颈后路正中切口，向两侧剥离椎旁肌，显露双侧椎板及关节突，铰链侧用磨钻磨除椎板外板，开门侧先磨除椎板外板，再小心磨除椎板内板。开门侧椎板掀开减压，在拟减压节段两侧置入侧块螺钉钛棒系统，将椎板缓慢逐个向对侧掀开，并于棘突处用巾钳打孔，然后用爱惜帮线穿过棘突孔牵拉棘突和椎板，固定在门轴侧钛棒或侧块螺钉尾部，收紧缝线，打结固定。开门角度25°～40°，开门宽度为1.0～1.5 cm。将开槽的骨质预留后，植入门轴侧，促进门轴侧骨愈合。术中严格止血后，大量生理盐水冲洗，两侧各放置引流管1根，逐层关闭切口。术后患者佩戴颈托8～12周。Arch钛板组手术暴露方法同侧块螺钉组，将开门侧的椎板和关节突用Arch钛板固定，钛板两端各用2枚螺钉固定。术后患者佩戴颈托4～6周。两组患者均在开门时应用激素，100 mL生理盐水中加入甲强龙0.5 g，快速静滴。术后根据引流量24～48 h内拔除引流管，下床时佩戴颈托。

1.4 疗效评价标准 比较两组患者手术时间和术中出血量。采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Associaton，JOA)17分法[10]对两组患者在术前和术后6个月进行评估，采用Hirabayashi法计算JOA评分改善率[(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%]。在颈椎三维CT上测量C4节段椎管矢状径，计算椎管扩大率[(术后椎管矢状径-术前椎管矢状径)/(术前椎管矢状径)×100%]，并测量术后3 d及末次随访的开门角度，评价椎管扩大情况即开门角度丢失情况。采用SF-36生活质量评测量表，测评两组患者术前及末次随访的生活质量。评价术前及末次随访时颈椎活动度情况。通过手术前后的颈椎MRI对比，了解脊髓受压的缓解情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。服从近似正态分布计量资料采用，方差齐采用t检验，方差不齐采用近似t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

侧块螺钉组与Arch钛板组手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。两组患者术前JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后6个月JOA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者JOA评分改善率比较，差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。两组患者术前C4节段椎管矢状径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后C4节段椎管矢状径比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者椎管扩大率比较，差异有统计学意义(P<0.01，见表3)。两组患者术后3 d椎管开门角度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后6个月椎管开门角度及椎管开门角度丢失比较，差异有统计学意义(P<0.01)。侧块螺钉组术后发生再关门现象1例，发生轴性症状5例，对症治疗后症状缓解。Arch钛板组术后无再关门现象及轴性症状发生(见表4)。两组患者末次随访时SF-36生活质量评分及改善情况比较，差异有统计学意义(P<0.01，见表5)。两组患者术前颈椎活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者末次随访颈椎活动度及影响情况比较，差异有统计学意义(P<0.01，见表6)。两组患者均无反曲加重，无内固定弯曲、断裂现象。术后6个月MRI检查见脊髓受压明显缓解。

表1 两组手术时间、术中出血量的比较

表2 两组JOA评分及改善率比较分)

表3 两组C4节段椎管矢状径及椎管扩大率比较

表4 两组术后椎管开门角度及丢失情况、再关门现象及轴性症状比较

表5 两组SF-36生活质量评测及改善情况比较分)

典型病例一为66岁男性患者，因“四肢麻木、无力十年余”入院，保守治疗无效，行单开门侧块螺钉固定术，手术前后影像学资料见图1～2。典型病例二为54岁女性患者，因“四肢麻木伴行走不稳六年余”入院，保守治疗无效，行单开门Arch钛板固定术，手术前后影像学资料见图3～4。

3 讨 论

3.1 多节段OPLL的术式选择 OPLL是脊髓型颈椎病一个常见病因，可导致颈脊髓压迫，颈椎管狭窄，多数需要手术治疗[11]。对于连续节段的OPLL，可经前路直接椎管减压，但经后路间接减压的应用更为广泛[12]。多数学者认为多节段的颈椎病变应行后路手术，这样安全性更好，效果也更佳[13]。后路手术可行全椎板切除术，减压效果确切，但创伤相对较大，对脊柱的稳定性影响也较大。单开门椎管扩大成形术，既达到了减压目的，又在一定程度上保留了脊柱的稳定性。该术式经后路扩大椎管矢状径，对脊髓后方的压迫起到直接减压作用；使脊髓后移，对脊髓前方的压迫起到间接减压作用；尽管脊髓向后方移动范围有限，但很小的移动范围就足以明显改善患者的临床症状。以往，单开门椎管扩大成形术多采用侧块螺钉钛棒固定，也可使用Arch钛板固定。

