根本原因分析法对提高消毒供应室管理质量和控制感染率的效果

金雪梅 林美芳

根本原因分析法对提高消毒供应室管理质量和控制感染率的效果

金雪梅 林美芳

目的：探讨根本原因分析法(RCA)对提高消毒供应室管理质量和控制感染率的效果。方法：回顾性分析2014年1月～2015年12月我院消毒供应室已发生的不良事件，找出事件根本原因，改进管理措施，统计医院感染率；并于2016年1月～2017年2月实施改进后的管理措施，统计不良事件发生情况与医院感染发生率。结果：实施后管腔类器械清洗不合格发生率0.31%，无菌包标签日期错误发生率0.44%，无湿包发生，外标签与包内器械不相符发生率0.18%，与实施前相比明显下降且差异有统计学意义(P<0.05)；实施后医院感染率为5.91%，低于实施前0.43%(P<0.05)。结论：应用RCA改进消毒供应室管理措施可有效降低不良事件发生率，提高医院感染控制效果。

根本原因分析法；消毒供应室；管理质量；感染率

消毒供应室主要负责医院各科室可重复使用诊疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌工作，该部门工作质量与患者安全具有直接影响，是控制医源性感染的核心环节[1]。因此，必须加强消毒供应室管理工作，将管理各环节可能出现的问题进行科学分析，实施针对性处理，提高管理质量，降低感染率。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一种结构化问题处理法，通过分析与确定问题原因，制定相关预防措施，从而优化护理工作流程，提高管理质量，是临床应用较广泛的一种科学管理方法[2]。本研究应用RCA分析消毒供应室管理存在的问题，制定针对性改进措施，使消毒供应室管理质量明显提升，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院消毒供应室平均每月回收、清洗、包装、灭菌的器械约11 220件，科室现有工作人员15名，其中主管护师与护师各2名，护士5名，消毒人员2名，普通工人4名。年龄22～51岁，平均(32.15±2.24)岁。工作年限1～31年，平均(11.02±2.18)年。文化程度：中专、高中6名，大专5名，本科4名。选取RCA实施前(2014年1月～2015年12月)我院收治的患者2570例及RCA实施后(2016年1月～2017年2月)我院收治的患者2550例作为研究对象，实施前患者中男1486例，女1084例；年龄11～82岁，平均(46.87±10.65)岁；实施后患者中男1478例，女1072例；年龄13～84岁，平均(47.53±10.87)岁。两组患者性别、年龄、疾病类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 将2014年1月～2015年12月我院消毒供应室不良事件与医院感染率进行统计分析后，发现管腔类器械清洗不合格、无菌包标签日期错误、湿包、外标签与包内器械不相符为影响消毒供应室管理质量的高危因素。消毒供应室采用RCA探讨上述不良事件发生的根本原因，从而制定出预防性管理措施，具体如下：

1.2.1 建立RCA小组，收集相关资料 护士长担任督导员，小组成员8人，均通过消毒供应专业知识考核(考核分数>90分)；收集器械种类、设备、操作者、操作流程、质量评价指标等；记录湿包种类、部位、程度、包装方法、蒸气管道情况等。

1.2.2 找出近端原因 深入了解事件发生时间、地点与环节，了解事件发生时的操作过程，运用头脑风暴法确定近端原因。管腔类器械清洗不合格的近端原因：临床使用科室未对器械进行预处理与保湿，导致回收后的器械上有血迹、污迹干涸；未分类清洗器械；结构复杂的器械未拆分后清洗；未将人工清洗与机械清洗充分结合。无菌包标签日期错误近端原因：将有效期不同的无菌包混合打印；打印标签人员未按照标准打印，态度不认真；打印完未核对；包装人员贴外标签时未认真复核，有效期标签粘贴错误。湿包近端原因：未待器械干燥即打包；外来器械包内金属物品过多，未使用隔架隔开；灭菌装载过紧，包的位置靠近锅壁；蒸气质量、管路等问题。外标签与包内器械不相符近端原因：未做好双人核对；包装人员责任心不足；包装技术不娴熟；无菌包内物品多放或漏放。

1.2.3 确定根本原因 运用“鱼骨图”对近端原因进行论证与排除，确定根本原因，根本原因即不存在就不会有不良事件发生的原因，需要纠正类似事件发生的原因。经分析，以上不良事件的根本原因为手术器械未进行预处理、操作不规范、操作流程未细化、工作人员培训不到位、工作人员责任心不强；设备未进行及时维修或保养。

