胆总管结石行经十二指肠镜逆行胰胆管造影术加内镜下乳头括约肌切开术的中医证型变化研究

李志雄 黄玉萍 陈锦锋△ 韩宇斌 黄胜林 陈 锴 邓建敏 陈建林 蔡海荣（.广东省佛山市中医院，广东 佛山58000；.广州中医药大学，广东 广州50405）

胆总管结石行经十二指肠镜逆行胰胆管造影术加内镜下乳头括约肌切开术的中医证型变化研究

李志雄1黄玉萍2陈锦锋1△韩宇斌1黄胜林1陈 锴1邓建敏1陈建林1蔡海荣1（1.广东省佛山市中医院，广东 佛山528000；2.广州中医药大学，广东 广州510405）

目的观察胆总管结石行经十二指肠镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和在ERCP基础上经内镜下乳头括约肌切开术（EST）前后中医证型的特点及演变规律，为中医药防治胆总管结石提供理论依据。方法纳入2014年1月至2016年9月于佛山市中医院住院诊断为胆总管结石100例患者为研究对象，判定并对比分析行ERCP+EST术前后中医证型和临床证候。结果胆总管结石ERCP+EST术前以湿热证45例（45%）最为常见，气郁证20例（20%），血瘀证15例（15%），阴虚证9例（9%），脾虚证7例（7%），脓毒证4例（4%）；ERCP+EST术后以脾虚证36例（36%）最为常见，阴虚证24例（24%），气郁证14例（14%），湿热证13例（13%），血瘀证11例（11%），脓毒证2例（2%）；术前和术后中医证型分布差异有统计学意义（P＜0.01）。ERCP+EST术后胁痛、寒战、发热、黄疸、口苦、腹胀、苔黄腻、脉滑数情况均较术前明显改善（P＜0.01）；疲倦、脉缓弱较术前加重（P＜0.01）；自汗、神昏、嗳气、苔白症状与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论胆总管结石患者ERCP+EST术前以实证为主，湿热证最常见；ERCP+EST术后以虚证为主，脾虚证最常见。ERCP+EST术在一定程度上可以改善标实症状，但是也加重本虚症状，总体上术后较术前有从实转虚趋势。

胆总管结石 经十二指肠镜逆行胰胆管造影术 内镜下乳头括约肌切开术 中医证型

胆总管结石是指一种发生在胆总管部位的结石性疾病，结石性质多为胆色素结石，原发于胆总管的结石或来源于肝内胆管的结石称为原发性胆总管结石，来源于胆囊的结石称为继发性胆总管结石。其临床并发症胆管炎典型临床表现是胆痛、黄疸和寒战，及Charcot三联征，甚者可出现休克和神志改变（Reynold五联征），肝多发脓肿，或多脏器功能衰竭。长期胆道梗阻可造成黄疸、皮肤瘙痒和继发性胆汁性肝硬化。胆总管结石属于中医学“胁痛”“黄疸”“腹痛”“胆胀”等范畴，中医治疗此病多在辨证的基础上，多从疏肝利胆、清热祛湿、祛瘀排石等方面着手，可以明显患者症状，疗效确切，但中医证候是动态变化的，十二指肠镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和在ERCP基础上经内镜下乳头括约肌切开术（EST）会对中医证候产生一定的影响。目前尚未见关于胆总管结石ERCP+EST术前后中医证型变化规律的研究，在一定程度上限制了中医药对胆总管结石取石术后辨证论治的推广。因此，笔者对本院100例胆总管结石患者在行ERCP+EST术前和术后的中医证型演变进行了研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 胆总管结石诊断标准参照《内镜下逆行胆胰管造影术ERCP诊治指南2010版》[1]里关于胆总管结石的诊断和2002年《中药新药临床研究指导原则》关于胆石病的西医诊断标准。中医辨证分型标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[2]和1997年中华人民共和国国家标准 《中医临床诊疗术语—证候部分》[3]制定。纳入标准：符合胆总管结石的诊断标准；年龄大于18岁，小于85岁；非妊娠或哺乳期妇女；病历资料完整，包括既往病史、现病史、手术时间、临床症状、体征、影像学资料等；无脑卒中、冠心病等严重心脑血管疾病；无严重肝肾功能不全；既往无ERCP+EST手术史。排除标准：年龄在18岁以下或85岁以上者；确诊为心脑血管疾病包括冠心病、脑卒中以及周围血管疾病等可能影响本研究者；存在严重肝肾功能不全、血液系统疾病，或有精神障碍者；病历资料不完全或丢失者；妊娠或哺乳期妇女。

1.2 临床资料 本研究共纳入2014年1月至2016年9月于佛山市中医院住院诊断为胆总管结石并行ERCP+EST术患者共100例，其中男性55例，女性45例；男女比例为1.22∶1；年龄范围在35～83岁之间，平均年龄62.36岁，35～50岁15例，50～65岁65例，65～83岁20例。

1.3 研究方法 对患者进行ERCP+EST术前及术后分别进行四诊资料采集，然后根据胆总管结石中医辨证分型标准，由同2名本专业经验丰富的副主任医师对四诊资料进行辨证分析，结论一致者入选，结论不一致者进行讨论统一后入选，同时加强质量控制。