表6 两组颈椎活动度评测及影响情况比较

图1 术前X线片、三维CT、MRI示颈椎后纵韧带骨化严重，继发颈椎管狭窄，脊髓受压严重

图2 术后6个月X线片、三维CT、MRI示内固定位置良好，椎管前后径明显增大，脊髓受压明显减轻

图3 术前X线片、三维CT、MRI示颈椎后纵韧带骨化严重，继发颈椎管狭窄，脊髓受压严重

图4 术后6个月X线片、三维CT、MRI示内固定位置良好，椎管前后径明显增大，脊髓受压明显减轻

3.2 单开门椎管扩大成形术应用侧块螺钉钛棒固定 应用侧块螺钉钛棒固定，问题较多：a)该术式是用爱惜帮线将棘突和侧块关节囊、侧块螺钉或钛棒缝扎固定在一起；而缝线存在一定的弹性，所以这是一种软性的门轴固定，会在一定程度上导致悬吊高度下降，使开门角度减小，易出现再关门现象，造成颈椎管再狭窄[14]。因此，有学者认为[15]，传统的单开门椎管扩大成形术术后发生椎板再关门现象的发生率较高。由表4可见，侧块螺钉钛棒固定术后6个月开门角度丢失明显，易出现再关门现象。b)由于开门后硬膜膨出，肌肉瘢痕组织仍然可能回缩进椎管，造成新的压迫，影响术后效果。c)后路行侧块螺钉钛棒固定，虽然增强了脊柱的稳定性，有利于门轴侧骨性愈合，但术后需要颈部制动时间较长，术后颈椎活动度严重受限，导致颈部慢性疼痛、肌肉僵硬等轴性症状的发生率增加[16]。由表6可见，侧块螺钉钛棒固定术后严重影响颈椎的活动度。据统计[17]，术后颈肩痛等轴性症状的发生率高达6%～60%。有学者统计[18]，这种方法的并发症较多，约42%的患者出现中度至重度的术后颈部轴性疼痛，35%的患者出现颈部活动严重受限，4.7%的患者出现C5神经麻痹。其中，术后颈部轴性症状严重影响术后效果、生活质量和满意度[19-20]。

3.3 单开门椎管扩大成形术应用Arch钛板固定 应用Arch钛板固定，具有以下优势：a)从设计上讲，Arch钛板两端的叉式结构直接固定于侧块和椎板，形成强有力的支撑，配合螺钉固定，减少了对关节囊和周围软组织的直接刺激，有利于神经功能恢复；b)实现了真正的刚性固定，减少术后再关门现象的发生，而且隔开了椎管与椎管外组织的接触，避免瘢痕组织回缩进入椎管，产生新的压迫。由表4可见，Arch钛板固定可有效避免再关门现象的出现。c)Arch钛板单独固定颈椎的每个节段，使得同一节段的椎板和侧块成为一整体，在提供坚强固定的同时不影响颈椎的运动功能。术后无需长时间制动，可早期进行颈椎屈伸活动锻炼，减少了轴性症状的发生，有利于术后恢复。由表6可见，Arch钛板固定术后对颈椎的活动度影响很小。

应用Arch钛板固定，术中应注意以下几点：a)应选择症状重的一侧作为开门侧，以利于受压脊髓的后移，最大程度缓解患者的症状。开槽时，可先用磨钻磨开外层皮质，再用咬骨钳咬开内层皮质，铰链侧仅需磨钻磨开外层皮质，保留内层皮质，并磨成口宽底窄的形状，在保证顺利开门的同时，防止发生骨折。开骨槽时需在两侧小关节内缘进行，避免造成神经根损伤；b)开门时，为保证开门角度，往往需要切开最上端和最下端的棘上韧带和棘间韧带，整体开门固定后，注意修复韧带，保持颈椎棘突椎板间的韧带完整，维持脊柱的稳定性；c)开门时，脊髓表面静脉丛出血较多，可将明胶海绵剪成细条状，边开门，边填塞，压迫止血，从而减少术中出血，保持术野清晰，有利于手术的顺利完成。开门时应注意硬脊膜是否与黄韧带和椎板黏连，可先用神经剥离子轻轻剥离，推棘突时要缓慢，避免硬脊膜的撕裂；d)固定时，可应用脑外科头皮夹嵌撑开并维持开门状态，在开门侧椎板和关节突上各固定2枚螺钉，椎板侧的螺钉长度要合适，螺钉过短无法维持椎板支撑稳定性，螺钉过长易刺穿椎板、伤及硬膜囊，或术后由于颈部活动磨损硬膜囊，导致脑脊液漏。

总之，在单开门颈椎管扩大成形术中，相对于侧块螺钉钛棒固定，Arch钛板固定的术后JOA改善率、椎管矢状径扩大率、开门角度及角度维持情况、生活质量改善情况均优于前者。单节段刚性固定的设计，保留了颈椎的活动度，利于术后早期康复锻炼，对术后颈椎活动度的影响较小，可以有效避免再关门现象及轴性症状的发生。但由于随访时间较短，随访病例较少，远期是否会发生Arch钛板的松动、断裂，导致再关门等现象，有待进一步随访研究。

