胆固醇，多少才合理

陈桢玥

总体心血管危险评估是低危的人群，如其低密度脂蛋白胆固醇大于4.1毫摩/升（160毫克/分升），治疗的低密度脂蛋白胆固醇目标值也是小于3.4毫摩/升（130毫克/分升）。

总体心血管危险评估是中危的人群，其低密度脂蛋白胆固醇须小于3.4毫摩/升（130毫克/分升）。

40岁以上的糖尿病或总体心血管危险评估是高危的人群，其低密度脂蛋白胆固醇须小于2.6毫摩/升（100毫克/分升）。已诊断动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，或低密度脂蛋白胆固醇≥4.9毫摩/升 （190 毫克/分升）的患者，或 40岁以

目前我国心血管疾病的发病率呈逐年上升趋势。血脂中最主要的成分是胆固醇和三酰甘油。目前已知的胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高是动脉粥样硬化最重要的危险因素。“胆固醇多少才合理”是临床上最常被问及的问题。化验单没有“箭头”并不一定是正常的，不同的群体应有不同的切点和降脂目标。

血脂标准是多少

治疗血脂异常最主要的目的是为了防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病、动脉粥样硬化源性卒中和外周大动脉疾病。所以应根据是否已有动脉粥样硬化性心血管疾病以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行综合评估，以决定治疗措施及血脂的目标水平。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》提出了我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议。这是针对无任何其他心血管危险因素的健康人群而言。

但需注意的是，总胆固醇<5.2毫摩/升并不代表一定不会发生心血管疾病。多项研究表明，总胆固醇<5.2毫摩/升依然存在一定的心血管疾病风险，尤其是同时伴有糖尿病、高血压等其他危险因素时。

大量动物实验及解剖学研究证明，引起动脉粥样斑块的主要成分是低密度脂蛋白胆固醇。流行病学研究显示，低密度脂蛋白胆固醇水平与冠心病的发病率呈正相关。因此，临床上将低密度脂蛋白胆固醇作为降脂治疗的首选指标，如同总胆固醇一样，低密度脂蛋白胆固醇也有自己的分层标准。这同样针对无任何其他心血管危险因素的健康人群而言。

总胆固醇（毫摩/升） 状态

>6.2 升高

5.2～6.2 边缘升高

<5.2 合适范围

低密度脂蛋白胆固醇（毫摩/升） 状态

>4.1 升高

3.4～4.1 边缘升高

<3.4 合适范围

<2.6 理想

心血管主要危险因素

1.高血压 ≥140/90毫米汞柱或接受降压药物治疗

2.吸烟

3.低高密度脂蛋白胆固醇血症 高密度脂蛋白胆固醇<1.04毫摩/升（40毫克/分升）

4.肥胖 体重指数≥28千克/米2

5.早发缺血性心血管病家族史 一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁

6.年龄 男性≥45岁，女性≥55岁本期策划——“心脏智商测试”您能得几分2017-NO.10家庭用药 10

上的糖尿病合并上述一个危险因素的患者属于极高危患者。其低密度脂蛋白胆固醇须小于1.8毫摩/升（70毫克/分升）。

高血脂与高血压“狼狈为奸”

不同人群的心血管风险不同，因此要达到的胆固醇水平或目标值也不同。高血压病对健康的危害不仅取决于血压升高本身，还取决于血压升高同时伴随的心血管病其他危险因素，尤其是高胆固醇血症。高血压患者同时降压、降胆固醇可大幅度降低心脑血管事件。

高血压患者存在内皮介导的舒张功能受损，高胆固醇血症也损害动脉血管内皮舒张功能，两者同时存在对内皮损害更加明显。研究发现，氧化低密度脂蛋白胆固醇（ox-LDL）是与内皮功能缺陷最直接相关的脂质异常，而动脉的收缩和舒张在很大程度上受血管内皮的调节。高胆固醇可能通过影响血管内皮调节功能，间接影响动脉弹性。因此，通过药物降低血低密度脂蛋白胆固醇水平，可使动脉舒张功能恢复正常，血压也可获得明显改善。

高血压患者大多数（90%以上）合并一个以上其他危险因素，也就是说大多数高血压患者是中危或高危人群，只要其低密度脂蛋白胆固醇大于3.4毫摩/升（130毫克/分升），就要开始应用他汀类药物降胆固醇治疗，令低密度脂蛋白胆固醇目标值小于3.4毫摩/升（130毫克/分升）（中危），或小于2.6毫摩/升（100毫克/分升）（高危）。

因此，高血压患者应常规进行血脂检查，如果患者同时有心血管其他危险因素，即使血浆胆固醇水平不高，也应给予他汀类药物进行降脂治疗。

糖尿病需严格的血脂管理

糖尿病人群的动脉粥样硬化性心血管疾病发病率显著增高，除了与高三酰甘油血症有关外，还和低密度脂蛋白胆固醇有关。同样的低密度脂蛋白胆固醇水平，其致动脉粥样硬化作用在糖尿病患者中显著强于非糖尿病患者。若降低低密度脂蛋白胆固醇水平，就可显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病发病的风险。

糖尿病患者血脂异常的处理原则应按照动脉粥样硬化性心血管疾病危险评估进行危险分层、干预管理。40岁及以上糖尿病患者血清低密度脂蛋白胆固醇水平应小于2.6毫摩/升 （100毫克/分升），三酰甘油水平小于1.7毫摩/升（150毫克/分升），高密度脂蛋白胆固醇目标值大于1.04毫摩/升（40毫克/分升）。

糖尿病患者合并血脂异常的，根据血脂谱特点，在改善生活方式的同时，首选他汀类药物治疗，如合并高三酰甘油或伴低高密度脂蛋白胆固醇者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。

高血脂对慢性肾脏病伤害更甚

慢性肾脏病（CKD）患者的心血管事件发生率明显高于普通人群。大量研究表明，对慢性肾脏病患者，特别是非透析肾病患者，高胆固醇血症是心血管事件的危险因素，且危险性与血脂水平呈正相关。

临床上慢性肾脏病患者常会出现血脂异常。它既是慢性肾脏疾病患者常见的并发症，又是心血管疾病的独立危险因素，而且能促进慢性肾脏病的进展，影响其预后。因此，控制慢性肾脏病，血脂是“不能被遗忘”的重要因素。在可耐受的前提下，推荐慢性肾脏病患者接受他汀类药物治疗。

治疗目标

轻、中度慢性肾脏病者 低密度脂蛋白胆固醇<2.6毫摩/升；

重度慢性肾脏病、慢性肾脏病合并高血压或糖尿病者 低密度脂蛋白胆固醇<1.8毫摩/升，推荐中等强度他汀疗法，必要时联合肠道胆固醇吸收抑制剂；

终末期肾病和血透患者 需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和低密度脂蛋白胆固醇目标个体化。

值得注意的是，慢性肾脏病患者是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或肾小球滤过率（GFR）<30毫升（分·1.73米2）时，且发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中等强度他汀疗法不能使低密度脂蛋白胆固醇达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌酐水平，中重度慢性肾脏病患者与他汀联用时，可能增加肌病风险。

高龄人群與调脂治疗

随着人口老龄化和预期寿命的延长，罹患血脂异常及动脉粥样硬化性疾病的老年人也越来越多。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。然而，大于80岁的高龄老年人常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，在调脂治疗时要注意药物间的相互作用和不良反应。高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化。起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝肾功能和肌酸激酶。目前尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不做特别推荐。endprint