生酮饮食添加治疗婴儿痉挛症的临床研究

郑州儿童医院（450000）羡一心 陈国洪 王莉 刘凯

婴儿痉挛症是儿童难治性癫痫综合征之一，治疗困难，多数患者预后不佳，发作间期脑电图高峰节律紊乱是本病的特征之一[1]。对于难治性癫痫，脑电图特征和动态演变过程在诊断、疗效评估和预后判断方面具有重要作用[2]。生酮饮食（KD）是通过对配方饮食进行模拟，以蛋白质、碳水化合物、脂肪等其他营养素搭配的饮食疗法。近年来国内很多医院陆续展开KD疗法治疗小儿难治性癫痫，但临床疗效方面的报道相对较少。本文通过对我院收治的15例婴儿痉挛症患儿治疗过程进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年8月～2015年8月在郑州儿童医院接受KD（广州金酮公司提供健酮系列产品）添加治疗的婴儿痉挛症患儿15例。其中男性8例，女性7例，年龄3个月～1.2岁，平均年龄6.0±2.4个月。病程2个月～3年，平均病程18.5个月。本组患儿纳入标准：①符合难治性婴儿痉挛症的诊断标准(ILAE)[3]；②家属知情同意。排除合并严重内科疾病以及感性型疾病患者。

1.2 治疗方法 入院后行相关检查，采用气相色谱-质谱法及高效液相色谱-串联质谱法排除代谢性疾病。KD治疗的前3个月，对原有抗癫痫药物的种类和用量不作调整。营养师根据改良的Johns Hopkins方案配制KD，不经禁食直接KD治疗。脂肪与非脂肪按照1.5∶1.0的比例开始，1个月后根据患儿个体情况将比例升至2.0∶1.0～4.0∶1.0，保证每天热量及蛋白质的摄入需求，蛋白质按1～2g/kg，热卡按255～331KJ/kg摄入，每天监测患儿尿酮确保酮症状态。KD治疗期间家属记录发作次数及不良反应，并于KD治疗后3、6、9 个月于我院复诊，监测身高、体重，血常规、血生化、24h视频脑电图。所有患儿均坚持KD治疗不少于3个月。

1.3 疗效评估 ①以KD治疗前3个月内的发作频率为基线，与KD治疗后3、6、9个月发作频率进行比较，参照Engel分级：a.Ⅰ级控制：癫痫无发作；b.Ⅱ级显效：癫痫发作减少 90%～99%；c.Ⅲ级有效：癫痫发作减少50%～89%；d.Ⅳ级无效：发作减少＜50%；②以KD治疗前的24h视频脑电图癫痫波发放程度为基线，与KD治疗后3个月、6个月及9个月癫痫波发放程度进行比较。脑电图：控制：无高峰节律；改善：高峰减少，但可见棘慢波；未改善：高峰节律无明显变化。

2 结果

2.1 临床疗效 15例KD添加治疗的IS患儿中，6个月时5例退出，9个月时7例退出，不同时间疗效见附表1。

2.2 24小时视频脑电图监测结果 15例IS患儿中，KD治疗3个月时9例EEG改善，KD治疗3～6个月时，8例改善，KD治疗6～9个月时，6例EEG改善。见附表2。

2.3 KD治疗的不良反应 在本组治疗过程中共出现不良反应5例，占33.3%（5/15），症状均较轻微，对症处理后改善。

3 讨论

癫痫是神经系统常见疾病，且大部分发生于儿童时期。促肾上腺皮质激素、氨己烯酸、皮质类固醇是目前欧美国家用于治疗婴儿痉挛症的一线药物，托吡酯和丙戊酸是常用于二线治疗，而对于一线治疗效果不好、抗癫痫药物产生耐受的患儿，生酮饮食是一种行之有效的替代疗法。

KD疗法通过高比例脂肪、低比例碳水化合物、蛋白质及其他营养素合适的配方性饮食，在治疗婴儿痉挛症上有着显著的疗效。国内外许多研究都报道了生酮饮食治疗婴儿痉挛症的有效性及安全性。对1995～2004年韩国43名应用生酮饮食治疗的婴儿痉挛症患儿进行回顾性分析，结果显示临床发作完全控制者占总例数的53.5%，癫痫发作减少≥90%者占总例数的62.8%。研究报道前瞻性观察104例婴儿痉挛症KD治疗的效果，6个月时，64%发作减少50%以上，1年及2年时，77%发作减少50%，37%达到至少6个月无痉挛发作，35%脑电图改善。对6名ACTH治疗无效的婴儿痉挛症患儿进行回顾性研究发现，应用生酮饮食3月后，5例高峰节律紊乱消失，2例痉挛发作完全控制，3例发作减少80%，仅1例无改善，伴随脑电图及临床发作的好转，5例精神运动发育获得改善。本组研究发现，KD维持治疗9个月后，15 例患儿中，癫痫完全控制无发作者合计5人，完全控制率为33.3%。达到Ⅱ级～Ⅲ级疗效者合计8 人，总有效率为53.3%。脑电图改善者6人，总有效率为40.0%。与其他报道基本相符。研究表明KD可促进难治性癫痫患儿脑电图的改善，并且脑电图的改善与临床发作的减少呈正相关。KD促进脑电图改善的机制可能与加强短延迟皮质抑制、增加近中央区β脑电波活动（类似增强GABA的抑制作用）有关。KD从根本上改变了饮食结构，让机体达到和维持酮症状态，因而其安全性一直是令人担忧的问题。本研究KD治疗常见不良反应轻微，对症处理可好转，表明安全性尚可。

附表1 KD不同治疗时间lS患儿的临床疗效（n=15）

附表2 KD不同治疗时间对lS患儿VEEG的影响

总之，KD治疗婴儿痉挛症安全有效， 脑电图改善显著。但鉴于本研究观察例数少，随访时间短，不同患儿KD治疗前所用的抗癫痫药物种类不同，上述结论仍需大样本以及长期随访的前瞻性研究来证实。