专职护理小组在ICU血气分析质量前馈控制中的应用

李 菠 程 维 郭慧玲

专职护理小组在ICU血气分析质量前馈控制中的应用

李 菠 程 维 郭慧玲

目的:探讨专职护理小组在ICU血气分析质量前馈控制中的应用效果。方法:选择我科2016年7～8月的血气标本1826份作为对照组，进行回顾性分析，并寻找存在的相关问题；针对发现的问题，将2016年11～12月的血气分析标本1793份作为试验组，在检验过程中实施前馈干预措施，包括成立血气分析专职护理小组、统一血气标本采集操作规范、制定血气分析检测标准流程、建立血气分析仪三级维护保养管理制度、分层级进行护士培训和考核，比较两组血气标本合格率及仪器故障发生率。结果:试验组血气分析标本合格率高于对照组(P<0.05)，血气分析仪故障发生率低于对照组(P<0.05)。结论:由专职护理小组主导的ICU血气分析质量前馈控制能够降低血气分析标本不合格率和降低血气分析仪的故障发生率，保证血气分析检验的质量。

血气分析；专职护理小组；前馈控制

危重患者因机体内环境紊乱，常伴有多脏器功能损害，特别是肺和肾功能障碍，严重的呼吸功能衰竭和酸碱平衡紊乱往往成为患者致死的直接原因，因此，及时正确地识别和处理是挽救危重患者生命的关键因素之一。血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度，是判断患者有无缺氧和二氧化碳潴留的可靠方法，已成为抢救过程中不可缺少的临床监测指标，对指导氧疗、调节机械通气的各种参数以及纠正酸碱失衡有很重要的意义。随着计算机技术和医疗设备的飞速发展，血气分析仪的各项性能也得到极大的提高，在ICU病房成为最常备的床旁检验仪器之一。在临床应用中血气分析检验受众多因素影响，可能使检验结果出现较大误差。最近的报道显示某医院2224份不合格标本中，用于血气分析的标本不合格率最高(16.5%)[1]。如何确保仪器使用时的护理安全、减少安全管理缺陷、保障患者的生命安全成为管理者关注的重点[2]。因此，2016年我科把前馈控制的理念引入到血气分析的质量管理中。前馈控制在管理学中是一种积极的主动的控制，它通过控制影响因素来实现控制的目的，是一种“事前控制”，能防患于未然，将问题解决在萌芽状态。应用这种管理方法，可以去除分析前变异的影响因素，减少不合格的样品所造成的临床成本和患者不必要的损失；可以规范仪器使用流程，降低仪器故障发生率，避免不准确的检验结果影响医师为患者提供最佳诊疗效果。现将应用效果报道如下。

1 一般资料

选择我科2016年7～8月1826份血气分析标本作为对照组，其中外周动脉抽取标本1172份，动脉留置导管抽取标本654份。选择我科2016年11～12月的血气分析标本1793份作为试验组，其中外周动脉抽取标本998份，动脉留置导管抽取标本795份。两组标本比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

2 方 法

2.1 我科血气分析仪和血气分析标本基线调查结果 (1)我科于2010年引进全自动血气分析仪，使用以来我科所有操作人员均未经系统培训和授权。仪器维护保养由厂家工程师和我院设备科工程师共同完成，但我科未建立仪器保养手册，而工程师并不能保证实时处理仪器故障。(2)查阅我科对照组不合格血气分析标本登记及血气分析仪自带记忆功能，统计对照组不合格血气分析份数。(3)访谈我科40名护士，了解其对血气分析的认知状态及培训需求，对34名护士进行血气分析标本采集和仪器使用的现场观察。于2016年11～12月对试验组血气分析标本采集采用前馈控制。

