Herbert螺钉联合带蒂桡骨骨瓣移植治疗腕舟状骨骨不连

江良波 任艳莉* 勾波 赵飞 余永桂

Herbert螺钉联合带蒂桡骨骨瓣移植治疗腕舟状骨骨不连

江良波 任艳莉* 勾波 赵飞 余永桂

目的探讨Herbert螺钉联合带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣治疗腕舟状骨骨不连的临床疗效。方法采用Herbert螺钉固定联合带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣治疗我院骨科自2010年9月～2016年1月收治的腕舟状骨骨不连患者25例。结果所有的患者平均随访5～24个月，骨折均愈合，骨折愈合时间是（12.7±2.1）周，使用改良Mayo腕关节评分评价腕关节功能，优秀16例，良好5例，一般3例，较差1例。结论对于腕舟状骨骨不连的患者，Herbert螺钉联合带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣治疗腕舟状骨骨不连是一种有效且可行的方法。

Herbert螺钉；骨瓣移植；腕舟状骨骨不连

舟状骨骨折在腕骨骨折中最为常见，其在上肢骨折的发生率仅次于桡骨骨折，约占全身骨折的2%，多发于15～40岁男性[1]。腕舟状骨的血供特点及解剖形态导致其骨折后易发生延迟愈合、不愈合及缺血性坏死。针对腕舟状骨骨不连，目前临床主要治疗措施是手术治疗。手术方法目前有多种，包括克氏针、螺钉等内固定法、带血管筋膜蒂的骨瓣移植等[2,3]。关于Herbert螺钉内固定联合带血管筋膜蒂桡骨茎突骨膜骨瓣治疗腕舟状骨骨不连，目前国内外报道甚少，并且都是小样本研究及回顾性研究，本研究进一步探讨此治疗方法的有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年9 月～2016年1月我院骨科腕舟状骨骨不连住院患者25例，其中男性19例，女性6例；右侧17例，左侧8例；平均年龄27.3岁，受伤时间6～9个月，其中直接暴力损伤8例，间接暴力损伤17例。经石膏固定15例，克氏针加石膏固定6例，单纯Herbert螺钉内固定2例，漏诊2例。所有患者均有不同程度的肿胀，活动性疼痛，手腕支撑力及握力下降，舟状骨X线片及CT提示有骨不连，骨折断端呈囊性变、骨吸收及骨质硬化改变；其中腰部骨折18例，近端骨折7例。

1.2 手术方法

患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，抬高患肢，充气止血带止血（不驱血），以便于术中准确找到充盈的桡动脉腕背支。经鼻烟窝区作腕背桡侧长约4～5 cm弧形或“S”形切口，切口的中部相当于桡骨茎突的水平位置，通常为舟骨骨折的部位。纵向切开远侧的部分伸肌支持带，将拇长展肌腱、拇短伸肌腱及拇长伸肌腱用手外科小拉钩向两侧牵拉开，显露出桡动脉桡骨茎突返支或桡动脉腕背支血管，此血管即为骨瓣的供血血管。再切开腕桡背侧韧带及部分腕关节囊，显露出腕舟状骨骨折断端，将骨折断端的硬化骨及纤维组织用小刮匙刮除，直到见到新鲜松质骨为止，复位骨折端，测量骨折断端骨缺损的大小。设计好骨瓣后以桡骨茎突返支或桡动脉腕背支为蒂，从近端向远端仔细游离血管直至骨瓣处，用骨凿在距桡骨远端1.0～1.5 cm处凿一相应大小条状骨瓣，尽量保护骨瓣表面的血管网及骨膜。术中切除骨瓣后可松止血带，观察骨瓣的血供情况。用咬骨剪修整骨瓣，使其与舟状骨骨折断端的骨缺损相适应，然后小心旋转蒂部，将桡骨瓣严密的嵌入舟状骨骨缺损处（注意保证蒂部松弛无张力）。再于舟状骨结节处沿舟状骨轴线用电钻置入导针，用 C臂机透视确定导针贯穿骨折两端及嵌入的桡骨瓣。测量导针长度，用空心钻开口后选择适长的Herbert螺钉沿导针拧入舟状骨中，直至螺钉尾端与关节面齐平或低于关节面，再次用C臂机透视舟状骨骨折断端对位对线情况及Herbert螺钉的位置、长度，满意后逐层缝合切口。术后需行“拇人字形”短臂石膏外固定，固定6～8周后去除石膏进行不负重功能锻炼，直至X线或CT检查提示骨折愈合。

1.3 疗效评价方法

所有患者追踪随访5～24个月，定期复查X线或CT直至骨折愈合，骨折愈合标准为骨折部位骨折线模糊或消失，并计算患者骨折愈合的平均时间。最终功能评定使用改良Mayo腕关节评分 [4]进行评估。

