可吸收止血流体明胶和可吸收明胶海绵在ACDF术中的止血作用对比

李广州1 刘浩1 洪瑛2* 马立泰1 杨毅1 丁琛1 王贝宇1 陈华1

可吸收止血流体明胶和可吸收明胶海绵在ACDF术中的止血作用对比

李广州1 刘浩1 洪瑛2* 马立泰1 杨毅1 丁琛1 王贝宇1 陈华1

目的比较可吸收止血流体明胶和可吸收明胶海绵在两个节段颈椎前路间盘切除融合 (ACDF)术中的止血效果。方法筛选2014年2月～2015年10月在我科行两个节段ACDF（Zero-P）手术的颈椎病患者62例，随机分为2组：流体明胶组31例，使用可吸收止血流体明胶止血；明胶海绵组31例，使用可吸收明胶海绵止血。比较两组手术时间、椎管减压时间、术中出血量、术后引流量，术后不良事件及术后并发症。结果两组患者手术时间分别为 (156.1±20.6)min、(164.5±30.8)min，二者无显著统计学差异； 两组椎管减压所用时间分别为(91.2±17.2)min、(108.4±27.5)min，P=0.005，HFG组椎管减压时间少于GS组，差异具有统计学意义。流体明胶组患者术中出血量及术后引流量均少于明胶海绵组，术中出血量分别为 (45.2±16.3)mL VS (106.1±107.8)mL，P＜0.05；术后引流量分别为 (38.1±34.5)mL VS(76.3±56.2)mL，P＜0.05，差异具有统计学意义。两组患者均未出现术后颈部急性血肿及其他严重术后并发症。结论在ACDF术中，可吸收流体明胶操作简单，可以减少椎管减压时间、术中出血量和术后引流量，是一种安全、有效并且效果优于传统止血方式的止血材料。

可吸收止血流体明胶；可吸收明胶海绵；颈椎病；颈椎前路间盘切除内固定术；止血

颈椎前路间盘切除融合(anterior cervical discectomy and fusion procedure,ACDF)，自上世纪50年代开展以来，被证明确实可靠，是目前最广泛应用于临床的治疗退变性颈椎疾病的一种术式 [1,2]。手术技术及新型内置物使ACDF在手术时间及出血量得到进一步优化 [2]。尽管如此，由于ACDF术野狭小而对减压要求高，如何安全且迅速地控制减压过程硬膜外静脉丛出血，仍然是脊柱外科医师至今面临的问题 [3-5]。所以在手术技术、内固定材料及手术工具不断完善的同时，找到一种迅速有效并且安全可靠的术中止血方法是进一步优化ACDF手术亟待解决的一个问题。

1 临床资料及方法

1.1 一般资料

筛选2014年2月～2015年10月在我科行两个节段ACDF手术的颈椎病患者62例，采用随机数字表法分为2组：31例患者使用HFG止血（HFG组），31例患者使用GS止血（GS组）。纳入标准:年龄35～75岁；病史、查体和影像学检查完善并且诊断颈椎病，包括神经根型、脊髓型和混合型；手术指征明确；拟行两个节段的ACDF；手术均由同一高年资医师担任主刀完成。排除标准：术中或术后发现脑脊液漏；血液系统疾病或合并全身其他系统疾病对凝血系统有影响；颈椎外伤、肿瘤、感染、先天性畸形；合并严重的多节段颈椎管狭窄或多节段后纵韧带骨化、黄韧带骨化；既往接受颈椎手术的患者。本研究获本机构医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

HFG 组：男20例，女11例；年龄41～73岁，平均55.9±9.9岁。病程6～21个月，平均11.1个月。神经根型10例、脊髓型13例、混合型8例，均行双节段 ACDF手术：C3/4节段4个，C4/5节段24个，C5/6节段26个，C6/7节段8个。GS组：男21例，女10例；年龄42～74岁，平均57.5±9.3岁。病程6～19个月，平均9.7个月。神经根型9例、脊髓型14例、混合型8例，均行双节段ACDF手术：C3/4节段7个，C4/5节段16个，C5/6节段26个，C6/7节段13个。

1.2 方法

1.2.1 手术及止血方法

所有手术均由同一位高年资医师担任主刀与一位主治医师固定担任助手及两位固定的巡回及器械护士构成的手术团队完成。患者全麻后，标准的颈椎前路Smith-Robinson入路显露至椎前间隙；切除病变的椎间盘，用磨钻和椎板咬骨钳彻底去除后突的间盘组织、椎体终板后缘增生的骨赘以及增厚的后纵韧带，直至对硬膜彻底减压；处理骨性终板后根据试模大小选择合适内固定材料（zero-profile钢板），并用自体碎骨、人工骨进行填塞；同法处理另一手术节段；常规检查后关闭切口，常规安放引流管1根 [6-8]。

