卒中后抑郁合并症的治疗进展

苑杰+李金浩+++王宁+++高静+肖健+王静

[摘要] 卒中后抑郁（PSD）是脑卒中后常见的精神障碍并发症，临床上具有高发病率的特征。值得注意的是，相当多的患者除外抑郁为主要症状，同时常伴随一些合并症状，如认知障碍、焦虑障碍、睡眠障碍及运动障碍，严重影响了患者的日常生活及社会功能。目前，临床上将治疗方向主要集中在PSD患者抑郁症状的改善方面，而忽视了PSD患者的合并症状，这对患者的康复十分不利。本文就药物、心理康复及针灸等方法治疗卒中后抑郁及其合并症的疗效进行综述。

[关键词] 卒中后抑郁；认知障碍；焦虑障碍；睡眠障碍；运动障碍；治疗

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0037-04

Advances in treatment of post stroke depression

1.Institute of Mental Health， North China University of Science and Technology， Heibei Province， Tangshan 063000， China； 2.Graduate School， North China University of Science and Technology， Heibei Province， Tangshan 063000， China； 3.Clinical Medical College， Tangshan Vocational and Technical College， Heibei Province， Tangshan 063000， China

[Abstract] Post stroke depression is a common complication of mental disorder after stroke. It has a high incidence in clinic. It is worth noting that a significant number of patients except depression as the main symptom， and often accompanied by some complications such as cognitive disorders， anxiety disorders， sleep disorders and movement disorders. These complications seriously affect the patient's daily life and social function. At present， the direction of treatment is mainly focused on the improvement of depressive symptoms in PSD patients， while the complications are ignored. In this case， the patient's recovery is very unfavorable. This article reviews the effects of drugs， psychological rehabilitation and acupuncture in the treatment of PSD and its complications.

[Key words] Post stroke depression； Cognitive impairment； Anxiety disorders； Sleep disorders； Movement disorders； Treatment

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是脑卒中后常见的精神障碍并发症[1]，临床上具有高发病率的特征[2]。值得注意的是，相当多的患者除外心情低落、兴趣减退、反应迟钝等主要症状，常伴随一些合并症状，如认知障碍、焦虑障碍、睡眠障碍及运动障碍[3-5]，严重影响了患者的日常生活及社会功能，使患者的病死率增高[3]。目前，临床上将治疗方向主要集中在PSD患者抑郁症状的改善方面，而忽视了PSD患者合并症状，这对患者的康復十分不利。本文通过对近年来治疗PSD患者同时合并上述情况时的临床研究证据进行疗效的综述，旨在为临床合理治疗PSD合并症提供理论指导。

1 PSD合并认知障碍

1.1 药物治疗

1.1.1 选择性5羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs） SSRIs可通过抑制突触间隙5-HT的再摄取，从而改善5-HT神经元及其所投射纤维所在部位的脑功能，使相应部位损伤后的认知功能不同程度的恢复。Loubinoux等[6]研究发现，帕罗西汀和氟西汀有改善PSD患者神经功能缺损和神经保护的作用。Horvath等[7]对788例PSD伴有认知功能障碍的患者给予帕罗西汀治疗，结果表明，第8周时简易精神状态检查量表（MMSE）评分较用药前明显改善（P < 0.05），且认知障碍的改善（第8周）晚于抑郁状态的改善（第3周）。Spalletta等[8]通过对MMSE测试表明，氟西汀、舍曲林对伴有认知障碍的PSD患者的抑郁状态和认知情况的改善均有明显疗效，值得注意的是，右脑卒中的PSD患者MMSE评分较左脑改善更明显（P < 0.01），表明左脑卒中可能为SSRIs产生耐药的预测指标。李志红[9]研究表明，对于合并认知功能障碍的PSD患者，给予常规脑卒中治疗的同时服用艾司西酞普兰片，较单一脑卒中治疗可以更明显地改善患者抑郁状态和认知障碍，且认知功能的改善需长于4周的时间显效。endprint

1.1.2 5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs） 学习记忆功能障碍是一种常见的认知障碍，Dai等[10]提出文拉法辛可能通过海马CA3区脑源性神经营养因子（BDNF）水平的提高，从而改善PSD所致学习记忆功能障碍。Sato等[11]研究结果表明，米那普仑可有效改善PSD患者的认知功能障碍，却对抑郁状态没有明显的改善，但该研究为小样本，且米那普仑改善PSD患者的认知功能障碍是否独立于抑郁本身，还需临床深入研究。