2.2 成立血气分析专职护理小组 成员包括呼吸治疗专科护士1名任组长，另组员4名：选择ICU工作5年以上，临床经验丰富和高度责任心并且掌握基本血气分析理论知识、操作水平高、有良好沟通能力和语言表达能力护士。选拔方法：科室达到资质护士自愿报名，由设备科工程师、厂家工程师及组长共同授课，内容包括血气分析仪原理、使用方法、常见故障及维护要领、血气分析理论知识、动脉血气标本采集技巧等。学习时间为两周，培训结束后统一考核，录取成绩最优的4名护士。

2.3 查找血气分析质量管理中存在的主要问题 专职护理小组通过检索万方网、维普期刊网、中国知网、PubMed等数据库有关“血气分析；分析前影响因素；质量控制”的文章共25篇作为证据指导，根据基线调查结果利用鱼骨图对血气分析检测进行全过程分析，找到不良事件的发生原因及规律，总结我科在血气分析质量管理中存在的主要问题为：(1)血气标本采集操作无规范。(2)血气分析检测流程应优化。(3)血气分析仪管理制度待完善。

2.4 制订前馈控制措施

2.4.1 根据循证护理证据统一血气标本采集操作规范 (1)首选桡动脉作为动脉血气标本采集部位。(2)对于需反复抽取动脉血气分析标本者，可采取桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉等动脉循环穿刺方式，减少同一部位的反复穿刺，从而减轻患者尤其是新生儿的痛苦。(3)尽量使用动脉血气针采集血气标本，并保证足够采血量。(4)行动脉置管持续监测血压的患者，需抽弃4.7 ml肝素盐水和稀释血后再采集动脉血气标本[3]。(5)气泡的存在对多种血气分析仪都会产生影响，故标本采集后应立即针刺入胶塞确保密封性，如气泡进入血样中应立即排除。(6)取样后将注射器颠倒混匀5次，手搓5 s，充分混匀血标本，避免标本中红细胞发生凝集。(7)如采集动脉血标本时误穿入静脉，造成静脉血渗入者应弃用。

2.4.2 根据血气分析影响因素制定血气分析检测标准流程 (1)准确核对患者身份信息，标本标识清楚。(2)采集标本前详细了解患者呼吸状态、给氧浓度、体温并准确输入血气分析仪。(3)患者应用大剂量的青霉素钠盐、氨苄青霉素、碱性药物、脂肪乳剂等干扰血气分析结果的药物时，应在患者用药前30 min进行，或报告结果时特别标注。(4)血气标本采集后立即进行检测，避免长时间放置；多个患者需检验时应排序采集标本，仪器定标时应停止采集标本，避免等待检验。(5)严格按照仪器指示完成检验步骤，上机前排除注射器前端3～5滴血，以免影响血气分析结果。(6)结果打印后立即报告医师，主管医师签名后存入病历资料。

2.4.3 根据医院及科室规定建立严格的血气分析仪三级维护保养管理制度[4](1)由专职护理小组完成日常保养和一级保养，包括每天检查试剂使用情况、气体气压情况，观察和清洁进样口，擦拭机器表面污渍；每分析检测100个样本执行去蛋白1次，每周清洁空气滤网、填写保养记录。(2)由厂家工程师完成二级运行保养，如更换电极膜、更换进样口探针及更换泵管等；由厂家工程师和医院工程科共同完成三级保养，检查仪器设备的主体部分和主要部件，调整精度，必要时更换易损部件，为仪器报修及报损提供依据。(3)保证血气分析仪在干燥、清洁、无振动、温度无明显变化的环境中工作，应24 h开机，并配置不间断电源，以保证仪器稳定运行。突然断电后需要应用去离子水及去蛋白液对血气分析仪进行整体管路的清洁保养。(4)每2 h行1点定标、每4 h行2点定标、每8 h行泵定标及全机器冲洗，为保证标本的数据准确，于早上检验标本前进行室内质控1次[5]。(5)建立不合格血气分析结果登记本，每周统计不合格标本数量并分析原因。(6)血气分析仪建立档案，包含仪器设备基本情况登记表、维修工程师资质证明、操作人员培训记录以及仪器维护保养、校准记录。

