CT引导下切割针经皮肺活检在肺部片状、实变病变的诊断价值及安全性评价

李建东,郝淑玲,王 斐

(陆军总医院呼吸科,北京 100700)

CT引导下切割针经皮肺活检在肺部片状、实变病变的诊断价值及安全性评价

李建东,郝淑玲,王 斐

(陆军总医院呼吸科,北京 100700)

目的 评价CT引导下切割针经皮活检对肺部片状、实变病灶的诊断价值及安全性。 方法 回顾性分析我院2013-01～2016-12 CT引导下切割针经皮肺活检肺部单发或多发性片状、实变病灶患者100例的102例次活检的临床、影像及病理资料。 结果 100例患者,男64例,女36例,年龄在15-85岁,平均(56.3±12.1)岁。患者肺部单发片状、实变病灶均≥2.5 cm×2.5 cm,多发性片状病灶具有≥2.5 cm×2.5 cm的可穿刺病灶。96例穿刺成功,肺活检穿刺成功率94.1%(96/102)。获得病理诊断83例,82例明确诊断,诊断的准确率86.5%(83/96),正确诊断率82.0%(82/100)。肺活检气胸发生率4.9%(5/102),咯血11.8%(12/102),胸痛4.9%(5/102)。82例确诊患者中,肿瘤28例(34.1%),其中肺腺癌22例(78.6%),肺鳞癌4例(14.3%),小细胞肺癌及胸膜间皮瘤各1例(3.5%);非肿瘤病变54例(65.9%),其中机化性肺炎23例(42.6%),非特性炎症13例(24.1%),肺结核病9例(16.7%),化脓性肺炎4例(7.4%),隐球菌肺炎2例(3.7%),过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎各1例(1.9%)。 结论 CT引导下切割针经皮肺活检对肺部单发或多发性片状、实变病灶具有较高的诊断价值,不良反应少,是安全的方法。对性质不明确的肺部片状、实变病灶,积极行经皮肺活检明确诊断。

经皮肺活检； CT引导； 病理

胸部CT呈现的单发或多发性片状影、实变影是最常见的肺部疾病表现,但肺部片状、实变影可由多种肺部疾病引起,缺乏特异性。因此,肺部病变的病理检查,对明确肺部片状、实变影的诊断,尤其是临床、影像学不能明确诊断,治疗无效的肺部片状、实变影,具有重要意义。CT引导下切割针经皮肺活检是获得病理诊断常用、简便方法。切割针经皮肺活检对于肺部磨玻璃影及孤立性结节诊断的敏感性及特异性均高于90%[1]。但其对肺部片状、实变影诊断价值、安全性如何,需进行评价。对我科胸部CT表现为肺部片状、实变影100例患者102次CT引导下切割针经皮肺活检结果进行回顾性分析,评价CT引导下切割针肺活检在肺部片状、实变病变的诊断价值和安全性。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2013-01～2016-12间在陆军总医院呼吸科住院的胸部CT表现为肺部单发或多发性片状、实变病灶患者100例,其中男64例,女36例,年龄在15-85岁,平均(56.3±12.1)岁。患者肺部单发片状、实变病灶均≥2.5 cm×2.5 cm,多发性片状病灶具有≥2.5 cm×2.5 cm的可穿刺病灶。全部患者签定知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规行血常规、出凝血时间、肺功能、心电图检查。胸部CT检查,必要时增强CT检查,观察病灶密度、血供情况,与周围器官关系,选择密度高的病灶作为最佳的穿刺部位,确定进针方向、路径,穿刺点皮肤距病灶边缘、病灶中心的距离。

1.2.2 术前沟通 向患者详细说明经皮肺活检的目的、意义以及可能出现的并发症和不良反应,消除患者的紧张情绪,取得患者的配合。

1.2.3 使用仪器 Light speed 16排螺旋CT机。自动弹簧装载切割活检针(活检枪)18G(HS Hospital Service S.P.A Italia)。

1.2.4 操作方法 根据患者病灶的部位,取仰卧位、俯卧位或侧卧位,在CT定位下,选择最佳穿刺部位及进针路径,尽可能使进针方向与病灶垂直,进针路径避开叶间裂、胸骨、肩胛骨、肋骨及大血管、肺大泡,测量穿刺点距胸膜、病灶边缘、病灶中心的距离。根据病灶大小,调节切割针针芯的出针长度1-2 cm。经CT机定位,确定穿刺点及进针方向,并做体表标记,局部皮肤常规消毒后铺无菌洞巾,2%盐酸利多卡因局麻,应用自动弹簧装载切割活检针穿刺,进针达胸膜前嘱患者控制呼吸,推进穿刺针达病灶边缘,CT核实进针方向准确,推出切割针芯,触发扳机活检,取不同的方向,穿刺活检2-3次。穿刺完毕,CT检查有无气胸、出血等。

