快速康复外科在食管癌术后患者吞咽功能评定中的应用

侯晓营 邓 妍

快速康复外科在食管癌术后患者吞咽功能评定中的应用

侯晓营 邓 妍

目的:探讨快速康复外科理念(FTS)在食管癌术后患者吞咽功能评定中的应用效果。方法:将2015年8月～2016年8月食管癌术后康复期吞咽功能障碍需肠内营养辅助的患者46例随机等分为对照组和康复组，对照组给予一般常规治疗，康复组在常规治疗的基础上进行洼田饮水试验和吞咽能力评定及系统的FTS护理，比较两组疗效、吞咽障碍程度、住院时间、住院费用。结果:治疗后，康复组洼田饮水试验和吞咽能力评定优于对照组(P<0.05)，患者住院时间短于对照组(P<0.05)，住院费用低于对照组(P<0.05)。结论：洼田饮水试验操作简单，患者易耐受，能准确有效的对食管癌术后患者康复期吞咽能力障碍的评估及康复指导有较好的临床应用价值，在食管癌术后患者快速康外科治疗中发挥了积极的作用。

洼田饮水试验；食管癌；快速康复外科；吞咽功能障碍

快速康复外科(fast track surgery，FTS)在临床治疗中受到越来越多的重视，逐步在临床工作中应用并取得了理想的效果。FTS指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的康复护理方法，它可减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，缩短住院时间，降低住院费用，提高患者满意度。食管癌术后患者经过较长时间不能进食水而导致吞咽能力逐渐下降，尤其是老年患者，其原因多为支配吞咽动作的神经出现功能障碍所引起。早期进行吞咽能力评定和功能康复训练可最大程度促进吞咽功能恢复。重视吞咽障碍评估，落实吞咽功能康复训练，积极促进吞咽功能的恢复，对减少并发症、促进神经功能的修复具有重要意义。将FTS理念应用于食管癌术后康复期吞咽功能障碍同时需肠内营养辅助的患者，通过洼田饮水试验对患者的吞咽能力进行评定，用来评价患者的吞咽-摄食功能，是经典的床边检查方法，分级明确清楚，操作简单，能筛查出大部分吞咽障碍患者，其灵敏度为42%～92%，特异度为59%～91%[1]。洼田氏饮水试验是常用的吞咽功能评价方法，具有很好的重测信度和信度[2]。我们对23例食管癌术后康复期吞咽功能障碍患者采用快速康复外科护理，取得满意效果，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我科2015年8月～2016年8月食管癌术后康复期吞咽功能障碍同时需肠内营养辅助的患者46例，将患者随机等分为对照组和康复组，对照组中男17例，女6例；年龄52～71岁，平均(61.4±5.9)岁；康复组中男15例，女8例；年龄51～70岁，平均(61.7±6.1)岁。纳入标准：(1)所有食管癌术后患者都经过碘造影检查后，遵医嘱可逐渐进流质或半流质饮食。(2)意识清楚，智力健全，检查合作，无认知功能障碍，可配合评估和训练。(3)生命体征稳定。(4)取得患者及家属同意。(5)术前为非神经内科方面疾病引起的吞咽障碍。排除标准：(1)中、重度认知障碍或失语症不能配合评估和治疗。(2)气管切开或气管插管患者。(3)机械通气患者。(4)病情不稳定，不适于参加本研究者。两组患者性别、年龄、病情等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者采用胸外科常规治疗与护理。观察患者第一口饮水是否产生呛咳，若无呛咳，即可循序渐进多饮水；若有呛咳，即刻停止饮水，遵医嘱进行下一步治疗。康复组患者在对照组患者常规护理基础上行洼田饮水试验，实验前后均给予患者吞咽能力评估及系统的FTS护理，将护理重点侧重于：(1)呼吸训练。患者术前循序渐进的完成本科室的术前适应性训练内容，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、抬臀、有效咳嗽、翻身，改善其通气功能和心肺功能等。(2)咬合肌训练。患者术后清醒后，长时间无法进食水，长期不咀嚼，咬合肌功能会随着时间的延长而逐渐减退。(3)声门上吞咽训练。患者吸气，屏住呼吸，然后空咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样可以清除咽部的滞留物，减少吞咽前、中、后的误吸。(4)舌肌训练。做舌的水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动。(5)声带闭合训练。经鼻孔深呼气，闭唇屏气5 s，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后,让患者反复做声门关闭或发长“a”音5次,屏气5 s，然后咳嗽[3]。(6)术后早期活动。床上坐起1～2次，给予拍背排痰，按摩和活动四肢，术后第1天增加床上活动量，第2天开始逐渐增加下床活动次数，早期排气排便。(7)心理护理贯穿患者围手术期。