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ComparisonofArchTitaniumPlateFixationwithLateralMassScrewsandTitaniumBarsintheTreatmentofOssificationofthePosteriorLongitudinalLigamentoftheCervicalSpine

Li Cheng，Guo Kaijin，Li Qiang，et al

(Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221006，China)

ObjectiveTo compare the efficacy of Arch titanium plate fixation with lateral mass screws and titanium bars in the treatment of ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL) of the cervical spine.MethodsFrom March 2012 to March 2016，33 patients suffering from posterior unilateral open-door cervical expansive laminoplasty due to ossification of the posterior longitudinal ligament of the orthopedic department of Xuzhou Medical University Hospital.The patients including 18 patients with lateral mass screw fixation and 15 patients with Arch plate fixation were followed up in the study.According to different surgical methods，the patients were divided into 2 group.The lateral mass screw group had 18 patients，and arch plate group had 15 patients.The sagittal diameter and opening angle of the C4segment were compared between the two groups before and after operation，and 6 months after operation.The open angle and open angle loss were measured 3 days after operation and 6 months after operation.The SF-36 quality of life was evaluated before and after the operation，and the activity of the cervical spine was evaluated before and after the follow-up.The postoperative neurological improvement was evaluated by JOA score and improvement rate.The cervical vertebrae X-ray，CT，and MRI were reviewed after operation.The cervical sagittal diameter of C4segment was measured at 6 months postoperatively.The expansion rate of the spinal canal and the angle of the door opening were evaluated.The condition of bone shaft healing was evaluated.All intraoperative and postoperative complications.ResultsThe follow-up time was 6 to 24 months.Operation time of lateral mass screw group was (143.06±22.44) min，intraoperative blood loss was (256.95±32.23) mL.In arch plate group，operation time was (130.67±21.03) min，and intraoperative blood loss was (238.67±27.02) mL.There was no significant difference between the two groups in the operation time and intraoperative blood loss (P>0.05).The JOA score of the lateral mass screw group were (8.39±2.38) beofre operaton and (12.00±2.20) 6 months later.The improvement rate of JOA score was (44.16±14.68)%.The JOA score of Arch plate group was (8.53±2.70) before operaton and (14.07±2.31) 6 months later.The improvement rate of JOA score was (68.56±15.73)%.There was significant difference in the improvement rate of JOA score between the two groups (P<0.01).The sagittal diameter of C4segmental spinal canal in the lateral mass screw group was (6.20±1.26)mm preoperatively and (10.31±2.15)mm 6 months after operation.The sagittal diameter of C4segmental arch of Arch plate group was (6.39±1.39)mm preoperatively and (12.43±3.19)mm after 6 months.There was no significant difference in the sagittal diameter of C4segments between the two groups before operation (P>0.05).There were significant differences in the sagittal diameter of C4segments between the two groups 6 months after operation (P<0.05).The angle of vertebral canal opening the lateral mass screw group was (25.57±3.95)° at 6 months after operation，and (29.67±4.16)° for Arch plate group at 6 months after operation.There were significant differences between the two groups in the angle of door opening (P<0.01).Patients with open door angle loss were compared，and the difference was statistically significant (P`<0.01).Two groups of patients were followed up for SF-36 quality of life evaluation，the difference was statistically significant (P<0.01).There was significant difference between the two groups in the final follow-up cervical movement evaluation (P<0.01).In the lateral mass screw group，there was 1 case of re-closing after operation.5 cases of axial symptoms occurred and relieved after symptomatic treatment.Arch plate group had no re-closing and axial symptoms.Two groups of patients had no internal fixation brending or breakage.The MRI examination showed significant relief of spinal cord compression at 6 months after operation.ConclusionCompared with lateral mass screw fixation，arch plate fixation group’s operation time and intraoperative blood loss were not significantly different in the single open-door cervical expansive laminoplasty.The improvement rate of JOA and spinal canal expansion were better than those of lateral mass screw.Arch plate fixation can effectively avoid axial symptoms and re-closing phenomenon and retain the degree of cervical motion.It is a safe and effective method for the treatment of ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine.The early clinical effect is satisfactory.

lateral mass screw fixation；arch titanium plate；ossification of posterior longitudinal ligament of cervical spine；efficacy analysis

1008-5572(2017)10-0873-06

R681.5+5

B

*本文通讯作者：郭开今

李程，郭开今，李强，等.Arch钛板与侧块螺钉固定治疗颈椎后纵韧带骨化症疗效比较[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：873-878.

2017-05-13

李程(1983- )，男，主治医师，徐州医科大学附属医院骨科，221006。