两种经腹手术入路治疗SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌的效果比较

张锐++李霄

[摘要] 目的 兩种经腹手术入路治疗SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌（AEG）的效果比较，即全胃切除和近端胃切除的疗效比较。 方法 回顾性分析2007年10月～2011年5月宝鸡市中医医院普外科接受手术治疗的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者51例的临床资料，其中全胃切除术32例，近端胃切除术19例。比较两组患者年龄、临床病理特征、手术时间及术中出血量、术后病理分期、营养状态及术后生存情况。 结果 全胃切除组在淋巴结清扫数上优于近端胃切除组，而在手术时间及术中出血则高于近端胃切除术，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者围术期并发症的发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。近端胃切除组较全胃切除组更容易在术后1年发生反流性食管炎，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者在术后1年的营养状况差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后5年生存率差异无统计学意义（P > 0.05），Ⅲ期患者全胃切除术组5年生存率为12.50%，而近端胃切除术组5年生存率为10.53%。 结论 全胃切除组的反流性食管炎的发生率明显低于近端胃切除组，且没有增加手术风险，在术后营养状态与近端胃切除无明显差异，是目前SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者较为合适的手术方式。

[关键词] 食管胃结合部腺癌；全胃切除；近端胃切除；疗效

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0079-04

1.Department of Surgery， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Baoji 721001， China； 2.Department of Hepatobiliary Surgery， Air Force Modical University （Fourth Military Medical University） Xijing Hospital， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China

[Abstract] Objective To compare two operation methods for treating Siewert Ⅱ， Ⅲtype adenocarcinoma of esophagogastric （AEG） junction via abdominal approach， namely total gastrectomy and proximal gastrectomy. Methods The clinical data of 51 patients with Siewert Ⅱ，Ⅲ type AEG， from October 2007 to May 2011， in Department of Surgery， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， were analyzed retrospectively， among them， 32 cases were given total gastrectomy and 19 cases were given proximal gastrectomy. The differences in patients' age， clinical and pathological characteristics， operation time， intra-operative blood loss， postoperative pathologic staging， nutritional status and postoperative survival situation between the two groups were compared. Results Total gastrectomy group was better on lymph nody excision than the proximal gastrectomy group， while average operation time and average intra-operative blood loss were higher than those of proximal gastrectomy， the differences were statistically significant （P < 0.05）； There were no statistically significant differences in occurrence rate of complications during perioperative period between the two groups （P > 0.05）. Compared with total gastrectomy group， proximal gastrectomy group was more licked to occured the esophagogastricl reflux after operation 1 year， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was statistically significant difference in nutritional status between the two groups after operation 1 year （P > 0.05）. The survival rate of the two groups had no statistically significant difference after operation 5 years （P > 0.05）， 5-year survival rate of Ⅲ phase patients in total gastrectomy group was 12.50%， that in proximal gastrectomy group was 10.53%. Conclusion The occurrence rate of esophagogastric reflux for total gastrectomy is significantly lower than proximal gastrectomy and the risk of operation will not be increased， there is no significant difference between total gastrectomy and proximal gastrectomy in postoperative nutritional status， it is a suitable operation method for Siewert Ⅱ type and Ⅲ type AEG patients.

[Key words] Adenocarcinoma of esophagogastric junction； Total gastrectomy； Proximal gastrectomy； Curative effective

食管胃结合部腺癌（AEG）是指肿瘤中心位于齿状线及远近端各5 cm范围内的腺癌[1-2]。外科手术是主要治疗方法[3-4]，常采用近端胃切除术或全胃切除术。本文旨在探讨治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG较为合适的手术方式，从而改善患者生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年10月～2011年5月宝鸡市中医医院普外科接受手术治疗的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者51例的临床资料，其中全胃切除术32例，近端胃切除术19例。术前均经胃镜活检明确诊断，并行上消化道钡餐检查进一步明确病变部位。所有患者患者均符合SiewertⅡ、Ⅲ型胃食管结合部腺癌；年龄18～80岁；既往无食管、胃部手术史；未行术前辅助治疗[5-6]；无手术禁忌及远处转移[7-9]。