评分方法如下：疼痛（25分）：无痛为25分，轻度或偶尔疼痛为20分，中度疼痛但可耐受为15分，剧烈疼痛不可耐受为0分；功能（25分）：恢复正常工作为25分，可做有限工作为20分，可活动但不能工作为15分，因疼痛不能活动为0分；活动范围（25分）：100%为15分，75%～99%为20分，50%～74%为15分，25%～49%为10分，0～24%为0分；屈曲-伸展活动度（25分）：高于120°为15分，91～119°为15分，61～90°为10分，31～60°为5分，低于30°为0分；握力（25分）：100%为15分，75%～99%为15分，50%～74%为10分，25%～49%为5分，0～24%为0分。结果：90分以上为优，80～89分为良，65～79分为可，65分以下为差。

1.4 统计学方法

2 结果

所有的患者随访5～24个月，骨折均愈合，骨折愈合时间是（12.7±2.1）周，使用Mayo腕关节评分评价临床效果，优16例（93.5±5.3）分，良5例（84.2±4.5）分，一般3例（68.2±2.5）分，差1例（55分）。术后有2例患者出现舟状骨-大多角骨关节炎，其他患者均未出现感染、交感神经性骨营养不良等并发症。

患者，男，42岁，腕舟状骨骨不连患者。

图A、B为术前正侧位片；图C、D为Herbert螺钉联合带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣治疗术后正侧位片；图E、F为术后6个月复查正侧位片，提示骨折线已模糊。

3 讨论

舟状骨骨折是手腕部的最常见骨折，占全部腕部骨折的70%左右。腕舟状骨的血供主要由桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内的细小血管分支供血，舟状骨的近端1/3为关节软骨覆盖，无血管分支进入 [4]。因此，舟状骨骨折特别是腰部骨折时，造成舟状骨近侧骨折端供血中断，容易发生骨吸收、坏死，造成骨折延迟愈合甚至不愈合 [5]。

针对腕舟状骨骨折后骨不连，目前主要是手术治疗。传统的手术方法包括：桡骨茎突切除术；近侧骨折块切除术；近排腕骨切除术；传统植骨术；部分或全部腕关节融合术。近年来对腕舟状骨骨折的植骨亦有行筋膜骨瓣及带血管蒂骨瓣手术 [6]。本研究采取带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣联合Herbert螺钉内固定的手术方法治疗腕舟状骨骨不连。

Herbert螺钉是由Herbert与Fisher于1975年合作设计完成，目前已广泛应用于治疗四肢骨的关节内骨折。Herbert螺钉主要有以下三个特点：Herbert螺钉的头、尾螺距不同，通过头、尾的螺纹螺距差起到加压作用；Herbert螺钉采用中空无尾帽的设计，螺钉尾部可以埋入关节软骨面以下，可避免影响关节面的平整度从而影响关节的活动，可有效减少创伤性关节炎的发生，另外其中空的设计有利于复位，可使固定的更准确；Herbert螺钉的材质为钛合金，强度高，韧性好，故固定牢固可靠 [7]，且钛合金与人体的组织相容性好，可长期存留于体内无需取出，避免二次手术，术后一般无需辅以外固定，患者可早期行关节功能锻炼，不影响MRI、CT等检查。综上，Herbert螺钉以上的设计特点使其成为治疗关节内骨折较为理想的内固定物。

带血供的骨移植术主要包括带血供的骨膜移植和骨瓣移植。传统的治疗舟状骨骨不连的方法主要是游离植骨及内固定，然而移植骨（特别是皮质骨）内的成骨细胞成分已经大部或全部死亡，植骨仅仅作为新骨形成的支架。而应用带血供的骨瓣移植治疗舟状骨骨不连，因舟状骨骨折端嵌入的骨瓣血供丰富，成骨能力强，且含有所提供的丰富血供为舟状骨骨折端及嵌入骨块间骨性愈合创造了良好条件；同时有Herbert螺钉可靠牢固的固定，可促进和加速骨折的愈合。因此带血供的桡骨骨瓣移植具有改善舟状骨骨折端血液循环、加强成骨作用、缩短骨折愈合时间等特点 [8]，并且带血管蒂的桡骨茎突骨瓣移植对患者损伤相对较小，蒂部不存在扭转和张力问题 [9]。

对于舟状骨骨不连的手术治疗，目前仍有很多学者在做新的尝试。刘春杰等 [10]应用可吸收螺钉结合植骨，翁蔚宗等 [11]应用微型锁定钢板配合植骨治疗陈旧性舟状骨骨折，均取得了较好的效果，但其均有各自的缺点。可吸收螺钉抗拉力及抗扭转力较差，固定不如Herbert螺钉牢固可靠，故术后需辅以较长时间的外固定，易造成腕关节僵硬等并发症。而应用微型锁定钢板治疗陈旧性舟状骨骨折，虽然其固定牢固，但钢板必须置于舟状骨掌侧的特定部位，在钻孔的过程中，易损伤关节面软骨，因此对术者的操作水平要求高，且微型锁定钢板价格昂贵，不利于临床推广。

