关节镜清理联合局部应用万古霉素治疗17例膝关节革兰阳性菌感染疗效观察

方永刚

摘 要 目的：探讨关节镜下彻底清理联合关节内放置万古霉素治疗膝关节革兰阳性菌感染疗效。方法：回顾性分析膝关节革兰阳性菌感染患者17例，均采用关节镜清理结合关节内放置万古霉素进行治疗，一期闭合手术切口，术后不置管进行灌洗，配合术后康复锻炼综合治疗。结果：所有患者随访6 ～32个月，15例患者感染症状消失，2例患者进行了第2次关节镜手术，术后感染得到良好控制；在随访期间所有患者均无复发感染迹象。结论：关节镜下彻底清理联合关节内放置万古霉素治疗膝关节革兰阳性菌感染，效果明显，疗效确切，有创伤小、药物局部应用毒副作用小、安全可靠、恢复快等优点。

关键词 关节镜 膝关节感染 微创 万古霉素

中图分类号：R684.3； R605 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）19-0038-03

Clinical effect of arthroscopic debridement combined with topical application of vancomycin in the treatment of 17 cases of Gram-positive bacterial infection in knee joint

FANG Yonggang*

（Department of Orthopaedics， the Ninety-one Central Hospital of PLA， Jiaozuo 454003， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the efficacy of arthroscopic debridement combined with application of vancomycin in the joint for the treatment of Gram-positive bacterial infection in the knee joint. Methods： The data from 17 cases of patients with Gram-positive bacterial infection in knee joint were retrospectively analyzed. They were treated with arthroscopic debridement combined with vancomycin placed in the joint. A closed surgical incision was performed and no lavage was performed after the operation combined with postoperative rehabilitation exercises and comprehensive treatment. Results： All patients were followed up for 6～32 months. There were 15 cases of patients with disappearance of infection symptoms， and 2 cases who needed to undergo second arthroscopic surgery and their postoperative infection was controlled well. Signs of infection recurrence were not found during follow-up in all the patients. Conclusion： Arthroscopic debridement combined with intraarticular administration of vancomycin for the treatment of Gram-positive bacterial infection in knee joint possesses obvious and clear effect with smaller trauma， lower incidence of adverse reactions due to local administration of vancomycin， and reliable safety and quick recovery.

KEY WORDS arthroscopy； knee joint infection； minimal invasive； vancomycin

感染性關节炎通常是指细菌感染引起的关节炎症。成人感染性关节炎中最常见致病菌是金黄色葡萄球菌[1]，包括甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。其他革兰阳性菌如链球菌，也是感染性关节炎的常见原因。以关节急性疼痛为表现的成人中，感染性关节炎的发生率为8%～27%[2-3]，传统的治疗方法是切开清理或者关节镜下清理、关节内置管，术后灌洗引流，静脉应用抗生素治疗，由于长时间的关节制动，很容易出现关节僵硬，肢体残疾等症状，影响日常活动。本文回顾性分析我院近年来治疗的膝关节感染性关节炎患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2007年3月至2016年11月在我院住院治疗的单膝关节革兰阳性菌感染患者17例的临床资料，其中男7例，女10例，年龄16～78岁，平均年龄54岁；左膝11例，右膝6例；关节镜术后感染6例（包括检查韧带重建术后2例），膝关节穿刺术后并发感染5例，膝关节骨关节炎小针刀治疗后并发感染2例，膝关节滑膜炎关节内注射臭氧治疗后合并感染3例，关节镜下胫骨髁间嵴骨折内固定取出术后感染1例。其中9例患者合并不同程度的糖尿病和高血压病。endprint

1.2 临床表现

所有病例均表现膝關节局部红、肿、热、痛以及膝关节屈伸活动受限；伴有全身的高热、白细胞不同程度的增高；发病时间1～7 d，所有患者术前均行关节穿刺、抽液培养及药敏试验，抽出黄色混浊液体，金黄色葡萄球菌感染9例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染6例，肠球菌感染1例，凝固酶阴性葡萄球菌感染1例；药敏试验对万古霉素、替考拉宁、利福平、阿莫西林、复方新诺明、红霉素等敏感。术前影像学检查检查可见膝关节间隙增宽、关节面模糊、关节内积液、关节面软骨改变等。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前检查

术前均给予患者常规生化检查，发现所有患者的血沉、C-反应蛋白、白细胞均有不同程度的提高。术前影像学检查，膝关节X线检查明确关节间隙及关节软骨状况，部分患者给予膝关节MRI检查及彩超检查，查看膝关节积液并且明确脓肿分部状况。

