1例早产儿急性肾损伤行连续动-静脉血液滤过治疗的护理

潘俊慧 江玉英 黄雪英 张小兰

·个案报道·

1例早产儿急性肾损伤行连续动-静脉血液滤过治疗的护理

潘俊慧 江玉英 黄雪英 张小兰

血液净化技术(CBP)在临床的应用越来越广，成人治疗中已广泛应用于非肾脏疾病领域，国内在儿科的应用起步稍晚，尤其是运用于早产儿的抢救治疗中相对更少。1985年Ronco等已成功把连续性动-静脉血液滤过(CAVH)技术应用于儿科急性肾功能衰竭(ARF)治疗，现今该技术已成为危重病救治过程中的辅助治疗措施。血液净化技术模式选择依据患者疾病病因及个体因素而有不同的选择，为确保更为稳定的引血速度时，CAVH更适用于婴幼儿。2017年3月16日，我科1例血尿原因待查并液体超负荷的早产儿行血液滤过治疗，模式Ped-CAVH，CAVH治疗期间效果满意，透析2次共计40 h血液净化治疗，患儿循环超负荷及急性肾功能衰竭症状得到改善，病情好转转回早产儿科室，现报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，4 d，系第1胎第2产，孕36+3，双胎之小(双胎之大为死胎，共同胎盘)剖宫产出生，有宫内窘迫史及羊水污染史，主因生后出现血尿，反应差，面色苍白，哭声尖，否认抽搐，于2017年3月16日由120转入我院早产儿病区，入院诊断为：血尿(原因待查)、新生儿败血症、早产儿脑损伤、新生儿贫血、早产儿、双胎之小。入院查体：体温35.7 ℃，心率128次/min，血压55/19 mmHg，身长49 cm,头围32 cm，胸围30 cm,体重2.6 kg，贫血面容，全身水肿，前囟稍紧张，四肢肌张力增高。生后第4天尿量仅19 ml，均为血尿。我科(PICU)会诊后行CAVH治疗，首次治疗时间8 h，24 h后行再次CAVH治疗，32 h后结束转回早产儿病区。治疗结束后观察，对于肾功能的改善及水电解失衡的纠正效果较为满意，表现为患儿水肿消退明显，皮肤透亮度下降，腹部及双腿可见皮纹，24 h尿量从无尿增至160 ml，治疗后虽然AKI敏感检验指标血胱抑素(Cys-C)[1]变化不显著，但尿素氮(BUN)、尿素肌酐比(BUN/CR)，电解质钾离子、钠离子、钙离子浓度有明显下降，见表1。

表1 治疗前后血生化及电解质的变化

2 护 理

2.1 用物准备 费森尤斯持续血液净化机，Ultraflux AVpaed儿童血滤器(预冲量18 ml)、Multifiltrate AV儿童动静脉管路系统(预冲量54 ml)、S管路10 L费森专用废液袋，BD直式留置针22G及24G，备同型血红细胞悬液0.5 U及同型血浆50 ml预充用。

2.2 建立动静脉血管通路 目前临床儿科血液净化治疗血管通路建立模式，常采用双腔静脉导管单侧股静脉穿刺或单腔导管双侧股静脉穿刺行血液净化。婴幼儿血管细小，置管存在困难，该患儿早产，生后4 d，且全身水肿明显，增加了血管通路建立的难度，参考费森血液净化机血泵最低转流速要求，我们采用CAVH模式进行治疗，邀请麻醉科资深麻醉师进行左侧肱动脉及右侧股静脉穿刺置管，构建体外循环血管通路，同时取右颈内静脉行CVC置管，作为血滤治疗时钙剂的安全泵注通路，置管过程顺利，回血良好，心电监测，P波无异常变化提示，总进入长度4 cm，透明敷贴固定，遵照静脉导管维护指南进行维护备用。