1.2 康复心理治疗

理情行为疗法（rational-emotive-behavior therapy，REBT）作为认知行为疗法的一种，在国外广泛应用于心理治疗领域[12]。屈云等[13]认为REBT可以通过以理性思维代替非理性观念的方式，使PSD患者在认知层面上消除不合理信念。同时该研究结果也表明，REBT结合盐酸氟西汀较单用盐酸氟西汀能更好地改善PSD患者的认知功能。Kootker等[14]认为传统的认知行为疗法，没有考虑到有认知功能障碍PSD患者的特殊性，而在传统的方法上增加沟通、心理教育、管理情绪等方法来改善PSD患者认知障碍。对于康复训练是否可以改善PSD患者的认知障碍，国外一项相关研究[15]发现，进行康复训练6个月不能改善PSD患者的认知障碍。

2 PSD合并焦虑障碍

2.1 药物治疗

2.1.1 SSRIs 大脑不同区域的单胺类递质失衡与焦虑的发生相关，SSRIS主要是通过阻止神经元对5-HT的再吸收，恢复突出间隙递质水平，对于卒中后抑郁和焦虑的治疗有“一箭双雕”之功。Spalletta等[16]的一项临床研究纳入首次发生PSD同时合并焦虑障碍的患者，给予舍曲林治疗，在基线和第7、14、28、42、56天时患者的抑郁、焦虑症状均明显改善（P < 0.05）。Gusev等[17]发现，艾司西酞普兰改善PSD患者抑郁症状的同时有明显的抗焦虑作用，且该药对认知功能、日常活动能力不产生负面影响，副作用小。李新峰[18]获得与上述基本一致的结果，研究组采用艾司西酞普兰治疗，而对照组采用帕罗西汀治疗，结果表明艾司西酞普兰组在改善抑郁、焦虑的起效速度上均表现出明显的优势，对PSD患者焦虑评分的改善（第1周）早于帕罗西汀（第4周）。

2.1.2 SNRI SNRIs中度洛西汀和文拉法辛以其独特的5-HT、去甲肾上腺素、多巴胺受体选择性再摄取抑制的药理特点，成为临床上治疗焦虑障碍的一线药物。Karaiskos等[19]通过比较度洛西汀、舍曲林与西酞普兰对PSD患者抑郁、焦虑、疲劳症状的改善效果，结果显示度洛西汀较舍曲林、西酞普兰对于PSD患者的抑郁焦虑症状改善更显著，且三种药物对疲劳状态均无明显改善作用。Cravello等[20]报道采用文拉法辛治疗PSD抑郁症状的疗效与采用氟西汀（SSRIs）治疗类似，但前者能缓解PSD患者焦虑症状。

2.1.3 中西医结合 国内学者多采用中西医结合治疗PSD，如养血清脑颗粒，该药物为中药制剂，具有安神镇静、改善血虚肝亢所致心烦易怒、抑郁焦虑等作用。潘东等[21]研究结果显示，养血清脑颗粒联合盐酸舍曲林治疗组较仅给予盐酸舍曲林组在抑郁、焦虑症状的改善方面均更有优势。

2.2 心理治疗

团体认知行为疗法（cognitive behavioural therapy，CBT）自2007年起已经作为PSD患者常规治疗的一部分。K Ward等[22]报道，CBT对于卒中后患者焦虑症状（长达6个月）较抑郁症状（为时1个月）的改善更持久。增强CBT，即在传统CBT治疗的基础上，增加谈话交流的内容，旨在减轻患者消极情绪带来的负面影响。2012年Kootker等[23]開展首个随机临床试验，旨在评估增强CBT对PSD与焦虑共病患者的效果，结果证实增强CBT可缓解PSD患者的焦虑症状。艺术疗法是治疗卒中后抑郁焦虑共病的一种心理疗法，国外相关研究[24]发现，患者可以通过欣赏艺术作品或创作作品的过程来表达他们内心的冲突和心理状态，从而达到缓解PSD患者焦虑情绪的目的。