1.2.5 不良反应的观察 术中、术后观察患者有无咯血、气胸、疼痛等不良反应及处理方法。

1.2.6 穿刺结果判定标准 穿刺活检病理未见肺组织为穿刺不成功。穿刺活检病理可见肺组织,或仅见坏死组织、肉芽肿,但不能做出病理诊断为穿刺取材成功,无法诊断。穿刺活检病理可明确诊断为病理诊断(2次肺活检的患者病理诊断例数以第2次结果为1例计算)。

经皮肺活检穿刺阳性率=穿刺成功例数/穿刺例次。诊断的准确性=获得病理诊断例数/穿刺取材成功的例数。经皮肺活检确诊率=获得正确病理诊断例数/穿刺例数。

2 结果

2.1 经皮肺活检阳性率、准确率、确诊率及不良反应发生率

100例胸部CT表现为单发或多发片状影、实变影(典型病例见图1-4)。100例患者共经皮肺活检102次(2例患者穿刺2次),穿刺不成功6例次,穿刺成功96例次,穿刺成功率94.1%(96/102)。13例次穿刺取材成功,但无法获得病理诊断,其中肉芽肿4例。96例穿刺成功的患者获得病理诊断83例,诊断的准确率86.5%(83/96)。

右上肺单发片状阴影,经皮肺活检病理为肺腺癌图1 55岁女性患者胸部CTFigure 1 Chest computed tomography finding of a 55-year-old female patient

83例患者中82例经手术、支气管镜活检、胸水病理及治疗证实病理诊断,1例慢性炎症经手术证实机化性肺炎。100例患者经皮肺活检获得正确病理诊断82例,确诊率82.0%(82/100)。

102例次经皮肺活检发生气胸5例次,发生率4.9%(5/102),2例肺压缩小于20%,经吸氧自行吸收,3例肺压缩大于20%,2例穿刺抽气治疗,1例行胸腔闭式引流,治愈,闭式引流患者占1.0%(1/102)。咯血12例次,发生率11.8%(12/102),为痰中带血或咯血量小于30 ml,均经止血药物治疗停止。5例患者穿刺后出现胸痛,发生率4.9%(5/102),经对症止痛治疗好转。

A.右上肺单发片状阴影,经皮肺活检病理为机化性肺炎 B.甲强龙治疗1周后复查胸部CT，右上肺片状阴影明显吸收图2 53岁男性患者胸部CTFigure 2 Chest computed tomography finding of a 53-year-old male patient

双肺多发性片状、实变影,可见支气管充气征,经皮肺活检病理为肺腺癌图3 54岁女性患者胸部CTFigure 3 Chest computed tomography finding of a 54-year-old female patient

102例次经皮肺活检未发现空气栓塞病例。

诊断肺部恶性肿瘤患者28例,随访1年以上23例,未发现针道转移。

2.2 经皮肺活检病理结果

82例获得正确病理诊断患者肿瘤28例,占34.1%,非肿瘤病变54例,占65.9%。

28例肿瘤病变中,肺腺癌22例(78.6%),肺鳞癌4例(14.3%),小细胞肺癌及胸膜间皮瘤各1例(3.5%)。

A.双肺实变影(经皮肺活检病理为机化性肺炎) B.甲强龙治疗2月后复查胸部CT,双肺病变基本吸收图4 74岁男性患者胸部CTFigure 4 Chest computed tomography finding of a 74-year-old male patient

54例非肿瘤病变中,机化性肺炎23例(42.6%),非特性炎症13例(24.1%),肺结核病9例(16.7%),化脓性肺炎4例(7.4%),隐球菌肺炎2例(3.7%),过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎各1例(1.9%)。

