锁定钢板联合钛缆治疗NeerⅡb型锁骨远端骨折

周军，林耀发，陈汇浩，刘岩，欧阳跃平，侯春林，林浩东

(上海长征医院骨创伤与修复重建外科，上海 200003)

锁定钢板联合钛缆治疗NeerⅡb型锁骨远端骨折

周军，林耀发，陈汇浩，刘岩，欧阳跃平，侯春林，林浩东*

(上海长征医院骨创伤与修复重建外科，上海 200003)

目的探讨应用解剖锁定钢板联合钛缆修补喙锁韧带治疗NeerⅡb型锁骨远端骨折的临床疗效。方法回顾性分析上海长征医院2013年1月至2016年2月期间治疗的以NeerⅡb型锁骨远端骨折为分型的病例，共15例，男10例，女5例；年龄42～65岁，平均54岁。均采取手术治疗，选择解剖锁定钢板联合钛缆修补喙锁韧带进行内固定。肩关节评分采用Herscovici疗效评定标准。结果15例患者均获得完整随访，随访时间6～24个月，平均12个月。末次随访时Herscovici疗效评定优良率为86.67%，其中优8例，良5例，可1例，差1例。所有患者末次随访时X线片显示均获骨性愈合，愈合时间为3～6个月，平均4.8个月。术后无伤口感染、内固定失效、骨折不愈合等并发症。结论解剖锁定钢板联合钛缆修补喙锁韧带治疗NeerⅡb型锁骨远端骨折，可使骨折获得牢固固定，对喙锁韧带的修复效果满意，有利于骨折早期愈合，术后肩关节功能恢复好，无不良并发症，值得临床推广应用。

临床疗效；解剖锁定钢板；钛缆系统；NeerⅡb型；锁骨远端骨折

锁骨远端骨折是指发生于锁骨外端1/3的骨折，发生率占锁骨骨折的10%～15%[1]。NeerⅡb型锁骨远端骨折因喙锁韧带断裂，断端移位明显，极不稳定，难以复位及维持，发生骨不愈合率高。Rushi等[1]报道NeerⅡ型锁骨骨折非手术治疗不愈合率为33.3%，有明确手术适应证[2]。以往临床上常用克氏针加张力带固定、克氏针加喙锁螺钉固定、锁骨远端切除加喙锁韧带重建等方法治疗，各有优缺点[3]。近年来锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定性骨折成为主流，但随之也发现钩钢板存在肩峰下撞击、上举及外展受限、甚至肩峰骨质溶解等并发症。虽然ükür等[4]提出早期取出锁骨钩钢板可避免上述并发症，但是取出时间仍存在争议，而且过早取出后会导致喙锁关节的再次不稳。因此如何避免上述并发症，同时又能坚强固定骨折并重建喙锁韧带，成为了亟待解决的问题。2013年1月至2016年2月上海长征医院采用解剖锁定钢板联合钛缆重建喙锁韧带治疗15例NeerⅡb型锁骨远端骨折，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共15例，其中男10例，女5例；年龄42～65岁，平均54岁。右侧9例，左侧6例。均为闭合性损伤，其中交通伤5例，摔伤10例。15例患者均为Neer Ⅱb型锁骨远端骨折，且排除神经、血管损伤。入院至手术平均时间为3 d。

1.2 手术方法 患者仰卧位，患肩垫高，以锁骨远端骨折处为中心作横形切口，长8～10 cm，切开皮肤、阔筋张肌及筋膜，暴露骨折端，纵劈三角肌纤维显露喙突基底部，探查喙锁韧带，多数情况下可见喙锁韧带松弛或断裂。清理骨折端后将骨折复位，维持复位可用复位钳将锁骨远端骨块在矢状面夹紧固定，或以克氏针临时固定。选择合适的ITS万向锁定锁骨远端解剖钢板固定骨折端，注意钢板不要跨越肩锁关节。可用克氏针插入肩锁关节内侧近锁骨远端，以此为参照物来调整螺钉方向，从而避免远端锁定螺钉进入肩锁关节。远端一般固定4～6枚螺钉，近端固定3枚螺钉。C型臂X线反复透视观察螺钉有无进入肩锁关节间隙。然后采用钛缆经喙突-锁骨固定技术重建喙锁韧带：显露喙突，用钛缆勾住喙突，两端分别穿过锁骨远端上下面，在锁定钢板面上收紧钛缆丝，锁紧加压，重建喙锁韧带。术中透视检查喙锁间隙复位及内固定位置满意后关闭伤口，留置引流管或皮片。

1.3 术后处理 术后常规留置引流1～3 d。早期行握拳前臂旋转、被动肘关节屈伸等活动，主动行耸肩活动，术后1周肩关节逐步进行钟摆、小范围伸展运动，术后3～4周进行肩关节的主动功能锻炼，待X线检查示骨性愈合后开始抗阻力锻炼。

1.4 疗效评定 所有患者术后定期复查(术后1.5、3、6、12个月)锁骨正位X线片，观察骨折愈合以及内固定稳定情况。末次随访时采用Herscovici疗效[5]评定肩关节功能恢复情况。Herscovici疗效评定标准，优：肩部无痛，活动无受限，肩外展肌力5级；良：轻度疼痛，日常工作略有影响，肩关节活动稍受限，肩外展肌力4级；可：肩部中度疼痛，日常工作较多影响，外展45°～90°，肩外展肌力3级；差：严重疼痛，不能工作，活动范围小于45°，肩外展肌力2级。