1.2 方法

1.2.1 全胃切除组 在全麻下行根2式全胃切除术，行Roux-en-Y食管空肠吻合消化道重建。

1.2.2 近端胃切除组 在全麻下行根2式近端胃切除术，使用吻合器将食管与残胃后壁行端-侧吻合消化道重建。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的手术时间、出血量、淋巴结清扫数、术后早期并发症、術后营养状况、术后反流、倾倒综合征及生存率等情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、细胞分化程度、Borrmann分型情况比较

两组的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。全胃切除组的细胞低分化比例高于近端胃切除组，浸润型的比例亦高于近端胃切除组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者平均手术时间、术中出血量、平均淋巴结清扫数及术后并发症情况比较

全胃切除组在平均手术时间、术中出血量高于近端胃切除组，差异有统计学意义（P < 0.05）；淋巴结清扫数全胃切除组优于近端胃切除组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后发生早期并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后1年营养指标、反流性食管炎、倾倒综合征情况比较

两组术后1年各项营养指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；近端胃切除组术后反流性食管炎的发生率显著高于全胃切除组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后倾倒综合征发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后肿瘤浸润深度、淋巴结转移率、病理分期情况比较

两组浸润深度差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后淋巴结转移率差异无统计学意义（P > 0.05）；两组术后病理分期差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组患者术后总体5年生存率情况比较

两组患者术后总体5年生存率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见图1。

3 讨论

近些年来，食管胃结合部腺癌的发病率呈逐渐上升的趋势[10-12]，目前，全胃切除术和近端胃切除术是治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的两种主要手术方式，但是对于两种手术方式的选择指征尚未明确[13-14]。

本研究结果表明：对于分化较差、恶性程度较高的患者更倾向于全胃切除术，因之能切除全部胃组织及胃周淋巴结，以减少术后复发。尽管手术时间及术中出血量较近端胃切除组高（P < 0.05），但却获得较多的淋巴结清扫数目（P < 0.05），并且没有增加手术风险。本研究中全胃切除组患者术后早期并发症的发生率与近端胃切除组患者差异无统计学意义（P > 0.05），这主要与手术技术的成熟、各种吻合器的应用及空肠血运良好有关。

外科手术是治疗食管胃结合部腺癌的主要方法，行近端胃切除术患者术后多出现反流性食管炎，使得患者术后生活质量严重下降，此种临床现象越来越受到胃肠外科医生的关注。对于近端胃切除术后并发反流性食管炎的原因，目前认为是由于对患者实施近端胃切除术以后，破坏了患者原本的食管胃抗反流屏障的解剖结构，切断了患者的迷走神经，使患者的残胃失去周围组织的固定，或者是因为患者的胃起搏点被切除。根据相关文献的报道，患者行近端胃切除术后被确诊为反流性食管炎的比例为20%～35%[15-16]，而术后反流症状的发生率更高达60%～70%[17]。因此，多数专家学者对SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌主张进行全胃切除[18-21]。本研究中近端胃切除术后反流患者的比例明显高于全胃切除术组（P < 0.05），符合目前多数学者的观点。本研究对比两组患者在术后1年营养指标，差异无统计学意义（P > 0.05）。一篇Meta分析[14]指出：近端胃切除与全胃切除治疗食管胃结合部腺癌的术后病死率无明显差异，而本研究中两组患者术后5年生存率差异无统计学意义（P > 0.05）。

综上所述，对于SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌患者，全胃切除能够有效降低患者发生反流性食管炎的风险，没有增加手术风险以及术后并发症的发生，是目前SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者较为合适的手术方式。当然上述陈述可能存在样本量过少的问题，远期疗效需进一步评估。

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（收稿日期：2017-05-15 本文编辑：苏 畅）