2.3 CAVH模式治疗及护理 血液净化机完好处于备用状态，开机自动检测通过后，设定好治疗模式并安装费森尤斯婴幼儿专用体外循环管路系统，其体外循环管路含滤器总血量约72 ml，其体外管路血量远低于成人管路，可以很好的规避患儿的血液大量引出导致血容量减少而小儿血容量平衡又是决定小儿行血液净化治疗成功的关键因素[2]。进行体外循环管路预充，该患儿凝血检验提示PT∶16.6 s，TT∶31.5 s，体外循环管路初始预冲时采用生理盐水。当体外血液超过总血液量的10%～15%，进行全血预冲，以免发生低血压和贫血[3]，因此预冲结束后改换1∶1容积同型红细胞悬液+血浆混合后再次全血预冲管路备用，连接患儿步骤采用动静脉血管通路同时对接。初始参数设定血流速3～5 ml/(kg·min)，置换速度为20～30 ml/(kg·h)[4]，肝素用量5 U/(kg·h),根据患儿的监测的激活凝血时间(ACT)结果调节，该设备允许最小血流速为10 ml/min，运行平稳结合患儿体重及病情，调节参数如下：血流速度10 ml/min，置换液流速100 ml/h，超滤速10 ml/h，置换管路设温38 ℃，超滤液体负平衡量由设备精确控制，及时处理治疗中出现的报警情况。

2.4 密切监测生命体征 该患儿已行经口气管插管机械通气支持，做好人工气道的相关护理，按需吸痰，减少不必要的刺激，以免患儿躁动影响机器正常运转。密切监测心率、血压、血氧饱和度，每小时监测血压1次，维持收缩压>40 mmHg，若出现血压偏低则需采用血管活性药多巴胺泵注维持血压，特殊病情变化及时告知医师处理，必要时停止血滤治疗。

2.5 肝素的使用与出血的预防 本例患儿采用普通肝素抗凝，从最小用量5 U/(kg·h)开始，配置时严格执行查对制度，精确计算取药量。首次治疗过程中，每小时监测ACT，使ACT维持180～220 s，连续监测4 h结果正常后延长至每2 h监测1次。患儿存在凝血异常，需加强巡视严密观察口鼻及皮肤黏膜有无出血倾向，人工气道有无血性分泌物。治疗结束后外周短管血管通路采用生理盐水冲管，再用福徕喜预充式封管。

2.6 低体温的预防 低体温会对患儿的呼吸、循环等多系统功能造成损害,增加早产儿的死亡概率。低体温是影响危重症患儿血液净化安全及效果的主要并发症之一，因此，低体温并发症的观察及护理是确保危重症患儿连续性血液净化治疗安全和效果的关键[5]。早产儿体温调节功能低下，且因新生儿头部表面积约占体表面积的20.8%，脑占体质量的12%，早产儿所占比例更大，所以经头颅散失热量较多，关注头部保暖不可忽视。在治疗的初期患儿的体温监测处于轻度低体温状态，通过对环境室温的调节至25 ℃的，将辐射台的辐射温度提升至37 ℃，以襁褓铺垫背部，头部采用小毛巾遮挡包裹保温降低散热，体外循环管路的置换液加温室调至38 ℃，并将静脉回血管路体外段放置在辐射台区域内，确保回输液体温度接近体核温度。确保肤温探头放置有效及时反馈体温，维持中性温度范围。经过上述处理保温后该患儿体温维持在正常范围。

3 讨 论

通过对本例患儿采用Ped-CAVH模式血液滤过治疗，效果满意，我们认为对早产儿进行床旁血液净化治疗是可行的，前提是必须遵循其生理特点，结合病情制定适宜的个体治疗方案，早产儿胎龄越小，其肾小球滤过率(GFR)越低，表明在生理情况下早产儿肾脏发育不良，继而不能处理过多的水和溶质。如果早产儿合并低血压、低血容量、缺氧、败血症等病理情况时，GFR会更低，更容易发生急性肾损伤(AKI)[6]。急性肾损伤的定义最早是在2005年就已提出。针对存在AKI表现或是液体过载的早产儿，开始血液净化治疗的时机把握还需要更多的敏感检验指标来支撑。目前国内仍以血肌酐(SCr)改变为早期诊断AKI的生物标志物，有研究发现新生儿肌酐的改变在生后48 h才被检出，而血胱抑素(Cys-C)比肌酐、尿素可更早、更敏感地反映肾损伤情况。早期明确诊断尽早提供有效救治措施挽救更多的生命是我们的目的。

