某二甲医院专项整治前后住院抗菌药物使用情况分析

李玉琴 唐洁 刘智慧

·药物研究·

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.036

某二甲医院专项整治前后住院抗菌药物使用情况分析

李玉琴 唐洁 刘智慧

目的了解某二甲医院抗菌药物临床应用专项整治活动前后住院患者抗菌药物使用情况的变化，针对可能存在的问题进行研究分析，并提出相对应的解决对策，为医院自身制定合理的抗菌药物政策提供有力的数据支撑，从而促进基层医院临床抗菌药物的合理使用，为医院的良性发展打下基础。方法按2011年1～6月(整治前)，2014年1～6月(整治后)2个时间段，运用回顾性调查方法，将前后两段时期内住院抗菌药物医嘱进行分组，从而可以针对住院患者抗菌药物使用率，抗菌药物使用强度，抗菌药物联合使用情况及抗菌药物微生物送检率等数据进行对比，对不合格医嘱中用药不合理问题进行分析。结果该院住院患者抗菌药物使用率由54.43%降为46.60%；抗菌药物使用强度由36.54降为23.02DDDs·100人-1·d-1；限制级抗菌药物微生物标本送检率由43.79%上升为53.21%；特殊级抗菌药物送检率由71.84%上升为88.99%。以上多项指标差异均有统计学意义(P<0.01)。抗菌药物单用率由47.85%上升为48.95%，差异无统计学意义(P>0.05)；两种抗菌药物联用率由28.17%上升为31.22%(χ2=8.488，P<0.01)，三种抗菌药物联用率由23.98%下降为19.83%(χ2=19.133，P<0.01)。结论某二甲医院实施专项整治后，住院抗菌药物使用率，抗菌药物使用强度，限制级和特殊级抗菌药物的微生物标本送检率已符合方案规定，整治活动收效明显；整治后该院抗菌药物不合理使用现象仍普遍存在，主要体现在用药指征不明确、药品遴选不适宜、用法用量不合理、给药途径不适宜、使用疗程不恰当、联合用药不妥当及无理由越级使用抗菌药物等方面。

抗菌药物；专项整治；合理用药；使用率

抗菌药物的诞生是迄今为止人类医学史上最伟大的发明之一，带来最直接的效果是人类的寿命因此最少延长了十年[1]。新的抗菌药物的不断发现和使用，为感染性疾病的治疗提供了强有力的武器。伴随着新型抗菌药物的不断合成和应用于临床，抗菌药物已成为使用最多的药物，与此同时，抗菌药物不合理使用乃至滥用的现象越来越严重[2]。我们国家自2011年起开展抗菌药物专项整治活动以来，据有关调查显示，全国平均抗菌药物使用强度(AUD)下降了25.45%，整治效果非常明显[3]。2011年7月，某二甲医院积极响应原卫生部要求，遵照其发布的《抗菌药物临床应用指导原则》开展了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动，在此活动期间，通过定期抽查出院患者病历，并对其抗菌药物使用情况进行汇总分析、上报反馈，从而规范临床医师在医疗过程中不合理使用抗菌药物的行为，针对药物使用过程中的突出问题和普遍不合理情况进行集中治理，取得了阶段性的成果，各项指标明显改善。本文将该院整治活动前后住院抗菌药物的使用情况总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 医院信息系统(HIS)提供的整治前(2011年1～6月)，整治后(2014年1～6月)两个时间段出院患者应用抗菌药物总例数、同期总出院人数；各科室住院患者应用抗菌药物的剂量、数量、住院时间、出院人数；抽取病案室提供的该院2011年1～6月，2014年1～6月各科室出院病历，对其抗菌药物的应用情况从用药合理性进行分析。

1.2 方法

1.2.1 计算公式： 对采集到的两个时间段的数据进行统计，内容包括住院患者抗菌药物使用率，抗菌药物累计DDDs，抗菌药物使用强度(AUD)。计算公式：

住院患者抗菌药物使用率=出院患者应用抗菌药物总例数/同期总出院患者人数×100%；

抗菌药物累计DDDs=各种抗菌药物DDDs的总和；

抗菌药物使用强度=累计DDDs/同期出院患者人数/平均住院天数×100。

1.2.2 设计关于住院患者抗菌药物使用情况的分析表格： 内容包括：住院患者基本信息(姓名、性别、年龄等)、入院诊断、出入院时间、使用何种抗菌药物、用法用量、起止时间、用药目的、是否联合用药及进行微生物标本送检。筛选出抗菌药物使用不合理病历进行分析。