HFG组止血方法：减压过程中如出现硬膜外静脉丛出血，将预先混合的HFG约0.5～1mL均匀的注射在整个硬膜暴露的区域，再用备好的脑棉外敷在流体明胶的表面，吸引器从脑棉外吸取水分和血性液体。30～60s后去除脑棉。

GS组止血方法：将GS制成若干个长约7 mm、宽约5 mm的条形颗粒，放置于出血的静脉丛局部。如果止血不成功，可将失效的止血物取出，再次植入1～2个GS颗粒行压迫止血。

1.2.2 观察指标

比较两组手术时间、椎管减压时间（切除椎间盘至内置物安放完毕时间）、术中出血量、术后引流量，术后血肿相关并发症及不良反应。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用卡方或Fisher精确检验。检验水准 =0.05。资料采集及分析由不参加手术治疗的两名医师完成。

2 结果

两组患者性别、年龄、病变类型及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），同时所有患者均顺利完成双节段ACDF手术（见表1和表2）。所有患者均获得6个月以上的随访。

表1 两组患者性别、年龄、病变类型比较

表2 两组患者病程及手术节段比较

HFG组和GS组患者手术时间分别为(156.1±20.6)min、(164.5±30.8)min，P＞0.05，两组患者手术时间无显著统计学差异;两组椎管减压所用时间分别为 (91.2±17.2)min、(108.4±27.5)min，P=0.005，HFG组减压所用时间少于GS组，差异具有统计学意义。HFG组和GS组术中出血量分别为 (45.2±16.3)mL、(106.1±107.8)mL，P=0.004；术后引流量分别为 (38.1±34.5)mL、(76.3±56.2)mL，P=0.002。HFG组术中出血量及术后引流量均少于GS组，差异具有统计学意义（见表3）。两组患者无一例出现术后颈部急性血肿。两组患者均为发现切口术后感染或切口愈合困难。HFG组和GS组各有2例患者术后出现轻度吞咽不适，未给予特殊治疗，4例患者出院时均自觉吞咽不适好转；3例患者术后1月内症状消失，另1例患者术后5月后诉症状消失。

表3 两组患者手术时间、术中减压所用时间、术中出血量及术后引流量的比较

典型病例：64岁男性，术前诊断为混合型颈椎病，病变责任节段为C4/5，C5/6，于2014年8月行双节段ACDF手术A ，术中硬膜外B 止血采用HFGC, 术后无并发症D发生，术后随访症状改善显著，见图1（A-H）。

图 1（A、B）术前颈椎MRI示病变责任节段为C4/5，C5/6；（C、D）术后颈椎正侧位X线片示颈椎序列正常，内固定物位置良好；（E、F）HFG套装及预先混合；（G）术中见硬膜外静脉丛出血影响椎管减压；（H）使用HFG止血效果良好、术野清楚。（G、H彩图见插页）

3 讨论

3.1 ACDF术中出血与硬膜外静脉丛

临床上，ACDF术中硬膜外静脉丛的出血较为常见，原因是硬膜外静脉丛的解剖特性和颈椎病的病理生理学特点所致：下颈椎的硬膜外静脉丛也被称为 Batson静脉丛，在解剖学上属于椎静脉系统的一部分，由大量无瓣膜的静脉围绕在硬膜囊的腹侧和背侧所构成 [3]；在颈椎病等退行性疾病的病程中，突出的颈椎间盘组织和椎管周围增生的骨赘在压迫脊髓或神经根、椎动脉引起症状的同时，也会对 Batson静脉丛造成挤压，影响回流，部分患者术中可见硬膜外静脉怒张。ACDF术中的减压过程往往要触及曲张的静脉丛而引发出血 [4]；因静脉丛管腔菲薄，双极电凝止血作用有限，且电凝产生的热效应具有潜在的神经损伤风险。因此，传统上ACDF术止血往往使用GS做局部压迫止血 [9]。

3.2 GS的特点与不足

GS主要是动物明胶制成，经烘焙呈海绵状，因此材料具有较大吸水表面；其止血原理是材料本身可吸入比本身重量大数倍的血液，使血液在海绵内部凝固而达到局部止血的作用 [10,11]。但是，由于 GS的吸水量可以达到其自身体积的200%～300%以上，建议在椎管内谨慎使用，尤其是避免大量使用以防止GS肿胀而导致对神经、血管压迫而出现严重后果。事实上，国外已报道两例使用GS造成术后急性截瘫的病例，其中，Friedman等报道1例腰椎术后因GS引起的马尾神经损害[12]；Alander等报道1例颈椎（颈椎前路椎体次全切融合术）术后GS膨胀引起的急性四肢瘫，再手术发现，肿胀的GS充满了整个减压区域，经再手术探查及减压后患者仍残留部分神经功能障碍 [13]。本研究GS组术中植入的 GS的量较小（1～2个长约7 mm、宽约5 mm 的条形颗粒），并且部分患者如出血得到良好控制则予以取出，我们的上述操作避免了术后局部血肿的发生，但取出GS小颗粒过程往往造成再出血而需重复止血，可能是与HFG组相比，术中出血量和术后引流量增加的原因之一。