3 睡眠障碍

3.1 SSRIs

Sunami等[25]研究发现，对PSD患者施用氟伏沙明能够增加血清中褪黑素的水平，从而有助于改善PSD患者的睡眠障碍，且在基线和第1、2、4周时评估患者的匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）的评分均明显改善（P < 0.05）。

3.2 中西医结合

国内对于艾司西酞普兰治疗PSD伴有睡眠障碍患者的研究，多集中在药物的联合治疗方面，单一药物治疗研究较少。PSD患者血清或脑呈现低BDNF的趋势[26]，国内某研究[27]将天麻素缓释片联合草酸艾司西酞普兰治疗PSD患者较单用草酸艾司西酞普兰可明显提高血中BDNF水平，从而改善PSD患者抑郁症状、睡眠障碍，尤其是以改善PSQI评分中睡眠质量、睡眠效率、日间功能、睡眠时间等方面效果更为突出。

多项研究表明乌灵胶囊可提高抗抑郁药治疗PSD患者睡眠障碍的疗效，且起效更为迅速[28-29]，可能是因为乌灵胶囊可通过促进γ-氨基丁酸的合成量来增强相关受体的活性，以达到安眠的效果。

4 运动障碍

4.1 药物治疗

一项[30]大样本研究对PSD患者发生身体残疾的相关因素进行分析，结果表明使用SSRIs治疗PSD可以影响患者运动功能的恢复，且值得引起重视的是，SSRIs治疗PSD引起重度肢体功能障碍的风险较中度更大。Wiart等[31]将卒中后重度抑郁障碍、伴有偏瘫的患者随机分为氟西汀组和安慰剂组，在基线和第2、15、30、45天时，氟西汀组患者的抑郁明显改善，但肢体功能较前无差异。Fruehwald等[32]的研究结果与上述基本一致，纳入对象为脑卒中后2周内出现中度至重度抑郁症且伴有运动功能障碍的患者，氟西汀治疗4周后，以Barthel指数评定量表进行评分，运动功能没有明显改善。endprint

4.2 针灸治疗

目前针灸治疗伴有运动功能障碍的PSD患者主要分为针刺治疗、电针治疗和针药并用。Sun等[33]采用针刺治疗，将PSD患者随机分为针刺组（针刺干预1次/d，6次/周，联合氟西汀口服20 mg/d）和对照组（氟西汀口服20 mg/d），结果显示联合治疗对抑郁症状的改善效果更好，且对运动功能改善更具优势。另一项临床研究[34]采用针药并用，将PSD患者分为针药组（在氟西汀20 mg/d的基础上给予通督调神针刺1次/d，6次/周），药物组（氟西汀20 mg/d）。结果表明，通督调神针可缩短PSD患者运动功能改善时间，提高总体疗效。Man等[35]研究结果显示，研究组（SSRIS+密集颅部电针刺激+体电针刺激）较对照组（SSRIS+体电针刺激）对PSD患者抑郁症状的改善更明显，然而对于运动障碍的改善情况为对照组更显著。

4.3 康复心理治疗

康复训练即利用一些方法刺激运动神经通路上的各个神经元，调节其兴奋性，建立新的通路，同时改善脑细胞及骨骼肌供血，防止失用性退变，增强肌肉运动协调性和肢体平衡功能。Park等[15]研究结果表明，首次发病的PSD患者抑郁的严重程度影响其运动功能的恢复。PSD患者进行康复训练6个月后，卒中后轻度抑郁患者运动功能的改善较中重度PSD患者改善更明显。Finkenzeller等[36]进行一项临床研究，旨在评估心理治疗、药物治疗以及两者联合治疗对PSD患者运动功能的改善效果，结果表明三种疗法对改善PSD患者运动情况疗效相当，但由于样本量较小，心理治疗是否可以改善PSD患者的運动状态尚需要大规模的临床试验来证实。

5 小结

目前对不同方法治疗PSD患者同时合并上述情况时的有效性和安全性研究尚不完善，希望随着研究的不断深入，可以有更多的大样本、多中心且随机对照的针对性试验评价不同药物及方法的疗效，考虑到PSD患者的合并症特点，个体化用药，争取为有合并症的PSD患者提供更准确和有效的治疗。

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（收稿日期：2017-06-06 本文编辑：张瑜杰）endprint