2 结 果

术后患者均无伤口感染等早期并发症发生。所有患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均12个月。骨性愈合时间为3～6个月，平均4.8个月。末次随访时Herscovici疗效评定优良率为86.67%，其中优8例，良5例，可1例，差1例(评分差的1例患者因为害怕疼痛一直没有很好的进行功能训练，其疗效差得原因可能和缺乏及时正确的功能锻炼有关)。术后无伤口感染、内固定失效、骨折不愈合等并发症。

典型病例为一中年女性患者，致伤原因为摔伤，入院诊断为左锁骨远端骨折(NeerⅡb型)。手术方式为切开复位，内固定采用解剖锁定钢板联合双根钛缆固定。术后患者肩关节功能恢复满意，无不良并发症，3个月时骨折端已达到骨性愈合。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示喙锁间隙明显增宽 图2 术后1.5个月X线片示骨折端稳定，喙锁韧带间隙恢复正常 图3 术后3个月X线片示肩锁关节稳定性良好，骨折断端达到骨性愈合

3 讨 论

NeerⅡb型锁骨远端骨折指斜方韧带完整但锥状韧带断裂，骨折线位于喙锁韧带内侧[6]，常伴有喙锁韧带损伤。本文研究的NeerⅡb型锁骨远端骨折，由于喙锁韧带部分或者完全断裂，使骨折发生明显移位，采用保守治疗并发骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合及创伤性关节炎的概率很高，因此有明确的手术指证[7-8]。由于骨折远端为松质骨，骨皮质相对较薄，且伴有喙锁韧带等相关结构损伤，所以采用传统的内固定治疗锁骨远端不稳定骨折失败率较高。近年来国内外学者们提出了多种修复喙锁韧带的方法，喙锁螺钉、缝合锚、张力带等，国外报道显示相关并发症有导线移位、螺钉松动或断裂、复位丢失、肩锁关节退变等[9]。相当长一段时间内学者们偏向于使用锁骨钩钢板固定，将尖钩插入尖峰下间隙，借钢板下压杠杆作用使骨折端复位，钢板的折钩端置于肩峰下方将减小肩峰下间隙，造成患者肩峰下撞击、上举、外展受限甚至肩峰骨质溶解等并发症[10-11]。

锁骨远端解剖锁定钢板为NeerⅡb型锁骨远端骨折的治疗提供了新的手段。解剖锁定钢板远端多方向锁定螺钉特别适用于干骺端骨折[12]，此外，由于锁骨远端解剖锁定钢板的位置不涉及肩锁关节和肩峰，可避免肩峰撞击、肩袖损伤以及肩峰骨折等并发症，但是Brouwer等[13]报道单独使用锁定钢板固定锁骨远端骨折失效率较高，因此建议修补喙锁韧带来加强喙锁远端骨折的稳定性。Rieser等[14]研究发现，锁骨远端锁定钢板联合修补喙锁韧带对锁骨远端骨折固定的稳定性要高于单独使用远端锁定钢板或单纯修复喙锁韧带这两种手术方式中任何一种。国内宋烜等[15]利用带襻钢板结合微型钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折也取得了满意的临床疗效，他将骨折与韧带损伤视为同等重要，认为需要同时修复，与我们的观点是一致的。钛合金钛缆柔软易弯而抗拉力性强，其硬度同皮质骨接近，不易磨损断裂；同时其抗延展性强，张力合适，既能维持肩锁关节的良好稳定，又可避免过大的剪切力切割锁骨，还具有生物相容性好等优点。因此，我们根据NeerⅡb型锁骨骨折移位的机制，运用联合方式固定以达到骨折和韧带的双重稳定，临床研究取得了良好的疗效，较传统内固定有明显优势，尚无并发症发生。术后随访患者获得骨性愈合时间平均4.8个月，术后无伤口感染、内固定松动断裂、骨折不愈合等并发症。相比传统内固定手术，患者可更早进行功能锻炼，骨折愈合时间更短，肩关节功能恢复较好。末次随访时Herscovici疗效评定优良率为86.67%。对于是否取出内固定物，我们的做法是根据患者的意愿在术后1年左右，即骨折完全愈合后取出内固定装置，术中发现喙锁韧带均瘢痕愈合。后期随访中没有发现肩锁关节脱位复发的病例。

综上所述，我们认为采用解剖锁定钢板联合钛缆修补喙锁韧带固定治疗NeerⅡb型锁骨远端骨折，可在直视下实现解剖复位，操作简易，固定牢靠，患者能早期进行肩关节功能活动，且并发症极少，是一种安全、有效、可靠的手术方式。本研究尚存在病例数较少、观察时间偏短，缺少对比研究等不足，治疗效果还需更多病例、更长时间随访来进一步验证。

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1008-5572(2017)10-0949-03

R683.41

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*本文通讯作者：林浩东

周军，林耀发，陈汇浩，等.锁定钢板联合钛缆治疗NeerⅡb型锁骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：949-951.

2017-04-22

周军(1985- )，男，主治医师，上海长征医院骨创伤与修复重建外科，200003。