经皮椎体后凸成形术穿刺失败的回顾性分析

鲁轩源，何磊，钱宇，*

(1.温州医科大学附属第二医院骨科，浙江 温州 325000；2.浙江大学绍兴医院骨科，浙江 绍兴 312000)

经皮椎体后凸成形术穿刺失败的回顾性分析

鲁轩源1，何磊2，钱宇1，2*

(1.温州医科大学附属第二医院骨科，浙江 温州 325000；2.浙江大学绍兴医院骨科，浙江 绍兴 312000)

目的探讨经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)穿刺失败的相关因素及预防措施。方法回顾性分析2011年2月至2017年5月间收治的PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)病例共473例，男182例，女291例；年龄67～95岁，平均76.9岁，共手术577个椎体，术中使用C型臂机透视手术节段正侧位X线片，术后1个月复查手术节段正侧位X线片及CT，记录穿刺失败的解剖位置。分析穿刺失败的发生率及相关危险因素。结果473例患者一共577个椎体，穿刺失败42例，42个椎体，穿刺失败率7.3%，其中椎弓根型8例，终板型8例，椎体外侧壁型16例，椎体前壁型10例。结论预防穿刺失败出现的关键是熟悉骨质疏松性骨折的影像学变化，规范透视，手术操作标准熟练，术中C型臂机多方位检测，能减少穿刺失败的发生率。

经皮椎体后凸成形术；穿刺失败；骨质疏松症；椎体压缩性骨折；并发症

纳入标准：a)影像学表现与临床特征完全吻合；b)年龄大于55岁；c)病程在6周以内。排除标准：a)其他病变导致的椎体骨折或背部疼痛无法排除其他病变所致者；b)有中风、痴呆、恶性肿瘤、严重心肺疾病、长期服用类固醇激素者；c)全身或穿刺局部感染者；d)无法纠正的凝血功能障碍者。

本组患者均经双侧椎弓根穿刺入路。

1.2 手术方法 患者俯卧于手术床上，以伤椎为中心调节手术床使伤椎过伸，由助手分别牵引双下肢及腋下，并保持牵引数分钟后再过伸、按压复位。C型臂机透视复位效果后，定位进针点，局部麻醉，采用微创器械和球囊，每步操作均在C型臂机监视下完成。所有患者均选择经双侧椎弓根植入途径，在X线机引导下经椎弓根穿刺进入伤椎，拔出穿刺针内芯。循序置入导针、扩张管和工作套管，应用精细钻在伤椎内建立工作通道，将球囊经工作套管置入伤椎。理想位置为球囊位于椎体前2/3，连接高压注射器缓慢扩张球囊，扩张2～3 min，压力一般小于160 psi(pound per square inch，1 psi=6.89 kPa)，然后换至对侧工作套管相同深度扩张，再交换至对侧，如此反复交换、缓慢扩张2～3次。期间通过C型臂X线机监视球囊扩张和骨折复位情况。当后凸畸形矫正和椎体高度恢复满意或球囊到达椎体皮质时停止扩张，取出球囊.将处于拉丝期的骨水泥注入椎体，观察确认骨水泥充填空腔并渗入周围松质骨时停止注射.待骨水泥固化后抽出工作通道。术后仰卧2 h，第2日允许下地行走。

1.3 随访标准 于术后1个月进行随访，随访时均摄X线片及CT薄层扫描。

2 结 果

所有患者均于术后1个月进行随访，473例患者一共577个椎体，穿刺失败42例，42个椎体，穿刺失败率7.3%，其中椎弓根型8例，终板型8例，椎体外侧壁16例，椎体前壁10例(见图1)。

a 穿刺时内聚角度过大，穿透椎弓根内壁 b 穿刺时内聚角度过小或负值，穿透椎体侧壁 c 穿刺时深度过大，穿透椎体前壁 d 穿刺时头倾角度过大或过小，穿透椎体上下壁

图1 穿刺失败类型示意图

本研究将PKP穿刺过程中椎弓根、椎体终板、椎体前壁以及椎体侧壁皮质骨穿破定义为穿刺失败，包括术中发现骨皮质穿破后调整穿刺，术中未发现、术后CT等检查发现的皮质骨穿破，无论皮质破裂部位是否有骨水泥渗漏。穿刺失败病例中，术中发现穿刺失败，更改穿刺位置或角度，再进行穿刺35例，术中未发现穿刺失败，术后CT检查发现穿刺失败7例。术后伴有穿刺失败处骨水泥渗漏19例。术后伴有神经症状2例，经保守治疗，2例患者均完全恢复。

穿刺成功病例术后1个月随访满意率86.1%，穿刺失败病例术后1个月随访满意率61.2%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

穿刺失败42例患者中，其中多节段手术患者9例，发生率13.0%，单节段患者33例，发生率6.5%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；重度压缩性骨折患者23例，发生率17.0%，一般压缩性骨折患者19例，发生率4.3%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