1.3 评价标准 按照《指导原则》及《通知》制定住院患者抗菌药物使用合理性评价标准，对该院住院患者抗菌药物预防使用情况进行评价分析。见表1。

2 结果

2.1 整治前后住院患者抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度(AUD) 该院整治前住院患者抗菌药物使用率及使用强度已控制在要求目标以下，经过整治后，各项指标进一步下降，使用率由原来的54.43%降为46.60%，使用强度由36.54DDDs·100人-1·d-1降为23.02DDDs·100人-1·d-1。特殊级抗菌药物品种在该院较为单一，用量也较少，仅占药物总消耗的1%，占抗菌药物总使用比约2%。见表2。

表1 住院抗菌药物合理性评价标准

表2 整治前后住院患者抗菌药物使用率及AUD

2.2 整治前后各科室住院患者抗菌药物使用率比较 整治后各科室住院患者抗菌药物使用率均下降，其中有7个科室前后差异有统计学意义，分别是外科、妇产科、骨科、中医科、手外科和康复病区(P<0.01)。见表3。

表3 整治前后各科室住院患者抗菌药物使用率比较

2.3 整治前后住院患者抗菌药物联合使用情况比较 整治后，该院住院患者抗菌药物单用率(48.95%)稍高于整治前(47.85%)，差异无统计学意义(χ2=0.919，P>0.05)；住院患者两种抗菌药物联用率(31.22%)高于整治前(28.17%)，差异有统计学意义(χ2=8.488，P<0.01)；住院患者三种抗菌药物联用率(19.83%)低于整治前(23.98%)，差异有统计学意义(χ2=19.133，P<0.01)。见表4。

表4 整治前后住院患者抗菌药物联合使用情况比较

2.4 整治前后住院患者抗菌药物微生物送检率比较 专项整治后住院患者抗菌药物微生物送检率(43.46%)高于整治前(38.22%)，差异有统计学意义(χ2=21.706，P<0.01)；限制级微生物送检率(53.21%)高于整治前(43.79%)，差异有统计学意义(χ2=38.963，P<0.01)；特殊级微生物送检率(88.99%)高于整治前(71.84%)，差异有统计学意义(χ2=11.28，P<0.01)。见表5～7。

表5 整治前后住院患者抗菌药物微生物送检率比较

2.5 整治前后住院抗菌药物不合理使用情况 整治后住院抗菌药物不合格病例率(7.69%)低于整治前(26.25%)，差异有统计学意义(χ2=60.556，P<0.01)。整治后住院抗菌药物不合格病例比例均下降，其中有六种原因差异有统计学意义(P<0.05)，分别是用药指征不明确、遴选药品不适宜、用法用量不适宜、使用疗程不当、换药频繁及无理由越级使用抗菌药物。见表8、9。

表6 整治前后住院患者限制级抗菌药物微生物送检率比较

表7 整治前后住院患者特殊级抗菌药物微生物送检率比较

表8 整治前后住院抗菌药物不合格病例数及比例 %

表9 整治前后住院抗菌药物不合格病例原因分布情况

3 讨论

3.1 整治前后住院抗菌药物合理性指标分析 专项整治要求，住院患者抗菌药物使用率应<60%，抗菌药物使用强度应力争<40DDDs·100人-1·d-1[4]。该院整治前住院患者抗菌药物使用率及使用强度已符合要求，整治后进一步下降，更趋合理。尽管整治前该院住院患者总的抗菌药物使用率及使用强度控制的较好，但各科室抗菌药物使用率存在明显差距。抗菌药物使用率较高的科室集中在儿科、ICU和手术科室。据相关文献报道，中国大部分综合医院中抗菌药物在儿科应用相当普遍，且抗菌药物收入占药品总收入的三成以上[5]。同样，该院儿科收治的患儿多以感染性疾病为主，非感染疾病较少，因此抗菌药物使用率一直居高不下。今后对儿科抗菌药物合理性监控重点可以放在抗菌药物的选择、用法用量及药物不良反应等方面。ICU通常收治的是重症患者，病情危重且免疫功能低下，患者常会有多个感染部位，较易发生院内感染，因此抗菌药物使用率较高。专项整治以来，该院出台一系列干预措施控制手术科室的抗菌药物使用率，如加强外科围手术期抗菌药物的管理，规范围手术期抗菌药物的选择等，数据表明手术科室的抗菌药物使用率得到不同程度的降低。

多种抗菌药物联用后不良反应会随之增多，机体耐药几率也会随之加大。由表4可见，该院住院患者抗菌药物联用率整治前为52.15%，整治后为51.05%，变化不明显。其中三种抗菌药物联用情况所占比例下降，既能防止过度用药，又能减少药物相互作用产生的不良反应。