1.3 评价方法

1.3.1 洼田饮水试验评定 患者取端坐位，喝下30 ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级(优)：能顺利地1次将水咽下；2级(良)：分2次以上，能不呛咳的咽下；3级(中)：能1次咽下，但有呛咳；4级(可)：分2次以上咽下，但有呛咳；5级(差)：频繁呛咳，不能全部咽下。吞咽功能判断：正常：1级，5 s之内；可疑：1级，5 s以上或2级；异常：3～5级。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴角流出、呛咳、饮后声音改变及听诊情况等[4]。

1.3.2 比较两组患者疗效 疗效判断标准：(1)治愈。吞咽障碍消失，洼田饮水试验评定1级。(2)有效。吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级。(3)无效。吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。

1.3.3 比较两组患者住院时间、住院费用。

1.3.4 比较两组患者吞咽障碍程度和再入院率。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后洼田饮水试验结果比较(表1)

表1 两组患者治疗前后洼田饮水试验结果比较(例)

2.2 两组患者吞咽功能障碍疗效比较(表2)

表2 两组患者吞咽功能障碍疗效比较(例)

2.3 两组患者住院时间、住院费用比较(表3)

表3 两组患者住院时间、住院费用比较

注：1)为u值，2)为t值

2.4 两组患者吞咽障碍程度比较(表4)

表4 两组患者吞咽障碍程度比较(例)

2.5 两组患者再入院情况比较(表5)

表5 两组患者再入院情况比较 例(%)

3 讨 论

快速康复外科护理的实施受多种因素、多种措施的相互作用和共同影响，没有一个固定的模式，需要不断地整合有循证医学证据的研究结果，以促进患者的恢复[5]。将FTS理念运用到食管癌术后患者吞咽能力评定的护理工作中，应用洼田饮水试验评估吞咽功能，根据患者不同程度的吞咽障碍，设定个性化的吞咽功能康复训练计划，将FTS理念运用其中，心理护理贯穿始终。患者因吞咽困难入院，排除神经内科方面问题，经过术后较长时间的坚持与治疗，患者本身的恐惧和焦虑经过一段时间的恢复后，终于可以进食水，而再经过吞咽功能障碍，之后产生的焦虑与恐惧更为严重，这时，对于患者的心理疏导与鼓励尤为重要。因此，早期进行吞咽功能康复训练，有助于患者吞咽功能的恢复和重建，效果显著。术后3 d、1周、3周分别进行重新评估，以确保患者安全进食，有利于患者的吞咽功能早日恢复，减少并发症的发生率，降低死亡率，提高患者的生存质量。本研究康复组患者住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，患者的吞咽功能障碍程度轻于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中对照组1例患者因胃瘫出院1周后再入院。

洼田饮水试验应用于食管癌术后患者康复期吞咽能力的评定起到决定性作用。该试验作为简单易行的吞咽障碍筛查方法，能准确测试患者是否存在吞咽障碍，并发现和避免因呛咳引起的风险。试验本身不会导致患者呛咳风险的增加，能及时发现有呛咳问题的患者，并作相应处理。做到早发现、早治疗、早解决。该实验分级明确，显而易见的得知治疗前后患者吞咽能力的情况，本研究康复组患者治疗后洼田饮水试验分级差异有统计学意义(P<0.05)。通过该实验的分级情况，结合FTS理念制定康复训练方案，有助于患者吞咽功能恢复，早期安全进食。

综上所述，在食管癌患者术前运用FTS理念，对患者术后康复吞咽功能恢复、住院时间与费用得到正能量的帮助。在食管癌术后患者能开始进食水的时期，将洼田饮水试验和FTS理念结合在一起，对患者吞咽能力的评估十分安全有效，具有积极地临床意义。

[1] 吴欣娟.护理管理工具与方法实用手册[M].北京:人民卫生出版社,2015:26-27.

[2] 刘立明,王 娜,谭国娟,等.适应商在老年人吞咽障碍评估中的价值[J].中国康复理论与实践,2012,9(18):801.

[3] 陈 锐，肖昌琼，谢 辉，等.球囊扩张术针刺治疗脑损伤后环咽肌失迟缓症临床效果研究[J].湘南学院学报,2013,15(2):27-29.

[4] 贾秀萍,黄爱云,陈 芳.康复训练在老年脑卒中吞咽障碍患者中的应用[J].护理研究,2015,29(10):3803-3804.

[5] 林小芳,黄先玲,钟番番,等.快速康复外科理念在食管癌患者围术期中的应用[J].齐鲁护理杂志,2014,20(10):43-44.

430030 武汉市 武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科 侯晓营:女，本科，护师

邓妍，女，硕士，主管护师

2017-06-07)

(本文编辑 崔兰英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.026