4例肺活检病理诊断为肉芽肿患者,2例抗结核治疗治愈,诊断为肺结核。2例未能明确诊断。

3 讨论

许多肺部疾病在胸部CT表现为单发或多发性片状病灶,实变病灶,由于其缺乏特异性,且病因多样复杂,因此,获得肺部病变的病理诊断,对合理、有效的治疗有重要的意义。

1982年Lindgren首次报道自动活检枪用于肺穿刺活检,加之免疫细胞化学、免疫组织化学技术的改进,极大提高了肺活检的成功率和阳性率。经皮肺活检主要的适应证是性质不明确的肺部结节或团块病变病理诊断,少数情况下用于肺部实变病灶或肺脓肿的诊断[2]。切割针肺活检提供组织学证据,对良性病变的诊断率高达52%-91%[3],对肺部磨玻璃影及孤立性肺结节诊断的敏感性及特异性均高于90%[4,5]。Hwang等[6]报道应用C-Arm cone beam CT引导下穿刺活检直径≤2 cm肺部结节病灶27例,敏感性、特异性、准确性分别为94%,89%,92%。因此,CT引导下切割针经皮肺活检对肺部结节病灶、团块病灶具有较高的诊断价值,但其对胸部影像学不能明确诊断,治疗无效的肺部片状影、实变影诊断价值及安全性如何,较少见报告。

我们应用自动弹簧装载切割活检针对100例胸部CT表现单发或多发性片状病灶、实变病灶患者经皮肺活检102次,穿刺成功率94.1%,诊断的准确率86.5%。确诊率82.0%(82/100)。赵军等[7]报告48例肺部占位病变应用CT引导下经皮切割针肺活检诊断的确诊率为91.7%,王昌国等[8]报道117例CT引导下经皮肺活检肺外周病变诊断阳性率87.2%。李峰[9]报告CT引导下切割针经皮肺活检肺部弥漫性病变179例,明确诊断131例,占总患者的73.18%。由此可见,肺部片状病灶、实变病灶切割针经皮肺活检的确诊率较文献报道的肺部占位病变的确诊率稍低,但高于肺部弥漫性疾病经皮肺活检的确诊率,可能与肺部片状病灶、实变病灶密度低于占位病灶,高于弥漫性肺部病灶,其所含组织、细胞成分较多有关。因此,对于临床诊断不明确,治疗无效的肺部片状病灶、实变病灶,CT引导下切割针经皮肺活检具有较高的诊断价值。

经皮肺活检常见的不良反应有气胸、咯血、疼痛、空气栓塞、肿瘤针道转移。本组患者气胸的发生率4.9%,胸腔闭式引流治疗占1.0%,明显低于文献报道经皮肺活检气胸的发生率17%-26.6%,需闭式引流的患者占1%-14.2%[10]。咯血发生率11.8%,均为少量咯,药物治疗停止,与文献报道经皮肺活检咯血发生率4%-27%一致[10]。胸痛发生率4.9%,对症治疗好转。

102例次经皮肺活检未发现空气栓塞及恶性肿瘤针道转移病例。与文献报道[11,12]经皮肺活检空气栓塞发生率为0.061%,恶性肿瘤针道转移发生率为0.012%-0.061%的低发生率事件一致。研究结果表明切割针对肺部片状病灶、实变病灶经皮肺活检不良反应的发生率较低,是安全的方法。

本组明确病理诊断的82患者中,肺部肿瘤28例(34.1%),非肿瘤病变54例(65.9%)。

28例肺部肿瘤中,主要为肺腺癌(78.6%),肺鳞癌(14.3%),可能与肺腺癌细胞贴壁生长方式及分泌大量黏液部分或全部填充肺泡有关,而表现为片状影、实变影。成忠红等[13]报道肺外周片状影经皮肺活检肺癌占25%,其中肺腺癌77.7%,较本组患者稍低。在胸部CT表现为单发或多发性片状影、实变影的患者中,超过1/3患者为肺癌,且以肺腺癌为主。因此,对胸部CT表现为片状影、实变影的患者,抗感染治疗无效,应警惕肺癌可能,积极行痰病理、支气管镜及经皮肺活检明确诊断,减少误诊、漏诊。

54例非肿瘤病变中,机化性肺炎23例、非特性炎症13例、化脓性肺炎4例,占74.1%。慢性感染性疾病肺结核病9例、隐球菌肺炎2例,占20.4%。肺部单发或多发性片状影、实变影,抗感染治疗后病灶吸收不理想,可能为肺部非特异性感染迁延及感染后机化肺炎有关,部分为特殊病原菌,如结核菌、隐球菌等感染,尤其是多数隐球菌感染发生在免疫正常人群[14],应给予经皮肺活检明确诊断,改变治疗方案。