2.4.4 根据护士资质及需求分层级进行护士培训 (1)血气分析培训主要包括血气分析基础理论、动脉穿刺技术、血气分析检测流程、血气分析仪管理规范。(2)初级护士培训。ICU工作1～3年的护士，主要培训血气分析的基础理论、动脉穿刺技巧。要求必须掌握动脉血气针的使用方法和动脉置管留取标本方法。在专职护士的指导下，分组加强训练，熟悉穿刺流程，提高穿刺成功率和标本合格率。(3)中级护士培训。ICU工作3年以上护士，在初级护士掌握内容基础上主要培训血气分析检验流程及注意事项。定时在专职护理组长的带领下开展情景化教学，强化流程记忆。要求能够完成当班责护患者的血气分析检验并及时报告医师检查结果。(4)高级护士培训。ICU护理组长，主要培训加深理论内容，增加前馈控制理念和实施方法。要求掌握所有血气分析培训内容，着重关注血气分析仪的维护和故障排除。能够在工作中协助和补充专职护士完成血气分析的质量管理。(5)科室将血气分析检验技术作为护士专科胜任能力考核项目，由专职护理小组进行不定期人员考核，对血气分析质量作持续性改进。

2.5 效果评价 比较两组血气分析标本合格率。通过对血气分析仪故障率进行回顾性分析，比较两组血气分析仪故障发生率。仪器故障发生率=(停机时间+维修时间)/使用总时间×100%。

2.6 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 两组血气分析标本合格情况比较(表1)

表1 两组血气分析标本合格情况比较(份)

3.2 两组血气分析仪故障发生情况比较(表2)

表2 两组血气分析仪故障发生情况比较 h(%)

注：对照组停机时间21 h，维修时间8 h；试验组停机时间5 h，维修时间2 h

4 讨 论

4.1 在ICU血气分析质量管理中实施前馈控制可以降低血气分析标本不合格率和血气分析仪的故障发生率 本研究结果显示，血气分析标本不合格率和血气分析仪故障发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。尽管对照组不合格标本率和仪器故障发生率都较低，但每发生1例都有误导医师诊疗和延误患者病情的风险，这些危害十分严重，不容忽视。动脉血气分析结果受多个影响因素的干扰，特别是分析前的错误对动脉血气分析结果影响最大。本研究中，通过统一血气标本采集操作规范；制定血气分析检验标准流程；建立严格的血气分析仪三级维护保养管理制度这几项改进措施，针对性的解除了前馈控制前的影响因素，证明了在血气分析质量管理中强调前馈控制可以将偏差消灭在萌芽状态，是最科学经济的控制方法。近年来前馈控制越来越多的被应用到护理领域的质量管理中并显示出其独特优势[6-7]。在以护士为主体的床旁检验管理工作中，加强前馈控制的理念引导同样可以最大程度地保证检验结果准确，延长设备的使用寿命，减少科室的维修成本，从而起到更好的使用和治疗效果。

4.2 专职护理小组在ICU血气分析质量前馈控制中发挥了非常重要的作用 前馈控制措施的实施，关键是护士的执行力。成立血气分析专职护理小组是提高护士落实措施和督促护士主动学习专业知识的合理举措。作为血气分析检验的主要执行者，护士的理论水平、操作技能直接影响血气分析结果的准确性。通过访谈和现场观察发现，科室护士存在血气分析理论知识缺乏、对操作技术掌握不全面等问题。因此，专职护理小组将护士培训作为前馈控制的重要组成部分，根据护士资质及需求分层级进行。避免了全面大课理论培训的多而杂，不易将理论与临床紧密结合的缺点。专职小组针对性的进行初级护士动脉穿刺技巧培训；中级护士检验流程的强化；高级护士仪器维护知识的加深。培训的形式也多样化，有针对存在的问题进行小课培训和现场情景流程培训等，取得了很好的培训效果。在培训过程中也增强了护士责任心，真正实现了人人参与，人人管理的主人翁精神。同时，专职护理小组也承担了血气分析仪的日常维护和一级维护的主要任务。弥补了设备科工程师、厂家工程师不能时刻服务于临床的缺陷。龚海洋等[8]研究表明，ICU建立专职仪器护师制度为当班医护人员能正常使用贵重仪器提供了保障，提高了贵重仪器的使用度，同时也能为科室增加效益，使得ICU中医护人员与贵重仪器能起到有效的配合。以小组管理的形式来增加血气分析检验的质量管理强度，更符合ICU的工作特性。在血气分析检验的质量管理中，专职护理小组在发现问题、制定措施和持续监督的各个重要环节均发挥了不可取代的作用。