1.2.4 改进措施 制定改进后护理方案，并于2016年1月～2017年2月我院消毒供应室开始实施，具体内容：(1)制定改进后目标，将管腔类器械清洗不合格率控制在1%以下，无菌包标签日期错误率控制在0.5%以下，湿包发生率控制在0.01%以下，外标签与包内器械不相符发生率控制在0.5%以下。(2)加强培训，包括工作人员理论知识与操作技能，冷凝原理，导致湿包产生因素，湿包产生的后果；规范包装方法，外来器械严格控制重量，器械放置在有隔架的篮筐中，避免器械过密重叠；正确装载灭菌包，各灭菌包之间留有一指，促进蒸汽挥发；灭菌包充分冷却后卸载，避免手触摸热包，以防灭菌包污染；做好安全培训工作，提高其自我防护意识。(3)改进器械接收、清洗、检查、包装流程，严格执行器械分类摆放制度；严格执行双人核对制度，一人检查器械质量按照规格进行组合配置器械包并准备包外标识，另一人负责检查包内物品配置、包装、核对外标签后贴外标签；有关器械在手术中的用途与特点由专人演示；指导打印标签人员按照标准打印。(4)制定绩效考核制度；设备定期检查、维修或更换。

1.3 观察指标 抽检RCA实施前后管腔类器械清洗不合格、无菌包标签日期错误、湿包、外标签与包内器械不相符发生情况，并比较医院感染发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行处理，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 RCA实施前后不良事件发生情况比较(表1)

表1 RCA实施前后不良事件发生情况比较

2.2 实施前后医院感染发生情况比较(表2)

表2 实施前后医院感染发生情况比较

3 讨 论

消毒供应室承担着全院可复用医疗物品的回收、清洗、消毒、灭菌工作，在医院感染防治工作中发挥重要作用。但若医疗器械清洗消毒不严格、器械包灭菌不合格、超过消毒有效期等，易发生医院感染，增加患者额外痛苦，甚至造成医疗纠纷，对医院整体形象造成不良影响。因此，提高消毒供应室管理质量，有效控制医院感染，不仅有利于促进患者康复，减少医疗纠纷，也可提高医院经济效益与社会效益，临床意义显著[3]。传统管理方法认为，工作中出现不良事件的主要原因为个人行为不当所致，而临床研究已证明[4]，消毒供应室不良事件的发生是由整体系统中一个或多个环节源头设计缺陷或控制缺陷所致，个人原因只是造成不良事件的原因之一。RCA要求管理者转变理念，强调通过改进系统管理水平降低不良事件发生率，并指出仅通过教育、惩罚个人无法有效避免不良事件[5]。同时，工作人员也应注重提高自身发现问题、处理问题的能力。

RCA通过分析系统运行中不良事件出现的地点、时间、工作人员、操作流程等，找出近端原因，进一步分析近端原因与直接原因相关的因果关系，从而确定根本原因，最后根据引发不良事件的根本原因制定改进措施与评价标准[6]。本研究借助RCA分析出影响消毒供应室管理质量的根本原因，管腔类器械清洗不合格是影响消毒供应室管理质量的重要因素之一，RCA指出其根本原因在于操作流程中个别项目不够细化，工作人员图方便仅使用机械清洗，未与人工清洗相结合，未根据器械的特殊性进行特殊处理。针对以上原因制定改进措施，与临床科室沟通，做好器械的预处理，清洗前充分评估器械的污染程度与类型，改进清洗流程。对于结构复杂的器械仅借助机器清洗，难以达到清洗目标，需要超声清洗后将器械放于水面下用软毛刷反复刷洗，毛刷必须超过管腔头端，清洗后用高压水枪冲洗[4]，高压气枪干燥，而后应用95%酒精冲洗检查管腔，棉签搅动管腔头端，查看是否有污渍、血渍等。本研究显示，管腔类器械清洗不合格率明显下降，提示，通过RCA确定的改进措施可降低管腔类器械清洗不合格率，与临床研究相一致[7]。通过收集相关资料进行分析，湿包是导致消毒供应室不良事件发生的另一重要因素，RCA分析可知导致湿包的根本原因是工作人员责任感不强，对湿包产生的原因认识不深刻，包装方法缺乏科学性，灭菌装载冷却不规范[8]。本研究通过加强工作人员培训，根据湿包发生原因制定针对性改进措施，并提高工作人员自我防护意识，结果显示，护理人员知识掌握度与自我防护意识评分显著提高，湿包发生率明显下降。说明改进后的措施可有效提高工作人员素质，降低湿包发生率。

消毒供应室器械包数量与种类多，工作重复性强，工作人员易产生视觉与心理疲劳，导致外标签与包内器械不相符与无菌包标签日期错误情况[9]。本研究借助RCA分析出导致该事件的根本原因：接收流程不严谨；包装人员不熟悉相关器械包的配置，操作前中后查对不到位；双人配合相互依赖，未达到双人核对；打印人员态度不认真。改进后的措施注重优化尤其是复杂结构的手术器械(如管腔类)清洗消毒流程[10]。同时，纠正其打印时工作态度，提高其工作认真程度与责任心[11]。