1.4 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以率（%）表示。 符合正态分布的多个样本计量资料之间的比较采用单因素方差分析（ANOVA），不符合正态分布的多个样本计量资料之间的比较采用非参数检验的Kruskal－Wallis H检验方法，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胆总管结石ERCP+EST术前和术后中医证型比较 见表1。胆总管结石患者行ERCP+EST术前中医证型以湿热证45例最为常见，由多到少排列为：湿热证＞气郁证＞血瘀证＞阴虚证＞脾虚证＞脓毒证。胆总管结石患者行ERCP+EST术后以脾虚证36例最为常见，由多到少排列为：脾虚证＞阴虚证＞气郁证＞湿热证＞血瘀证＞脓毒证。ERCP+EST术前和术后中医证型分布比经 χ2检验，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 胆总管结石ERCP+EST术前和术后中医证型比较n（%）

2.2 胆总管结石ERCP+EST术前和术后中医症状比较 见表2。胆总管结石患者ERCP+EST术后胁痛、寒战、发热、黄疸、口苦、腹胀、苔黄腻、脉滑数情况均较术前明显改善（P＜0.01）；疲倦、脉缓弱较术前加重（P＜0.01）；自汗、神昏、嗳气、苔白症状与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 胆总管结石ERCP+EST术前和术后中医症状比较（n）

3 讨 论

据研究，我国胆石病以胆总管结石为主，随着人民饮食生活结构的改变和人口老龄化，胆总管结石病发病率呈逐年上升趋势，约为1.7%～9%[4]，西方国家胆石病以胆囊结石并存胆总管结石为主，发病率为10%[5]。在ERCP的基础上内镜下EST是胆总管结石最主要的微创治疗手段。自19世纪EST问世以来，ERCP+EST已广泛应用于临床，具有创伤小、并发症低、死亡率低、疗效佳等优点[6]，是胆总管结石和胆囊结石切除术后合并胆总管结石首选的治疗方式。但是同样可能出现穿孔、出血、急性胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等并发症，在一定程度上影响ERCP+EST的临床疗效[7－8]。

胆总管结石属于中医学 “胁痛”“黄疸”“腹痛”“胆胀”等范畴，其病因主要是情志失调，饮食不节或饮食不洁，蛔虫上扰，其病机主要是肝胆疏泄失常[9]。目前对胆总管结石的中医证型研究大多集中在取石术前，对取石术后的中医证型研究相对较少。路广晃等把胆总管结石分为肝郁气滞、肝阴不足、肝胆湿热、脾胃虚弱5个中医证型[10]。李佃贵把胆总管结石分为气滞证、瘀血证、痰浊证3个证型[11]。董素琴等把胆总管结石分为肝气郁结证、肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证4个证型[12]。在胆总管结石取石术后中医证型方面，朱培庭教授认为胆道术后综合征以阴虚证比例更高，主要原因主要是手术损伤了人体阴津[13]。李健等认为微创保胆取石术后主要是本虚标实之证，治以利胆健脾为法，对预防胆石症复发具有一定的疗效[14]。陈永辉等认为微创保胆取石术后主要以疏肝利胆、健脾益气为法，并自拟陷胸三金汤预防胆石症取石术后复发具有一定的疗效[15]。

本研究调查发现胆总管结石ERCP+EST术前以湿热证最常见，为45例，由多到少排列为湿热证45例，气郁证20例，血瘀证15例，阴虚证9例，脾虚证7例，脓毒证4例；ERCP+EST术后以脾虚证36例最为常见，由多到少排列为脾虚证36例，阴虚证24例，气郁证14例，湿热证13例，血瘀证11例，脓毒证2例，术前后中医证型分布差异具有显著性。ERCP+EST术后胁痛、寒颤、发热、黄疸、口苦、腹胀、苔黄腻、脉滑数情况均较术前明显改善；疲倦、脉缓弱较术前加重；自汗、神昏、嗳气、苔白症状与术前相比，差异无统计学意义。因此，胆总管结石ERCP+EST术前以实证为主，排在前3位的是湿热证、气郁证和血瘀证，术后以虚证为主，排在前2位的是脾虚证和阴虚证。ERCP+EST可归属于中医学“祛邪”一类的治疗方法，具有“行气破气、活血化瘀、消瘀”的功效，可以祛除存在胆总管部位之邪即结石，但是由于攻伐太过，因此次疗法本身同时并存耗伤人体正气和阴津的不良反应，故术后证型以脾虚证和阴虚证为主，术后胁痛、寒颤、发热、黄疸、口苦、腹胀、苔黄腻、脉滑数等实证的中医症状较术前明显改善，而疲倦、脉缓弱等虚证的中医症状较术前加重。这提示我们在中医药辨证论治胆总管结石，ERCP+EST术前偏重于祛邪，以清热利湿、疏肝理气和活血化瘀等治法为主，ERCP+EST术后偏重于补虚，以健脾益气和益气养阴等治法为主。

综上所述，ERCP+EST在一定程度上可以改善胆总管结石标实症状，但是会加重虚证，充分表明了ERCP+EST术后补虚的重要性和必要性。

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R657.4+2

A

1004-745X（2017）10-1744-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.017

△通信作者（电子邮箱：13923124412@163.com）

2017-04-19）