3.3 HFG的优势与潜在风险

HFG的止血机制是基于患者体内天然的凝血级联反应，明胶基质为血小板粘附和聚集提供环境，使得内外源凝血途径的级联反应效率更高。目前其临床应用主要是针对术中软组织、骨面、骨孔等部位的出血。与普通明胶基质相比，HFG在止血方面有两大优点，材料为流体状态，可以迅速有效的分布出血点周围；材料本身吸水后仅膨胀为原体积的2倍，大大降低椎管内血肿发生的可能。HFG这些特点使得HFG组与GS组的相比出血量和术后引流量显著减少；虽然HFG组与GS组的平均手术时间无统计学差异，但是HFG组椎管减压所用时间少于GS组，差异具有统计学意义。作者考虑可能的原因一是本研究手术均使用Zerop钢板作为内固定材料，既往文献报道zero-p钢板与传统内固定相比可显著减少ACDF的手术时间[5,6-8]，二是ACDF手术椎管减压前操作出血量较少，所以在椎管减压环节HFG的使用使其优势得到充分体现。本组患者无一例出血颈部急性血肿及其导致的神经损害等并发症，亦没有发现头痛、头晕、发热、颈项抵抗、皮疹、切口不愈合、切口感染、血肿、神经症状加重等并发症。两组患者各2例患者术后出现轻度吞咽不适，未给予特殊治疗，4例患者出院时均自觉吞咽不适好转；3例患者术后1月内症状消失，另1例患者术后5月后诉症状消失。考虑与止血材料无关，可能是术中食道受牵拉所致。因此，作者认为HFG是一种安全、有效并且效果优于传统止血方式的止血材料。

值得注意的是，与GS相同，在脊髓硬脊膜破裂的情况下，HFG可能与脑脊液直接混合或进入蛛网膜下腔而产生脊髓炎症、过敏反应等严重并发症。本组病人无硬脊膜破裂的情况，如果发生，作者建议参考我们在颈椎后路手术的处理经验：尽可能修复硬脊膜，硬脑（脊）膜补片覆盖缺损处；如使用 HFG，应在硬脊膜的破口处放1～2张明胶海绵起到阻隔作用，避免流体明胶与脑脊液直接混合或进入蛛网膜下腔而产生不可预知的并发症。

研究的局限性与展望包括：研究的病例数仍不够多，且为单个医学中心的研究，观察指标少。我们今后还将继续该项研究，期望继续扩大样本量，延长随访时间并观察更多的研究指标，以期获得更为科学的研究结果。

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Contrastive analysis of absorbable hemostatic fluid gelatin and absorbable gelatin sponge on the hemostasis during ACDF procedure

Li Guangzhou1,Liu Hao1,Hong Ying2,et al.1 Department of Orthopaedics;2Operation room,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu Sichuan,600041,China

Objective To compare the hemostatic effect between absorbable hemostatic fluid gelatin (HFG) and absorbable gelatin sponge(GS)during anterior cervical discectomy and fusion procedure(ACDF)in treating two-level cervical spondylosis.Methods From Feb 2014 to Aug 2015,a total of 62 patients with cervical spondylosis who were going to undergo two-level ACDF fixation using zero-profile implant,were enrolled in this study.Sixty-two patients were randomly divided into HFG group(31cases,only using HFG)and GS group(31cases,only using GS).The operative duration,time for spinal canal decompression,the volume of blood loss,and the volume of drainage between two groups were compared.The postoperative complications were recorded,and especially the postoperative hematoma was focused on.Results There was no significant difference in average operative duration between two groups(P＞0.05).The time for spinal canal decompression,the operative blood loss,and post-operative drainage of HFG group were significantly less than those of GS group.No acute neck hematoma related complication in both groups was found postoperatively.Conclusion Compared with GS，HFG can significantly decrease spinal canal decompression time,operative blood loss,and post-operative drainage in ACDF procedure.HFG is a safe and effective method hemostasis for ACDF in treating two level cervical spondylosis．

Absorbable hemostatic fluid gelatin;Cervical spondylosis;Anterior cervical discectomy and fusion;Absorbable gelatin sponge;Hemostasis

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.006

swgk2017-03-00058

R681.5

B

四川大学华西医院1骨科；2手术室，四川成都610041

本研究通过前瞻性研究比较可吸收止血流体明胶（absorbable hemostatic fluid gelatin，HFG）和可吸收明胶海绵(absorbable gelatin sponge，GS)在颈椎病患者行两个节段ACDF手术治疗的止血的效果，以期为术中选择理想止血方式提供依据。报告如下。