本例早产儿的治疗过程中我们体会到，要维持设备平稳的转流，前提必须建立有效的体外循环血管通路，早产儿纤细的血管，以及水肿增加的穿刺困难因素，在选择单管双腔或单管单腔双侧置管需要慎重考量，必须结合考虑患儿静脉条件、血流速度是否能达到要求。该患儿建立了一个动脉通路两个静脉通路，初始尝试静-静脉体外循环连接模式，患儿水肿明显血管受压后血流阻力增加，血流速无法达到设备要，动脉压出现报警，调整体位后仍然频繁出现动脉压报警现象，遂决定改为动-静脉体外循环连接模式转流，动脉压力维持在-60 mmHg～-90 mmHg，转流平稳。早产儿采取动-静脉连接模式比静-静脉连接模式存在优势与否仍需根据患儿个体疾病因素来决定。

全程预防早产儿的低体温发生，在外围救治措施诸如机械通气、血液净化治疗等干预下，低体温的预防容易被干扰，维持局部中性环境温度的稳定会因相关操作而影响。有研究报道，低体温增加患儿的死亡率，同时也增加了低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障碍、慢性肺部疾病、脑室内出血和脓毒血症的风险[7]。集中护理操作，减少辐射台区域环境温度改变，实时监测患儿体温，我们将肤温传感器探头从腹表移至脐周尿不湿遮盖区域，从而获取更准确的温度反馈。

有效的体外循环血管通路是转流平稳的前提，镇痛镇静是保障，血液净化治疗治疗时间长，对体位配合要求度高，婴幼儿因无法交流配合，因此非深昏迷患儿须采取适度的镇痛镇静措施。该患儿存在脑损伤，有肌张力增高的表现，转流开始阶段存在因肌张力阵发性增高而受影响学流速。与医师沟通后遵医嘱咪达唑仑注射液小剂量维持0.05 mg/(kg·h)，镇静效果良好。在抗凝方案的选择上，我科选择普通肝素抗凝方案，有报道枸橼酸抗凝较肝素更安全、易用，但存在枸橼酸蓄积风险。

总之，血液净化治疗在早产儿AKI以及液体超负荷的救治过程中能有效、安全的运用。在各大儿童专科医院不断开展的经验积累及研究基础上，必定能给血液净化治疗在婴幼儿尤其是早产儿的应用上提供有力依据。

[1] 张修侠.Cys-C预警新生儿缺氧缺血性脑病肾损伤的临床观察[J].安徽医药,2013,17(3):432-433.

[2] 杨 洁,林 嘉.小儿血液灌流中出现血流量不足的原因分析与护理对策[J].护理实践与研究,2017,14(4):60-61.

[3] 王 斌.儿童持续肾替代治疗进展[J].中国小儿急救医学,2014,21(3):183-186.

[4] 蔡 成.新生儿急性肾衰竭的连续性肾脏替代治疗[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(2):84-87.

[5] 张文燕,朱笑笑,杨巾夏,张 莉.充气式加温毯预防危重症患儿连续性血液净化中低体温的效果观察[J].护理实践与研究,2016,13(15):142-143.

[6] 曹 静,谢院生.早产儿和出生低体重儿肾损害的易感性及发生机制[J].中华肾病研究电子杂志,2017,6(2):88-91.

[7] Chang HY，Sung YH，Wang SM，et al．Short-and long-term outcomes in very low birth weight infants with admission hypothermia[J]．PloS One，2015，10(7)：e131976．

330006 南昌市 江西省儿童医院PICU 潘俊慧：男，本科，主管护师

张小兰，本科，副主任护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.069

2017-06-06)

(本文编辑 冯晓倩)