保守治疗和手术治疗儿童发育性髋关节脱位临床对照研究

郑州儿童医院（450000）张春旭 张磊 孙克明 季泽娟 姚满叶

先天性发育性髋关节脱位（CDH）又称发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良（displasiadislocationofthehip，DDH）及髋发育不全，是较常见的先天性畸形，股骨头在关节囊内丧失其与髋臼[1]的正常关系，以致在出生前及出生后不能正常发育。引起发育性髋关节脱位的病因有很多，主要包括机械因素（45%），内分泌因素（25%），遗传因素（25%）[2]。

1 资料与方法

1.1 研究资料 本次研究选择了2002年3月～2015年3月我院收治的110例122髋发育性髋关节患儿。男58例，女52例，左侧48例，右侧37例，双侧25例，年龄10个月～12岁，平均年龄6岁10个月。其中10个月～3岁60例，6～12岁32例，12岁28例。按髋关节脱位分度：Ⅱ度69髋，其中保守治疗患儿26髋，手术治疗患儿43髋，Ⅲ度41髋，保守治疗患儿15髋，手术治疗患儿26髋。本次研究所有患儿均经临床确诊为DDH，不合并有其他疾病。

1.2 治疗方法 在患儿入院后，立即将采集血标本进行三大常规、凝血功能、电解质等检查，然后进行骨盆X线照片、髋关节CT三维重建以确诊患儿病情。患儿确诊后分别手术治疗或保守治疗

1.2.1 保守治疗 ①手法复位和各种夹板、石膏固定：手法复位对年龄在1岁以下的患者应用各种可调式夹板或支具固定；而对1岁以上的患者，由于年龄较大，复位易活动且力量较大，造成夹板与支具不稳而发生脱位，需用石膏固定2～3个月后再改用夹板或支具固定。②牵引：牵引可以得到良好的手术效果，防止股骨头坏死的并发症发生，以克服髋关节周围软组织挛缩，使肌肉松弛，能减轻复位后头臼间的压力。对脱位过高，经大重量牵引而不到位者，应行股骨短缩术。

1.2.2 手术治疗 ①Salter骨盆截骨术：Salter手术[3]除了使股骨头复位之外，主要是使异常的髋臼方向变为正常的生理方向，相对增加了髋臼深度，使股骨头与髋臼达到同心。适应证：年龄在1～6岁的髋关节脱位者，包括手法复位失败者。髋臼指数应在45°以下，股骨头大小应与髋臼基本适应。②Pemberton髋臼成形术：Pemberton髋臼成形术[4]是通过髋臼上缘上1～1.5cm平行髋臼顶斜坡进行截骨，将髋臼端撬起向下，改变髋臼顶的倾斜度，使髋臼充分包容股骨头，使髋臼达到正常形态。适应证：年龄超过7岁，或6岁以下髋臼指数超过46°者可选用本术式。③股骨旋转截骨术及股骨短缩截骨术：股骨旋转截骨术[5]适用于前倾角在45°～60°以上者，应与上述手术同时进行。适应症：股骨短缩截骨术适于年龄偏大，Ⅲ度脱位，特别是术前牵引未到位者。④术后处理：术后1周可令患儿坐起，练习关节功能；术后4周拆除石膏，拔出克氏针；3个月内不能负重，3个月后如无股骨头无菌性坏死改变，可试行下地，练习功能。术后1年内每3个月复查一次，而后半年复查一次。

附表1 Ⅱ度发育性髋脱位手术保守治疗对比分析

附表2 Ⅲ型发育性髋脱位手术保守治疗对比分析

1.3 疗效评价标准 采用Mckay评定标准和Severin标准作为评价标准。

1.4 统计学分析 采用SPSS16.0对资料进行统计学分析。计数资料采用百分率表示，比较采用卡方检验，计量资料以（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Ⅱ度发育性髋脱位手术保守治疗对比分析：Ⅱ度发育性髋脱位手术保守治疗后，其中保守治疗26髋，预后优良率92.3%，差率3.84%；手术治疗43髋，预后优良率95.35%，差率4.65%。详细见附表1。说明保守组与手术组的远期疗效无明显差异，无统计学意义。手术组有2髋出现股骨头骨骺缺血性坏死，占总数的4.65%。

Ⅲ型发育性髋脱位手术保守治疗对比分析：Ⅲ型发育性髋脱位手术保守治疗后，其中保守治疗16髋，预后优良率93.33%，差率6.67%；手术治疗28髋，预后优良率92.86%，差率7.14%。详细见附表2。说明手术组与保守组的远期疗效无明显差异，不具有统计学意义。保守组有1髋出现股骨头骨骺缺血性坏死，占总数的6.67%。

3 讨论

发育性髋关节脱位是较常见的先天性畸形，出生时主要以关节囊松弛为病理改变[6]，随着年龄增大和脱位程度加重，特别是开始行走后，可逐渐出现下列病理变化：①关节囊伸长，与髂骨粘连。②髋臼盂唇增厚，开始成外翻，随行走增多而成内翻，圆韧带增长变粗，横韧带肥厚，髋臼因缺乏股骨头的正常压力刺激而发育不良，变浅并呈斜坡状。③股骨头骨骺发育延迟，甚至发生缺血性坏死。④股内收肌挛缩，臀肌松弛。⑤髂骨翼处形成假臼，骨盆倾斜和代偿性脊柱侧凸。其中股骨头缺血性坏死是DDH治疗最严重的并发症，主要是机械性压力致动脉缺血所致，Salter提出5条诊断标准：①复位后1年，股骨头骨骺核仍不出现。②复位后1年，现存骨骺核生长停滞。③复位后1年，股骨颈部变宽。④股骨头变扁，密度增加或出现碎裂现象。⑤股骨头残余畸形，包括头变扁变大，扁平髋，髋内翻，股骨颈短宽等。无论是保守治疗还是手术治疗都可并发股骨头缺血性坏死，而手术治疗后还可发生再脱位和关节僵硬，需在治疗中注意预防。

随着现代医学的不断发展，中国医学和世界医学不断接轨，对于治疗DDH的报道也层出不穷，但都提倡早期治疗。如果在婴儿期治疗，孩子将来走路正常，也不会在以后的生活中有什么影响。但是如果耽误了治疗，就有可能造成永久性的跛行，或是髋关节炎[7]。此次课题只研究了Salter分级的患儿，还存在着很多局限性和不足，希望通过今后的研究学习能够慢慢改善，以求最终找到更有力、更全面治疗儿童发育性髋关节脱位的方法。