点评、约谈、培训相结合促进辅助用药合理使用的效果分析

吕建峰 成宏伟 刘华 李爱萍 蒋智慧

点评、约谈、培训相结合促进辅助用药合理使用的效果分析

吕建峰 成宏伟 刘华 李爱萍 蒋智慧

目的探讨点评、约谈、培训相结合对辅助用药使用的影响。方法选取药占比超标较高的科室，通过点评、约谈，并定期进行培训的方式，干预各科室辅助用药（主要包括质子泵抑制剂、中药注射剂）的合理使用。结果干预后，质子泵抑制剂的DDD值、人均使用费用，以及中药注射剂的人均使用费用，较干预前有下降，差异具有统计学意义。干预后，质子泵抑制剂和中药注射剂的合理使用率较干预前上升，差异具有统计学意义。结论点评、约谈、培训相结合能有效促进辅助用药的合理使用，降低人均药品使用费用，从而切实减轻患者的经济负担。

点评；约谈；培训；质子泵抑制剂；中药注射剂

我院从2010年开始进行处方、医嘱点评的工作，通过点评，合理用药水平，特别是Ⅰ类切口抗菌药物的合理使用得到了很大提高[1]。但我院的药占比一直高居不下，根据卫生行政部门的要求，到2017年，三级医院的药占比要控制在30%以下。经过调查部分出院病历，发现PPI和中药注射剂的不合理使用是造成药占比偏高的主要原因之一。医院管理部门讨论后，决定从2015年9月开始，采用点评、约谈、培训结合的模式，对不合理用药现象进行干预，运行1年多来，在降低人均费用，促进用药合理方面，取得了较好的效果，现报道如下。

1 方法

1.1 科室选取

每月统计各科室的药占比，并与院部规定药占比的差值进行降序排列，选取差值最大的1～2个科室进行点评、约谈。如果干预科室的药占比没有改变或下降不明显，可对这些个别科室进行第二或第三次点评、约谈。2015年10月—2016年9月干预期间，共点评、约谈了12个科室，分别为：急诊科、风湿科、介入科、康复科、口腔科、胃肠外科、内分泌科、脑外科、ICU、血液科、放疗科、消化科。因消化科的质子泵抑制剂多为治疗性用药，故在统计数据中，将消化科排除在外。

1.2 点评

由药学科临床药学人员抽取所选科室当月的部分出院病历，分别针对抗菌药物、营养制剂，特别是质子泵抑制剂和中药注射剂，进行点评分析，并聘请外院药学专家，与各科室主任和临床医生，进行面对面的讨论、交流，分析不合理的用药现象，提出合理用药改进意见。

1.3 约谈

点评结束后，由分管院长、医务科、考核办以及药学科负责人，与所选科室进行面对面的交流。药学科统计该科室当月的收住患者的诊断情况、用药结构，分析各个治疗用药、辅助用药的使用比例，提出合理用药参考意见；考核办以医保扣款为主要切入点，分析辅助用药超适应证用药、超功能主治用药、超疗程用药等不合理用药现象对医院收入的影响；医务科从医院发展的形势，分析合理用药的重要性；参加科室根据自身的不合理用药现象提出整改措施；最后由分管院长提出建议和目标任务。

1.4 培训

医院每半年进行一次全院临床医师的合理用药培训。一是讲解最新出台的合理用药的相关政策、指导原则等，二是分析前期点评中，普遍存在的不合理用药现象。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0软件对数据进行处理，计量数据采用 （x-±s）表示，比较采用配对t检验，取α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预期前后3个月（2015年8月—2015年10月、2016年11月—2017年1月）的质子泵抑制剂的使用强度比较

参照抗菌药物DDD值的计算方法，计算质子泵抑制剂的DDD值。干预后，干预科室的质子泵抑制剂DDD平均值较干预前下降，差异具有统计学意义。结果见表1。

表1 干预期前后3个月质子泵抑制剂使用强度比较

2.2 干预科室和未干预科室（药占比超标值较小的科室）干预前后质子泵抑制剂人均费用比较情况

未干预科室选取主要是药占比与医院规定值的差值较小的科室，包括：肿瘤内科一、肿瘤内科二、烧伤整形科、骨科一、骨科二、产科、感染科、神经内科一、神经内科二。干预科室PPI人均费用干预前的（282.490±77.851）元下降至干预后的（245.864±68.134）元（t=2.237 4，P＜0.05），有所下降，而未干预科室由干预前（336.500±146.392）元上升至干预后的（357.211±149.427）元（t=-0.519 3，P＞0.05），干预前后差异无统计学意义。

2.3 干预期前后3个月质子泵抑制剂使用的合理性比较

在点评过程中发现，质子泵抑制剂的不合理用药现象主要包括：无指征预防用药[2-3]、用量偏大、使用疗程偏长、联合使用等。干预后，质子泵抑制剂的合理使用率较干预前提高，差异具有统计学意义。结果见表2。

表2 干预期前后3个月质子泵抑制剂使用的合理性比较

表3 干预期前后3个月中药注射剂使用合理性比较

2.4 干预期前后3个月中药注射剂（包括含中药成分的西药准字号注射剂）的人均费用比较情况

中药注射剂的人均费用由干预前的（334.018±84.117）元下降至干预后的（182.464±47.811）元（t=3.343 3，P＜0.01），差异具有统计学意义。