对于今后血气分析质量管理的展望：专职护理小组将全面将控制理论中前馈控制、现场控制和反馈控制三个环节有机结合，在血气分析质量管理中，严格按照控制理论的具体要求，结合实际工作需要灵活应用，完成好血气分析质量控制工作，更好地使血气分析这项床旁检验服务于临床，服务于患者。

[1] 范明亮，高玉琴，金爱慧.2224例不合格标本的原因分析及分析前质量控制措施探讨[J]．中国乡村医药，2016，23(2)：61-62.

[2] 马小芳，邓春艳，杨春霞.6S管理法在ICU仪器安全管理中的应用[J]．护理实践与研究，2016，13(8)：101-104.

[3] 李红艳，廖敬芳，宁晓东.十字定位法在住院患儿桡动脉采血中的应用[J]．护理学杂志，2014，29(15):55-56.

[4] 黄海燕.ICU医疗设备的质量管理[J]．中国医疗设备,2013，28(9)：104-105.

[5] 邢素美，张 虹，何莺血气分析的质量控制与检验程序的综合分析[J]．临床和实验医学杂志,2012，11(17)：1402-1405.

[6] 吴琴珍，潘月敏，石红荣，等．静脉用药安全管理中的前馈控制[J]．中华护理杂志，2014，49(7)：824-827．

[7] 沈鸣雁，卢芳燕，卢婕楠.前馈控制在外科持续腹腔冲洗安全管理中的应用[J]．中华护理杂志，2016，51(3)：280-283．

[8] 龚海洋，倪小红，马嫦娥，等.专职仪器护师在ABL800全自动血气分析仪维护中的作用探讨[J]．医疗卫生装备，2013，34(2)：97-98.

Applicationoffull-timenursingteaminICUbloodgasanalysisqualityfeedforwardcontrol

LIBo,CHENGWei,GUOHui-ling

(Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022)

Objective: To explore the application effect of full-time nursing team in ICU blood gas analysis quality feedforward control. Methods: Selected 1826 blood gas specimens as the control group for retrospective analysis from July to August 2016, and relevant problems existing were found out; aimed at the problems found out, 1793 blood gas analysis specimens from November to December 2016 were used as the control group, and in the process of examination, feedforward intervention measures were taken, including establishment of full-time nursing team of blood gas analysis, unification of operation procedures for collection of blood gas specimens, establishment of blood gas analysis examination standard process, establishment of blood gas analysis three-level maintenance and service management system, hierarchal training and assessment of nurses, and the conformance rate of blood gas specimens and failure rate of instruments in the two groups were compared. Results: The conformance rate of blood gas analysis specimens in the test group was higher than that in the control group(P<0.05), and the incidence rate of failure of blood gas analysis instrument in the test group was lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The ICU blood gas analysis quality feedforward control dominated by the full-time nursing team could reduce the nonconformance rate of blood gas analysis specimens and the incidence rate of failure of blood gas analysis instrument, and ensure the quality of blood gas analysis and examination.

Blood gas analysis; Full-time nursing team; Feedforward control

430022 武汉市 华中科技大学同济医学院附属协和医院ICU 李菠：女，本科，主管护师

2017-06-17)

(本文编辑 崔兰英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.048