本次研究结果显示，无菌包标签日期错误、外标签与包内器械不相符发生率显著降低。提示，改进措施可有效避免无菌包标签日期错误，提高外标签与包内器械相符率。医院感染的发生与医疗器械消毒处理不合格密切相关，有研究指出[12]，消毒供应室工作各环节质量提升可降低医院感染发生率。本研究借助RCA改进消毒供应室管理系统，优化各环节工作流程，结果显示，改进措施实施后，医院感染率得到有效控制。提示，改进措施可通过减少不良事件降低医院感染率。

综上所述，RCA可为消毒供应室提供有效管理方法，改进质量控制系统，分析解决问题的根本原因，从而不断提高消毒供应室管理质量，降低医院感染率。

[1] 翟慧霞.现代消毒供应中心持续质量改进在医院感染管理中的应用[J].河南医学研究,2017,26(5):928-929.

[2] 何旗群,齐 辉,吴宗波,等.根本原因分析法在医院感染管理工作中的应用[J].中国消毒学杂志,2016,33(10):973-976.

[3] Yun JH,Jeong IS.Knowledge and educational need of central supply room nurses for the sterilization process[J].Korean Journal of Nosocomial Infection Control,2015,20(2):70-81.

[4] 方银兰,黄 艳.根本原因分析法在消毒供应中心质量管理中的应用[J].现代医院,2015,15(2):105.

[5] 陈海丽,陈素娥,王佩佩,等.RCA在手术室物品清点差错事件中的应用[J].中医药管理杂志,2015,22(17):90-92.

[6] Gafirimbi N,Gafirimbi N,Wong R,et al.Lessons learned in establishing a quality improvement project to reduce hospital acquired infections in the neonatology ward at a referral hospital in Rwanda[J].On the Horizon,2016,24(4):341-348.

[7] 游润德.运用质量环提高消毒供应室医院感染管理质量探讨[J].中国现代医师,2014,52(31):112-114.

[8] 范文玲,谢丽锦,颜坚秀.根本原因分析法在消毒供应室风险管理中的应用[J].中国社区医师,2014,30(20):159-160.

[9] Thompson D,Bowdey L,Brett M,et al.Using medical student observers of infection prevention,hand hygiene,and injection safety in outpatient settings:A cross-sectional survey[J].American journal of infection control,2016,44(4):374-380.

[10] 胡立勇,田君鹏,李 璟,等.根本原因分析法在医疗器械不良事件分析中的应用[J].中国医疗设备,2016,31(1):166-167.

[11] 秦红云,栾卫华,马海秀.消毒供应室质量安全管理与医院感染干预措施的效果[J].临床医药文献电子杂志,2015,2(12):2447-2450.

[12] 张 裕,黎珍妹,丁 芳.加强环节管理在消毒供应中心控制医院感染效果评价[J].中华医院感染学杂志,2015,25(14):3352-3354.

Effectofrootcauseanalysismethodinimprovementofthemanagementqualityofdisinfectionsupplyroomandthecontrolofinfectionrate

JINXue-mei，LINMei-fang

(Ruici Hospital of Nantong,Nantong 226010)

Objective: To explore the effect of root cause analysis method (RCA) in improvement of the management quality of disinfection supply room and the control of infection rate. Methods: The adverse events occurred in the disinfection supply room of our hospital in the period from January 2014 to December 2015 were analyzed retrospectively, so as to find out the root causes, improve the management measures, and conduct statistics on infection rate of the hospital; the improved management measures were implemented from January 2016 to February 2017, and an statistics were conducted to the occurrence of adverse events as well as the infection rate of the hospital. Results: After implementation of improved management measures, the nonconformity rate of metal piping instruments cleaning was 0.31%, the error rate of sterility packaging and labeling was 0.44%, there was no wet package, and the occurrence rate of inconsistency between outer labels and packed instruments was 0.18%, with a significant decrease than those before the implementation of improved management measures, and the different was statistical significance(P<0.05); after the implementation of improved management measures, the infection rate of the hospital was 5.91%, lower than 0.43% before the implementation of improved management measures(P<0.05). Conclusion: Through improvement of disinfection supply room management measures with RCA, it could effectively reduce the occurrence of adverse events and improve the infection control effect of the hospital.

Root cause analysis method; Disinfection supply room; Management quality; Infection rate

226010 南通市 江苏省南通瑞慈医院消毒供应室 金雪梅：女,本科,主管护师

2017-06-23)

(本文编辑 陈景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.050