2.5 干预期前后3个月中药注射剂使用合理性比较

在点评过程中发现，中药注射剂的不合理用药现象主要包括：超功能主治用药、用量偏大、溶媒选择不当、使用疗程偏长、联合使用等。干预后，中药注射剂的合理使用率较干预前提高，差异具有统计学意义。结果见表3。

3 讨论

在合理用药和降低药占比方面，各家医院都有各自不同的做法[4-6]。2017年2月国务院办公厅首次提出对不合理用药建立约谈制度（国办发[2017]13号）。我院于2015年9月率先进行了约谈制度的试行，采用点评、约谈、培训结合模式，对辅助药物的合理使用起到了作用。

PPI的DDD均值由干预前的67.5下降到干预后的54.7（P＜0.05），部分科室下降较为明显，如ICU，预防应激性溃疡用药时，干预前PPI剂量大，疗程长，而干预后，这两种现象得到了改善。干预科室PPI的人均费用由干预前的282.5元下降到干预后的245.9元（P＜0.05），而未干预科室的人均费用，在干预前后差异无统计学意义，干预科室中，口腔科PPI的无指征使用率大幅下降，从而使药品的人均费用也大幅下降。PPI使用合理率由干预前的32.4%上升到干预后的52.4%（P＜0.05）。参照标准[2]，不合理现象主要表现为：无指征预防使用、使用疗程长，而用量偏大和联合使用的情况已改善。

干预科室中药注射剂的人均使用费用由干预前的334.0元下降到干预后的182.5元（P＜0.01），特别是普外科、神经外科、ICU，中药注射剂的使用率在干预后较干预前大幅下降，因而人均费用也有了较大幅度的下降。中药注射剂的使用合理率由干预前的16.7%上升到干预后的41.9%（P＜0.01），参照标准[7]，存在的不合理现象主要为超功能主治用药，而用量偏大、溶媒选择不当、使用疗程偏长、联合使用的现象在干预后有了好转。

以药养医是我国医疗机构长期依赖生存的一项重要机制，也是中国独有的最为落后的卫生筹资方式[8]。而在新的医改形势下，只有切实降低药品费用，不断提高医疗质量和服务质量，才是医院健康发展的道路。我院在医院领导强力推动下，在医务处、考核办、药学科紧密协作下，点评、约谈、培训结合模式在促进辅助用药的合理性方面取得了较好的效果，对于仍然存在的问题，医院将采用PDCA的管理工具，采取更有效的措施，进一步加强干预，以期促进药物的安全、有效、经济的使用，切实减轻患者的经济负担。

[1] 刘华． 综合干预对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理性的影响研究[A]． 中华医学会． 2015临床急重症经验交流高峰论坛论文集[C]． 北京：2015临床急重症经验交流高峰论坛，2015：605-606．

[2] 柏愚，李延青，任旭，等．应激性溃疡防治专家建议（2015版）[J]． 中华医学杂志，2015，95（20）：1555-1557．

[3] Madsen KR，Lorentzen K，Clausen N，et al． Guideline for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit[J]． Dan Med J，2014，61（3）：C4811．

[4] 许森． 药学干预对抗生素临床合理应用的影响分析[J]． 中国卫生标准管理，2015，6（30）： 95-96．

[5] 亢卫华，崔李平，李继泉． 干预前后焦作市第二人民医院用药合理性分析及降低药占比成效初探[J]． 中国医院用药评价与分析，2016，16（4）： 530-532．

[6] 马佩杰，张妍． 某院降低药占比促进合理用药的干预措施[J]． 实用医药杂志，2015，32（8）： 749-750．

[7] 卫医政发[2008]71号．中药注射剂临床使用基本原则[S]． 2008．

[8] 刘勇． 以药补医的制度大概是中国独有的最为落后的卫生筹资方式 [N]． 南方都市报，2012-12-23（1）[2017-03-20]．

Analysis of the Effect of Review, Interviews and Training to Promote Rational Use of Auxiliary Drugs

LV Jianfeng CHENG Hongwei LIU Hua LI Aiping JIANG Zhihui Pharmacy Department, Taixing People's Hospital, Taixing Jiangsu 225400,China

ObjectiveTo investigate the influence of review, interview and training on the use of adjuvant drugs.MethodsThe departments with higher proportion of drugs were selected, through review, interview, and regular training methods, reasonable use of auxiliary drugs (mainly including proton pump inhibitors, Chinese medicine injection) in departments were interfered.ResultsAfter the intervention, the DDD value and the per capita use costs of the proton pump inhibitors, and the per capita use of traditional Chinese medicine injections decreased significantly compared with those before the intervention, which had statistical significance.After the intervention, the rational use rate of proton pump inhibitors and traditional Chinese medicine injections increased significantly compared with that before intervention, with statistical significance.ConclusionThe combination of review, interview and training can effectively promote therational use of auxiliary drugs and reduce the per capita drug use costs,thereby effectively reducing the patient's financial burden.

review; interview; training; proton pump inhibitors; Chinese medicine injection

R197

A

1674-9316（2017）22-0013-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．007

泰兴市人民医院药学科，江苏 泰兴 225400

成宏伟