专项整治要求，该院住院患者限制级抗菌药物微生物送检率不低于50%，特殊级抗菌药物微生物送检率不低于80%[6]。由表6、7可见，整治前该院这两项指标较低，送检样本较少。医教部针对这一情况进行送检率重点整治活动，定期通过医院信息系统统计各临床科室限制级及特殊级抗菌药物微生物送检率，并对科室及医师个人进行排名，不达标者按照相关规定予以处理。经过专项整治后，该院住院患者限制级及特殊级抗菌药物微生物送检率均有显著提高，符合整治方案要求。

3.2 该院常见住院抗菌药物使用不合理分析 抗菌药物使用不合理表现在用药指征不明确、药品遴选不适宜、用法用量不合理、给药途径不适宜、使用疗程不恰当、联合用药不妥当、换药频繁及无理由越级使用抗菌药物等方面。专项整治活动开展后，各类原因的抗菌药物使用不合格病例占总抗菌药物病例比例均不同程度下降，达到预期效果。

3.2.1 遴选药品不适宜:依据相关规定，Ⅰ类切口手术患者常用的抗菌药物为第一代头孢菌素(如头孢唑啉或头孢拉定)，对β-内酰胺类抗菌药过敏者可选用克林霉素[7]。该院整治前Ⅰ类切口手术常用的预防抗菌药物多选用头孢硫脒，有研究表明，头孢硫脒和头孢唑啉药代动力学参数相似，对金黄色葡萄球菌均有较好的抗菌活性，预防手术感染方面疗效相当[8]。但头孢硫脒日人均费用相比头孢唑啉偏高，患者经济负担较重，属于不合理用药。并且按照规定，头孢硫脒属于限制级抗菌药物，围手术期预防用药应选用非限制级抗菌药物，选用不合理。

3.2.2 使用起点过高:该院住院患者DDDs居首位的是头孢西丁。头孢西丁对大多数革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均具有抗菌活性，耐革兰阴性菌β-内酰胺酶的性能比较强。此外，头孢西丁对厌氧菌也有较强的抗菌作用，因此临床应用较广[9]。依据《指导原则》，头孢西丁的适应症为限敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)、革兰阳性菌和厌氧菌所致腹腔、盆腔、尿路和下呼吸道等部位感染[4]。该院使用头孢西丁的病例大多数存在超适应证现象。头孢西丁抗菌谱广，一般感染使用该药，起点过高，易引起耐药现象及药品不良反应发生。今后，医院应在加强头孢西丁监管的同时，加强宣传教育，积极引导，有效抑制药品的滥用。

3.2.3 换药频繁:中国已步入老龄化社会，老年患者是住院患者中不可忽视的群体[10]。该院是一所综合医院，老年患者同样较多，因此老年人的用药问题更应谨慎对待。老年患者特殊的生理功能，成为医师选择抗菌药物时不得不考虑的因素。该院住院病历分析过程中发现，专项整治前1例老年患者因“右小腿骨折”住院25 d，其中抗菌药物使用长达18 d，期间换5种抗菌药物，种类涉及青霉素、头孢菌素及氨基糖苷等三大类。究其原因，可能是临床医师对抗菌药物认知度存在误区，频繁换药很随意[11]。今后，医务部门应加强抗菌药物的学习宣传，特别是抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用原则的学习，提高临床医师对抗菌药物的认知水平。

3.2.4 给药途径不适宜:依据《指导原则》，重症感染患者为保证疗效应尽早静脉给药，病情好转应及早转为口服给药[7]。该院儿科住院患者应用抗菌药物通常采用静脉滴注方式，直至出院，极少使用抗菌药物的序贯疗法[12]。通过调查发现，主要是医师和患儿家属对口服给药方式存在认识误区，怕耽误病情。建议通过培训和合理用药展板形式分别向儿科医师及患儿家属大力宣传序贯疗法的知识，促进临床用药观念的转变[13]。

3.2.5 联合用药不当:不合理的药物联用易引起药物间的不良相互作用。本次调查发现，有部分病例采用青霉素与阿洛西林联用，目的是为了扩大抗菌谱，但忽略了两种药物作用机制相同的问题，两种药物竞争结合蛋白产生拮抗，并且加速灭活酶的诱导合成使药效大打折扣[14]。

3.2.6 无理由越级使用抗菌药物:该院开展专项整治活动后，制定规章制度实行药品非限制、限制和特殊三级使用管理。临床医师根据患者病情越级开具抗菌药物处方时，需经上级医师乃至专家会诊同意并签字，方可使用。该院医师开具手工医嘱，无法通过信息技术严格控制越权医嘱，造成越级比例偏高，随着医生工作站的全面建立，专项整治活动开展后，医务部门联合信息部共同干预，在医生工作站上设置权限，医师越权开具抗菌药物现象大幅降低。同时按照规定，紧急情况下使用高于权限的抗菌药物，要求医师只能开具1 d用量。特殊级抗菌药物使用时需开具抗菌药物管理小组会诊单，经会诊专家同意，方可使用。