1.3.2 术前细菌培养

所有患者术前给予膝关节穿刺抽取积液行细菌培养、药敏试验及涂片检查，17例患者细菌培养及涂片检查结果均为阳性，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌10例，肠球菌感染3例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌4例，药敏试验结果显示细菌种类均对糖苷类万古霉素敏感。术前请免疫科及感染科等相关科室会诊，评价原发病的活动情况及指导经验性用药。

1.3.3 手术方法

观察对象均采用关节镜清理结合关节内放置万古霉素进行治疗，一期闭合手术切口，术后不置管进行灌洗。

手术方式：采用连硬外麻醉或全身麻醉，观察对象采取仰卧位，患肢大腿根部放置止血带，术区常规消毒，铺无菌巾、单。连接关节镜器械，常规于内、外侧膝眼处各取长约1 cm左右切口，进镜观察。镜下见：关节腔内大量滑膜增生、充血，大量炎性及粘连组织分部关节腔及髌上囊，部分患者关节软骨及半月板侵蚀破坏严重，软骨下骨外露。采用刨刀、射频消融等专用器械将增生、充血的滑膜组织及炎性粘连组织彻底清除，并对关节腔进行彻底清理。清理完毕后使用等渗液进行冲洗，而后将关节内积液彻底排出。将万古霉素0.5 g加入0.9%氯化钠生理盐水沿手术通道均匀放置关节腔内。一期缝合伤口，关节用无菌纱布棉垫覆盖，加压包扎。术毕。

1.3.4 术后处理

术后常规进行消肿止痛、活血化瘀等药物治疗。术后抗生素的使用采用术前细菌培养及药敏试验结果选择广谱的万古霉素或替考拉宁，万古霉素用量为1.0 g/次加入0.9%氯化钠生理盐水中静脉滴注，1次/12 h；替考拉宁用量为首日负荷量0.4 g静脉滴注，次日维持剂量0.2 g静脉滴注，1次/d，连续滴注3 d。患肢给予冰敷等理疗方式，消除肿胀并减轻患者痛苦。术后即开始功能锻炼。

1.3.5 观察项目及疗效评价

观察术后患者临床症状、体征的变化。疗效评价标准主要采用“抗菌药物指导原则”[4]，分为痊愈、显效、进步、无效。按治愈和显效病例合并计算有效率。

2 结果

术后考察患者连续2～3次细菌培养及药敏结果，显示为阴性，均未出现膝关节红、肿、热、痛的局部反应，部分体温升高患者给予对症治疗后恢复正常。在院期间17例患者未出现药物过敏反应及其他不良反应。术后所有患者均获得随访，随访时间6～32个月，平均16个月，根据疗效评价标准，痊愈10例，显效5例，失效2例。临床有效率达88.2%。

3 讨论

文献报道，骨与关节感染的主要病原菌为革兰阳性菌，其中甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌最为常见[5-6]。此病须明确诊断菌群种类，一旦怀疑感染，应及时行关节穿刺抽取积液进行细菌培养及药敏试验。对于初次的关节积液革兰染色为阳性球菌，建议选择万古霉素[7]，同时多需联合外科手术治疗。万古霉素对于耐药革兰阳性菌有显著敏感性，国内外的相关研究也已证实[8-9]，将万古霉素直接放置关节腔内，药效直接作用于局部，具有吸收快、疗效直接的优势。

传统的外科手术方式通常是将关节囊全部切开进行清理，关节腔内放置引流管长时间冲洗引流。此种手术方式便于关节腔内清理，但创伤大，风险高，加之膝关节本身为感染性质，手术无疑加大了感染加重的风险。此外，术后长时间的置管冲洗引流也加重了病人的痛苦及经济负担。近年来，关节镜技术不断应用于临床并逐渐取代传统的手术方式，其手术创伤轻微，极大地降低了对关节的二次损伤，术后不易出现感染扩大，伤口不愈合及瘢痕增生的情况，利于后期的功能锻炼，并且关节镜清理病灶也更为彻底，显著缩短了患者的恢复时间。当然，在进行关节镜操作时应对坏死及炎性组织进行彻底清理，避免残留。

术后科学、完整的康复功能锻炼也是治疗较为重要的一部分，着重强调股四头肌的等长收缩锻炼以及每日多次不负重的全范围主动或被动的屈伸锻炼，在防治肌肉萎缩的同时保持关节活动度。

关节镜下彻底清理联合关节内放置万古霉素治疗膝关节革兰阳性菌感染，效果明显，疗效确切，有创伤小、药物局部应用毒副作用小、安全可靠、恢复快等优点。参考文献

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