本研究通过回顾性分析2011年2月至2017年5月期间收治的PKP治疗OVCF病例共473例，获得满意治疗效果，在基本相同的穿刺方法下出现了部分穿刺失败病例，影响疗效，且在手术节段不同、骨折严重程度不同的情况下出现了不同的穿刺失败率，故本研究试图通过比较，探究影响穿刺失败的因素[6]。

3.1 影响穿刺失败的因素 a)术中透视。目前PKP手术的术中穿刺大都依赖术中C型臂机的透视，但是老年骨质疏松骨折患者较多合并有明显的椎体退变，由于椎体旋转后凸畸形等因素较难获取标准的影像透视结果，因而容易对穿刺造成错误引导，导致穿刺失败。b)骨折严重程度。当骨质疏松骨折椎体压缩超过70%～80%以上时通常被定义为严重骨折[7-9]，而此类骨折，因其穿刺难度较大，通常被认为是此类手术的相对禁忌证。本研究中严重骨折组患者的穿刺失败率明显高于一般骨折组。穿刺失败率与既往文献报道相近[10-11]。c)手术节段。多节段患者穿刺失败率高于单节段患者，可能由于穿刺过程中相邻穿刺工具干扰影响，亦可能手术时间延长透视增多影响术者专注度，但文献报道多节段患者穿刺失败率确实高于单节段患者[12]。

3.2 穿刺失败的预防 PKP术中穿刺失败有较高的发生率，尤其当穿破椎体内侧壁时可导致神经脊髓直接损害或发生出血引起神经脊髓受压的严重后果[13]。本研究中1例内侧壁穿刺失败患者因硬膜下出血导致下肢瘫，因此对于穿刺失败的预防至关重要。我们认为，术中透视需由专业固定人员进行，术前确定标准透视位后再进行穿刺。对于严重压缩性骨折患者，进针点应选在3点附近，缓慢进针，增加透视频次。对于多节段的手术患者，对术者操作的规范性和熟练度有更高的要求，或者可采用多次骨水泥搅拌方法分节段完成手术。

本研究为单中心回顾性研究，存在样本量不足的问题，同时，对穿刺失败与骨水泥渗漏的相关性等问题仍有待进一步探索研究。

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RetrospectiveAnalysisonthePunctureFailureofPercutaneousKyphoplasty

Lu Xuanyuan1，He Lei2，Qian Yu1，2*

(1.Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China； 2.Shaoxing Hospital of Zhejiang University，Shaoxing 312000，China)

ObjectiveTo investigate the relative factors and prevention of puncture failure of percutaneous kyphoplasty.MethodsA retrospective analysis of 473 osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF) cases (577 vertebrae) who underwent PKP under C-arm X-ray in our hospital from February 2011 to May 2017，including 182 males and 291 females.The positive and lateral radiographs and CT of the operation section were recorded 2 days after operation and after one month，and the anatomic location of the failed puncture was recorded.ResultsThere were 577 vertebral bodies in 473 patients.The puncture failed in 42 vertebral bodies in 42 cases.The rate of puncture failure was 7.3%.Among them，there were 8 cases of pedicle type，8 cases of endplate type ，16 cases of lateral wall type and 10 cases of anterior wall type.ConclusionThe keys to prevent puncture failure are understanding of image changes of OVCF，standardrized image perspective，skilled operation and multi azimuth C arm image.

percutaneous kyphoplasty；puncture failure；osteoporosis；vertebral compression fracture；complications

1008-5572(2017)10-0870-03

R683.2

B

1资料与方法

国家自然科学基金(81572126)；浙江自然科学基金(LY15H060005)；绍兴市公益性技术应用研究计划(2014B70076)；

*本文通讯作者：钱宇

鲁轩源，何磊，钱宇.经皮椎体后凸成形术穿刺失败的回顾性分析[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：870-872.

2017-06-28

鲁轩源(1991- )，男，研究生在读，温州医科大学附属第二医院，325000。

近年来，经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)被广泛用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗。由于其即时止痛、恢复椎体高度、纠正后凸畸形效果显著，为骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗开辟了一条重要途径[1-3]。但是，PKP同样存在一些并发症，除常见的骨水泥渗漏、相邻节段骨折、骨水泥反应外[4-5]，还包括术中的穿刺失败。其中，如果穿破椎弓根或椎体内侧壁则极可能直接损伤脊髓或神经，也可能造成硬膜外或硬膜下出血引起脊髓或神经受压。PKP穿刺失败这一并发症已被较多学者报道，但尚缺这方面的系统研究。本研究系统性分析我院行PKP治疗的473例患者资料，术中用C型臂机摄正侧位X线片，术后用X线片及CT薄层扫描复查，目的是研究PKP术中穿刺失败的类型及危险因素，探讨如何减少穿刺失败的发生率。

1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年2月至2017年5月期间收治有完整术中术后资料的PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)病例共473例，男182例，女291例；年龄67～95岁，平均76.9岁，共手术577个椎体。其中T6椎体7个，T7椎体11个，T8椎体19个，T9椎体11个，T10椎体25个，T11椎体48个，T12椎体157个，L1椎体171个，L2椎体87个，L3椎体25个，L4椎体9个，L5椎体7个。