构建临终关怀实践共同体教育模式的效果

张 伟 朱 虹 宁松毅 曹送梅 凌 艳 庄利梅

构建临终关怀实践共同体教育模式的效果

张 伟 朱 虹 宁松毅 曹送梅 凌 艳 庄利梅

目的：探讨构建临终关怀实践共同体教育模式在促进临终关怀学校教育和继续教育及普及教育的同步发展中的效果。方法：我校2016年1月～2017年1月以临终关怀实践共同体为教育资源，分别对护生、护理人员和照护人进行有针对性地教育干预制定干预计划。结果：教育干预后护生、护理人员和照护人临终关怀态度得分均显著提高。结论：临终关怀实践共同体教学模式，有利于实现资源共享、优势互补和合作共赢，提高临终关怀教育效果。

临终关怀；实践共同体；态度；教育

2015年《经济学人》公布临终关怀死亡质量指数，80个国家和地区中我国排名71位。除政府投入等宏观因素外，临终关怀教育资源匮乏导致的教育缺位，是我国临床医护人员普遍缺乏临终关怀知识、临终关怀社会认知度低等现状的主要原因之一。态度是行为的决定因素，也是预测行为的最好途径。我校构建临终关怀教育实践共同体，并根据护理学生、护理人员和非专业照护人员临终关怀态度实施有针对性的教育措施,形成集学校教育、继续教育、普及教育于一体的临终关怀教育模式，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2016年1月～2017年1月我校护理专业三年级本科学生50名为研究对象，其中男10名，女40名；年龄18～22岁；同时选取两所三甲医院的附属肿瘤医院护理人员50名，其中男8名，女42名；年龄28～42岁；社区医养结合中心照护人员20名，男12名，女8名；年龄32～46岁。

1.2 研究工具

1.2.1 采用汉化版照护临终患者态度量表[1](FATCOD) 该表已被广泛使用于临终关怀、死亡教育等领域对于照护临终患者的态度的测量。全表共30个条目，采用李斯特5级评分法，按照“非常同意”“同意”“不确定”“不同意”和“非常不同意”分别赋予5分、4分、3分、2分和1分，最高分为150分。分值越高，代表研究对象对照护临终患者的态度越积极。本研究预试验结果总表Cronbach’s α系数为0.672；信效度均达可接受范围。

1.2.2 姑息照护结局量表(POS) 用于评估晚期癌症患者姑息照护或临终照护质量，是目前最常用的姑息照护质量的结局评估工具之一[2]。量表共有12个条目，其中前10个条目依照0～4分的李斯特5级评分法，0分表示没有问题，4分表示问题的最严重状态；总分为0～40分,得分越高表明照护质量越差。后2题为开放性问题。本此调查预测试该表Cronbach's α系数为0.653，结构效度为0.48～0.80。

1.3 研究方法

1.3.1 临终关怀实践共同体的构建

1.3.1.1 实践共同体组织框架 以我校的护理学、伦理学、心理学专职教师各1名，三甲医院危重症、疼痛控制、造口、静疗、压疮专科护士各1名，医养结合中心资深照护人员2名形成师资团队。以三甲医院技能培训中心、国家级示范社区卫生服务中心及下属的医养结合中心组成实践基地。

1.3.1.2 成员投入与收获评估 实践共同体的主要特征是“资源共享”，该特征决定了实践共同体的构建，至少需考虑成员“投入”和“利益”两个问题。因此需通过投入与利益评估,选择对实践共同体形成与发展既具有存在必要性又能确保其稳定运行的成员。见图1。

图1实践共同体成员的投入与利益图(↓表示投入，↑表示利益)

1.3.1.3 临终关怀知识库的形成 由实践共同体成员共同完成临终关怀知识库的构建，主要内容包括临终关怀概述、临终期主要症状及护理、临终患者心理特点及沟通技巧、死亡教育方法、临终关怀相关伦理问题及应对方法、生活护理技巧等6个模块。