综上所述,CT引导下切割针经皮肺活检对肺部单发或多发性片状、实变病灶具有较高的诊断价值,不良反应少,是创伤小、操作简单、安全的诊断手段。对于不能明确性质的肺部片状、实变影,且常规治疗后肺部病灶不吸收的患者应考虑到肺癌、机化性肺炎及特殊病原微生物感染,积极性经皮肺活检明确诊断。

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作者来信摘登

首先感谢编辑部所有的工作人员对本研究的支持和信任。从开始邮箱投稿，审稿人员，编辑及工作人员都能及时地帮忙审阅文章并及时反馈信息，表明了贵刊的工作效率及工作作风及态度。本次的投稿经历对我来说也是一次提升，非常感谢。

唯一觉得不足之处：有一次稿件修回，发过去好几天没有回音，发邮件人询问，回信人说编辑有事，也没有找到接手的编辑帮忙处理，结果我的稿件被拖了近两周，导致审稿周期有所延长，希望这方面有所改进。

最后祝编辑部越办越好！

浙江大学附属妇产科医院 王文文

尊敬的《山西医科大学学报》老师们：

经过数次的修改，向贵刊投的文章《miR-1202在宫颈癌组织中的表达及对HeLa细胞增殖及凋亡的影晌》即将成功发表了。在审稿过程中，贵社编辑老师数次不厌其烦地对文章逐字逐句进行审阅，找出了我们编写过程中的疏漏，并对文章的修改润色提出了大量宝贵的建议，使这篇文章更加严谨，对于贵社对该文章的顺利发表做出的贡献，作者在此不胜感激。祝贵刊全体老师身体健康、事业有成、万事如意。祝贵刊蒸蒸日上，希望贵刊越办越好！

西安交通大学第二附属医院 姚婷婷

ClinicalvalueandsafetyofCT-guidedtransthoraciccuttingneedlelungbiopsyinthediagnosisofpulmonaryflakeorconsolidationlesions

LI Jiandong,HAO Shuling, WANG Fei

(DepartmentofRespiration,PLAArmyGeneralHospital,Beijing100700,China)

ObjectiveTo evaluate the value and safety of CT-guided transthoracic cutting needle lung biopsy in the diagnosis of pulmonary flake or consolidation lesions.MethodsA total of 100 patients admitted in the department of respiration, PLA Army General Hospital from January 2013 to December 2016 underwent CT-guided transthoracic cutting needle lung biopsy. Clinical data, chest CT images, pathological results and complication of the patients were retrospectively analyzed.ResultsOne hundred patients(64 males and 36 females, aged 15-85 years; mean 56.3±12.1 years old) showed single(≥2.5 cm×2.5 cm in vertical diameter) or multiple(at least one lesion≥2.5 cm×2.5 cm in vertical diameter) flake or consolidation lesions in chest CT scan. Lung biopsy was successful in 96 of 102 cases(94.1%). Among 83 patients pathologically diagnosed by lung biopsy, 82 patients were finally confirmed the diagnosis. The diagnostic accuracy was 86.5%(83/96) and the correct diagnosis rate was 82.0%(82/100). Complication of transthoracic lung biopsy had pneumothorax(4.9%, 5/102), hemoptysis(11.8%,12/102) and chest pain(4.9%,5/102). In 82 patients confirmed diagnosis, tumor accounted for 34.1%(28 patients), including lung adenocarcinoma(78.4%,22/28), squamous cell carcinoma(14.3%,4/28), small cell lung carcinoma(3.5%,1/28) and pleural mesothelioma(3.5%,1/28), while non-neoplastic lesions accounted for 65.9%(54 patients), including organizing pneumonia(42.6%,23/54), nonspecific inflammation(24.1%,13/54), pulmonary tuberculosis(16.7%,9/54), purulent pneumonia(7.4%,4/54), cryptococcal pneumonia(3.7%,2/54) and allergic pneumonial, nonspecific interstitial pneumonia and desquamative interstitial pneumonia(1 case respectively,1.9%).ConclusionThe CT-guided transthoracic cutting needle lung biopsy is a safe technique with a high diagnostic value and low complication for single or multiple flake or/and consolidation lesions. Transthoracic lung biopsy is actively performed for undetermined pulmonary flake or consolidation lesions.

transthoracic lung biopsy; CT guidance; pathology

R445

A

1007-6611(2017)10-1034-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.012

李建东,男,1962-10生,硕士,副主任医师,E-mail:ljdzy@hotmail.com

2017-06-28