本手术治疗的关键在于重建腕舟状骨的血液循环以及坚强有效的固定 [12]。舟状骨骨折后缺血主要发生在骨折近端，带蒂桡骨骨瓣主要重建近端的血液循环，Herbert螺钉良好的固定可提供骨折愈合的力学环境 [13]。因此，本手术的关键在于术中找到桡动脉腕背支或桡骨茎突返支，并注意对桡骨骨瓣血管蒂的保护，要求蒂部有足够的长度，保证旋转后无张力。但本手术亦有其缺点，与单纯使用 Herbert螺钉固定相比，增加了手术难度，延长了手术时间，且术中需切开桡腕背侧韧带，加大了患者局部的创伤。

通过此手术方式，腕舟状骨骨折骨不连患者获得了较好的治疗效果，所有25例患者骨折均愈合，术后腕关节改良评分优良率为84%，值得进一步推广。但目前研究样本量有限，需进行进一步大样本研究，并且其术后长期并发症有待进一步研究。

[1]Smeraglia F,Ciaramella G,Cerbasi S,et al.Treatment of Proximal Scaphoid Non-union by Resection of the Proximal Pole and Palmaris Longus Interposition Arthroplasty[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2015,47(3):171-174.

[2] Ribak S,Medina CE,Mattar R Jr,et al.Treatment of scaphoid nonunion with vascularised and nonvascularised dorsal bone grafting from the distal radius[J].Int Orthop,2010,34(5):683-688.

[3] Ghoneim A.The unstable nonunited scaphoid waist fracture:results of treatment by open reduction,anterior wedge grafting,and internal fixation by volar buttress plate[J].Hand Surg Am,2011,36(1):17-24.

[4] Cooney WP.Open reduction of distal radius fracture:indications,classifications and functional assessm In Cooney WP,Saffer P,eds.Fractures the Of the Distal Radius[M].London:Martin Dunitz,1995:118.

[5] 赵明东，尹望平，董健.腕舟状骨骨折治疗进展[J].中华临床医师杂志，2009，3(7):1187-1191.

[6] 白跃宏，王立刚.腕舟状骨骨折的诊治[J].中国矫形外科杂志，2003，11(9):635-637.

[7] 朱光明，徐耀增，耿德春，等.Herbert螺钉治疗关节内骨折回顾性分析[J].中国矫形外科杂志，2009，17(14):1054-1057.

[8] 裴建祥，赵少平.腕舟状骨骨折诊治进展[J].华北煤炭医学院学报，2010，12(5):646-648.

[9] 刘建寅，郭强，王丹，等.桡动脉茎突返支为蒂桡骨茎突骨瓣植入术治疗舟骨骨折不愈合[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(4):404-406.

[10]刘春杰，田德虎，张英泽，等.可吸收螺钉治疗陈旧性腕舟状骨骨折的临床应用 [J].中国修复重建外科杂志，2008，22(4):450-452.

[11]翁蔚宗，周启荣，顾峥嵘，等.微型锁定钢板配合植骨治疗陈旧性舟状骨骨折[J].中华创伤杂志，2015，31(7):597-599.

[12]张钰，林尊文，刘明军，等.桡骨骨膜瓣移植重建舟骨血运在舟骨骨不连手术中的应用[J].中华骨科杂志，2016，36(3):136-142.

[13]Tada K,Ikeda K,Okamoto S,et al.Scaphoid Fracture-Overview and Conservative Treatment[J].Hand Surg,2015,20(2):204-209.

Herbert screw combined with vascularized fascial pedicled bone flap of radial styloid process for treatment of carpal scaphoid nonunion

Jiang Liangbo,Ren Yanli,Gou Bo,et al.Department of Micro Orthopedic Surgery,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan Hubei,442000,China

Objective To explore the clinical effect of Herbert screw combined with vascularized fascial pedicled bone flap of radial styloid process for treatment of carpal scaphoid nonunion.Methods From Sep 2010 to Jan 2016,25 patients with carpal scaphoid nonunion were treated with fixation by Herbert screws and combined with vascularized fascial pedicled bone flap of radial styloid process in the department of orthopaedics in our hospital.Results All the patients were followed up, and the duration ranged from 5 to 24 months. All the fractures are healed, the bone union time was (12.7±2.1)weeks. They were evaluated with modified Mayo wrist score system, 16 patients got an excellent result, 5 good, 3 normal and 1 poor. Conclusion Herbert screw combined with vascularized fascial pedicled bone flap of radial styloid process can be a effective and feasible approach to the treatment of carpal scaphoid nonunion.

Herbert screw; Bone flap graft; Carpal scaphoid nonunion

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.011

swgk2016-07-00160

R683

B

湖北医药学院附属人民医院显微骨科，湖北十堰442000

江良波（1980-）男，硕士，主治医师。研究方向：显微骨科。

*[通讯作者]任艳莉（1978-）女，本科，主管护士。研究方向：骨科护理。

2016-07-13）