1.3.1.4 成员分工 相关基本理论由我校专职教师完成，医院提供症状护理相关知识与技能培训，照护人员负责生活照护经验与技巧介绍，并指导大学生志愿服务。

1.3.2 临终关怀实践共同体教育实践

1.3.2.1 学生学习临终关怀知识库中全部内容(24学时)，采取认知、情感、经验同步发展教育策略。

1.3.2.2 护理人员以及照护人员根据工作需要结合态度调查结果，由共同体成员集体备课，针对其存在的主要问题有选择性进行教育，学习时间均为14学时。

1.4 临终关怀实践共同体教学模式效果评价 教育前后均采用汉化版FATCOD量表分别对护理人员、护生进行临终关怀态度测量；在保持FATCOD量表主体内容不变的情况下，将部分条目的主语“护士”换成“照顾者”，对医养结合中心的照护人员进行调查，并比较各组人员教育前态度变化；教育前后分别对45例肿瘤科住院患者进行姑息照护结局量表(POS)问卷调查，并对结果进行比较。

1.5 评价方法 分别于教育前后应用FATCOD和POS量表对护生、护理人员和照护者以及患者评分进行比较，教育前后给患者发放问POS量表45份，分别收回45份回收率100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 教育前后照护临终患者态度调查结果(表1)

表1 教育前后护生、护理人员和照护者临终关怀态度总分比较(分

2.2 教育前后患者姑息照护结局量表调查结果(表2)

表2 教育前后患者姑息照护结局量表评分比较(分

3 讨 论

3.1 学校教育干预效果分析 虽在三组人员教育前调查中护生态度得分最高，但却显著低于国外护生态度总分[3-4]。目前英国、美国、加拿大、新西兰等国家先后颁布了临终关怀能力框架[5]，不仅使临终关怀教育目标与临床实践标准相统一，且为教育者课程开发提供了证据，模拟患者、高保真系统等多种教学手段被纷纷运用于临终关怀教育，且开发了一系列相关培训项目，以帮助学生提高临终关怀态度和能力。与国外相比，目前我国尚未形成相关能力标准，相应师资以及配套资源缺乏等因素，使我国临终关怀教育普遍存在形式单一、内容的广度和深度不够等问题[6]。根据卡茨和斯托特兰德对态度的分类，护生主要依据书本知识而产生的态度，属于理智性态度，无强烈的情感伴随。态度是经过长期的感知和情感体验形成的，其中情感的成分占有重要位置，并起到强有力的作用。我校根据学生态度的组织结构尚未固定化、可塑性强的特点，通过引进新的认知，强化情感教育并增加正性经验，以促进积极态度的形成。首先在一般临终关怀知识的基础上，加强与临床实践相接轨，如疼痛评估与控制、造口护理、PICC等相关理论与技能的学习；其次，通过患者叙事、电影、文学欣赏与反思等手段，使其对临终患者的同情逐步转化为为患者提供最后尊严与安宁的责任与使命，树立对临终关怀事业的信念，进一步深入对临终关怀工作意义的理解；最后，通过大学生志志愿团队形式，为学生提供与临终患者直接接触的机会，并在经验丰富的照护人员指导下学习生活护理技巧及锻炼与不同性格、心理状态患者的有效沟通等，同时注意及时反馈受助单位及患者对其行为表现的正面评价，帮助其形成良性经验，以发挥个人经验在态度形成中的重要影响作用，巩固其对临终关怀的信念。结果显示，认知、情感和经验相结合的教育干预措施,有助于学生形成既有认知与思考、也伴有强烈的情感和行动意向的知情意均衡的积极态度。

3.2 继续教育干预效果分析 与护生相比，护理人员临终关怀知识与经验均更丰富，但态度积极性显著低于护生。这种态度元素与其对态度对象的总体评价或者态度的其他元素之间存在不一致，心理学称为态度失调或认知失调。由于我国很多晚期恶性肿瘤患者住院期间仍一直处于持续治疗状态，而非严格意义上的姑息治疗或临终关怀。患者临终期经历的种种痛苦与悲哀给护理人员带来较多的消极情感体验与经验。现实与理想中的临终关怀认知产生的冲突,临终关怀中所涉及的病情告知所带来的伦理冲突，均可导致护理人员对临终关怀产生疑惑或暧昧不定的态度，即自我防卫的态度。这种态度也从患者调查中获得体现，在教育前POS问卷调查中，得分最高的2个条目分别为“过去3天，您或您的家人与朋友获得多少信息”及“过去3天，您对您的病情或治疗担心或焦虑过”(分数越高，质量越差)。该结果显示出护理人员对临终相关伦理和心理问题处理能力的欠缺。因此一方面根据认知失调理论，针对护理人员伦理、心理及死亡教育等方面认识相对不足，采取团体授课的方法进行相关知识的补充教育(6学时)，通过增加新的认知元素以加强护理人员认知系统的协调性。如指导护理人员正确解读护理伦理原则在我国护理实践中的具体运用，尤其是临终关怀护理过程中涉及的坏消息告知方法、尊重与有利等原则冲突时的决策方法等。另一方面，根据德国心理学家勒温的“参与改变理论”，个体态度的改变依赖于在群体中参与活动的方式，主动参与方式对态度的改变非常明显，速度也比较快。通过组内讨论、组间交流、主题授课(学员主持)等手段，促使护理人员主动参与学习以提高解决问题的能力，如让护理人员提出自己在工作中遭遇的难题，鼓励所有人员收集相关前沿知识与技术，在组内讨论解决途径，再将解决方案以组间讨论、交流、授课的方法得以完善和总结等(8学时)。结果显示以协调认知和提高解决实际问题能力为目标、以小组学习为主要模式的继续教育方法，不仅提高了护理人员临终关怀态度的积极性，也使临终患者照护结局获得显著改善。