某二甲医院自2011年7月开展抗菌药物临床应用专项整治活动至今，积极遵照原卫生部的相关要求，严格参照国家对于此类专项整治活动的相关标准，制定了符合医院自身情况的抗菌药物临床应用管理制度和监督措施。随着医院整治工作的有序开展，取得了阶段性成果，抗菌药物合理应用的各项指标均有所改善。该院住院抗菌药物使用率，抗菌药物使用强度，限制级和特殊级抗菌药物的微生物标本送检率已符合方案规定，整治活动收效明显。

经过一系列的干预举措，该院抗菌药物不合理使用现象仍然存在，经过分析，原因分布多种，主要表现在用药指征不明确、遴选药品不适宜、用法用量不适宜、给药途径不适宜、使用疗程不当、联合用药不当及无理由越级使用抗菌药物等方面。作为医院管理层面，应该更进一步加强抗菌药物的使用管理，相关部门应积极开展定期和不定期的抗菌药物临床应用知识以及规范化管理的培训，尤其需要加强相关临床医师对于《抗菌药物临床应用指导原则》的深入学习，并且在培训后应该组织相关考核活动，医师自身的考核结果均与其奖金挂钩，制定出具体且具有可操作性的奖惩措施。为达到相应效果，应定期开展抗菌药物临床应用专项检查活动，检查结果与对应科室的绩效考核挂钩，一经发现问题必须及时整改。

综上所述，自“专项整治”活动开展以来，某二甲医院的抗菌药物的合理使用取得了明显成效，患者用药方面更加趋于安全、有效、合理、经济。但是，基于目前抗菌药物在全国乃至全世界范围内的滥用现状[15]，抗菌药物合理使用的整治工作仍将任重道远，而且专项整治工作并非短时间可以完成，应该持之以恒，分步骤、分阶段形成诸如国外的“antibiotic smart use”(抗生素的合理使用)项目[16,17]，长期治理。抗菌药物的持续整治需要有关方面的通力协作、紧密配合，保住阶段性胜利的果实，群策群力，减少临床滥用抗菌药物的现象，维护广大人民群众的身体健康和生命安全。另外，本论文未将抗菌药物的不良反应指标纳入研究范围，部分影响了此项研究的全面性，在今后的工作开展中力求完善。

1 周希瑜,凌伯勋.抗菌药物滥用的原因、危害及对策.岳阳职业技术学院学报,2012,27:75-79.

2 胡燕,白继庚,胡先明,等.我国抗生素滥用现状、原因及对策探讨.中国社会医学杂志,2013,30:128-130.

3 邹晓旭,张敏,赵露,等.我国抗菌药物临床应用专项整治情况调查与分析.中国医院管理,2014,34:10-12.

4 赵美辉.浅谈抗菌药物的滥用及应对措施.中国疗养医学,2013,22:89-90.

5 Xiao Y,Li L.Legislation of clinical antibiotic use in China.Lancet Infect Dis,2013,13:189-191.

6 中华人民共和国卫生部.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案.

7 中华人民共和国卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.2015.

8 王娟,潘京京,王惠川.3种头孢菌素预防Ⅰ类切口感染的疗效及经济性比较.西北药学杂志,2014,29:312-313.

9 刘黎.我院2013年住院患者抗生素使用分析.中国当代医药,2015,22:153-155.

10 杨志杰.十家二级医院抗菌药物管理应用调查分析.国外医药·抗生素分册,2013,34:149-150.

11 Ozgun H,Ertugrul BM,Soyder A,et al.Peri-operative antibiotic prophylaxis:adherence to guidelines and effects of educational intervention.Int J Surg,2010,8:159-163.

12 No authors listed.Hospital-acquired pneumonia in adults:diagnosis assessment of severity,initial anti microbial therapy,and preventive strategies.A consensus statement,American Thoracic Society,November 1995.Am J Respir Crit Care Med,1996,153:1711-1725.

13 Maor Y,Raz M,Rubinstein E,et al.Changing parents’ opinions regarding antibiotic use in primary care.Eur J Pediatr,2011,170:359-364.

14 张萃鳌,田秀华.儿科抗菌药物使用合理性评价.儿科药学杂志,2006,12:16-18.

15 Cosgrove S,Carmeli S.The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes.Clin Infect Dis,2003,36:1433-1437.

16 张晓宁,孟祥忠,高胜庭,等.化学品爆炸多发伤患者抗生素使用时机及疗程.临床误诊误治,2016,29:28-31.

17 王忠壮.抗生素的使用现状与应对策略.健康教育与健康促进,2013,8:125-128.

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2017-03-11)

200941 上海中冶医院药剂科