3.3 普及教育干预效果分析 本次受试照护人员大多以照护工作为谋生手段，并未接受过正式的临终关怀教育，但职业需要使其与患者近距离接触的机会和时间较多，这种长期的较为紧密的联系，加之对患者的同情，容易促使其对患者建立比较真挚的情感。在这种动作定向性的态度形成中，认知成分的作用并不很明显。虽照护者并非专业护理人员，但在现实中又承担着照料患者的重任，因此对该人群的教育目标定为普及临终关怀过程中所需的基本知识与技能，采取讲授加培训的教学方法。其中理论各6学时，技能培训8学时。包括对临终关怀概念、目的及意义的诠释；临终期患者的常见症状和用药常识；预防卧床患者皮肤、肺部、尿路并发症的知识；正确的翻身、降温、口腔、皮肤等常用护理技术，导尿管、鼻饲管等管道护理中的的注意事项等。教育干预后显示，不仅照护人员临终关怀态度更加积极，职业价值感和自信也获得提高。较遗憾的是，由于医养结合中心的患者直到临终将至才会迁入临终关怀病房，培训结束时临终病房患者较少，本研究对医养结合中心的患者未能进行POS测量。但本次对照护人员的教育研究，为下一步大范围进行社区居民、居家临终患者家属的普及教育提供了内容与方法上的参考。

4 小 结

临终关怀教育不仅涉及伦理学、社会学、医学、心理学等多学科知识，还需理论、技能和情感的同步发展。面对教育资源缺乏问题，本研究跨学科、跨部门整合区域内多种教育资源，构建临终关怀实践共同体，在“资源共享、优势互补、合作共赢”的理念下，针对不同对象的临终关怀态度特点采取了不同的教育策略，使实践共同体成为学校教育、继续教育及普及教育的共同载体，提高了临终关怀教育的效率和效果，有一定的推广意义。

[1] 孟召霞.照顾临终患者态度量表跨文化调适及其应用的研究[D].北京：北京中医药大学,2014.

[2] 闫 敏.上海市晚期癌患者姑息照护质量评估及其影响因素的研究[D].上海：军医大学,2013.

[3] Dunn KS,Otten C,Stephens E.Nursing experience and the care of dying patients[J].Oncol Nurs Forum,2005,32(1):97-104.

[4] Henoch I,Browall M,Melin-Johansson C,et al.The Swedish version of the Frommelt Attitude Toward Care of the Dying scale:aspects of validity and factors influencing nurses' and nursing students' attitudes[J].Cancer Nursing,2016,37(1):E1.

[5] Connolly M,Charnley K,Regan J.A review of palliative care competence frameworks:prepared for the Palliative Care Competency Framework Development Project Steering Group[J].Clujul Medical,2012，86(2)：117-120.

[6] 李 丽.浅析现阶段我国临终关怀事业面临的问题及对策[J].卫生职业教育，2011，29(3)：134-135.

212013 镇江市 江苏大学医学院护理系(张伟，朱虹，宁松毅)，江苏大学附属医院(曹送梅)，镇江市黎明社区卫生服务中心(凌艳)，江苏大学附属人民医院(庄利梅) 张伟：女，硕士，副教授

江苏省教育科学“十三五”规划课题(2016-GH03011-00094)；镇江市2016年度科技创新软科学研究(RK2016038)

庄利梅，女，主任护师，护理部副主任

2017-06-16)

(本文编辑 刘学英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.060