应力位片结合关节镜探查在单髁置换术中的应用

文涛 薛华明 马童 杨涛 涂意辉

应力位片结合关节镜探查在单髁置换术中的应用

文涛 薛华明 马童 杨涛 涂意辉

目的探讨应力位摄片结合关节镜探查在膝关节前内侧骨关节炎的诊断和单髁置换患者选择中的应用价值。方法回顾性分析2011年6月到2014年6月，我科361例预手术患者（431膝）接受应力位摄片检查诊断为膝关节前内侧骨性关节炎（Anterior medial osteoarthritis，AMOA），计划进行单髁置换手术治疗（UKA）。如诊断不明确，术中先行关节镜检查。应力位摄片诊断的准确性由术中所见进行验证。UKA术后患者随访20至48个月（平均30.9个月），采用美国膝关节协会评分（KSS评分）评估术后膝关节功能。结果395个膝关节符合AMOA诊断，36膝术前手术指征存疑在术前行关节镜检查，其中11膝更改手术方式。应力位摄片诊断AMOA的准确率为91.6%，如以最终UKA为标准，准确率为97.4%。25例经关节镜探查后行UKA治疗的患者术后KSS膝评分（93±5）分较术前（56±7）分有统计学差异（t=33.49，P＜0.05）；KSS 功能评分（94±6）分较术前（54±9）分有统计学差异（t=30.78，P＜0.05）。结论应力位X片作为一个确定UKA适应症的重要指标，它的准确性存在一定的偏差，关节镜能够协助明确单髁置换手术适应征。

骨关节炎；关节成形术；应力位摄片；关节镜检查

单髁置换术（Unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是目前世界上公认的治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的有效方法。UKA的成功依赖于以下几个因素：包括病人的选择，外科手术的精度，和假体的设计[1]。当这些因素最优化时，术后膝关节的功能以及假体的生存时间是令人满意的 [2]。根据对Oxford活动平台UKA长期随访研究发现，10年假体的生存率为98%，15年的生存率达到了95%[3]。但有报道称澳大利亚UKA术后3年内的翻修率高达6.1%。这说明了准确把握UKA适应症是取得良好术后效果的关键[4]。应力位X片是用来判断是否符合UKA指征的重要标准[2]。应力位X片主要包括膝关节负重位正位片，屈膝20°时的内翻应力位片，屈膝20°时的外翻应力位片以及屈膝90°侧位片[5]。在临床中，我们发现存在应力位X片显示内侧间隙软骨没有完全磨损，但关节镜探查及术中观察证实内侧间室软骨完全磨损的情况。本研究通过对既往在我科进行手术治疗的病例进行回顾性分析，评估为了明确单髁置换手术指征而在单髁置换术前采用应力位X片结合关节镜探查的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年6 月至2014年3月，在我院关节外科拟行UKA治疗的膝骨关节炎患者共有431例，所有患者常规接受膝关节负重位正位片，屈膝20°时的内外翻应力位片以及屈膝90°侧位片检查。对于其中36例手术指征存疑的患者在术前先行膝关节镜检查，验证应力位 X片的检查结果。男10例，女26例；年龄为58～80岁，平均年龄67.2岁。患者体重51～82kg，平均69.7kg，体重指数（bodymassindex，BMI）平均26.3（22～29）。

1.2 影像学评估标准

内翻应力下股骨内侧髁软骨下骨与胫骨内侧平台软骨下骨相接触（Ahlback II期及以上），外翻应力下内翻畸形可以被完全纠正为UKA的适应征。按照影像学常规拍摄屈膝90°的标准侧位片。如果膝关节磨损未累及软骨下骨（Ahlback II期以内）或有软骨下骨磨损（Ahlback III期、IV期）但磨损区域未累及平台后缘，则表明前交叉韧带（anteriorcruciate ligment，ACL）完整；如果骨磨损同时累及平台后缘或伴有半脱位，则提示ACL损伤可能性大 [6]。

1.3 UKA手术指征 [3,7]

所有接受UKA治疗的患者均使用Oxford UKA假体。并均采用微创UKA手术技术进行，切口沿髌骨内侧缘从髌骨上缘斜向内至胫骨结节内上角，长约6～8 cm，术中髌骨不脱位，术中直视下评估记录膝关节内外侧间室软骨磨损以及ACL和内侧副韧带功能情况，并以此为标准检测术前应力位摄片结论的准确性。对于36例存疑患者麻醉成功后取单髁手术体位（患者取仰卧位，患肢屈髋30°置于体位支架上，患膝自然下垂）；体表预先用记号笔标示拟行的单髁手术切口，屈膝70°，于与髌骨下缘平齐的单髁切口处做5 mm手术切口，伸入30°关节镜镜头。按照髌上囊，髌股关节，外侧间沟，外侧关节间隙，髁间窝，内侧关节间隙和内侧间沟的探查顺序检查评估各间室软骨的磨损情况，以及前交叉韧带的完整性；必要时在膝前外侧做长约5 mm切口，用探钩检查是否存在软骨软化，软骨下骨坏死导致的软骨漂浮，外侧半月板是否损伤以及前交叉韧带功能是否完整等情况。根据检查情况来决定同期施行关节镜下关节腔清理术、单髁置换术、关节镜下外侧半月板成形术联合单髁置换术或全膝关节置换术。

采用美国膝关节协会评分（American knee society score，KSS）[8]对患膝进行评估，KSS包括膝评分100分，膝功能评分100分，总分200分，对两项评分分别进行评价，同时对患者术前、术后临床与影像学资料进行回顾性评估，所有患者分别在术后4周、3个月、6个月、1年进行常规随访，此后每年随访1次。术后摄片随访假体有无出现磨损，松动，垫片脱位以及患膝有无出现进展性外侧间室骨关节炎等并发症。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS22.0统计学软件包对随访数据进行统计分析。计量资料采用（±s）表示；术前与术后膝关节评分比较，采用配对 t检验，以双侧检验 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2011年6 月到2014年6月，我科361例预手术患者的431膝中有325例患者395个膝关节符合AMOA诊断，按计划直接进行了微创UKA手术，术中观察结果与应力位X片的检查结果相符。另外36例患者（36膝）因术前手术指征存疑，在术前行关节镜检查，其中11膝（30%）更改手术方式。其中14例X线检查认为内侧关节软骨正常，关节镜下检查胫骨平台软骨股骨髁软骨溃疡，软骨剥脱至软骨下骨6例，前内侧胫骨平台软骨下骨外露，伴内侧股骨髁软骨磨损变薄8例，均行UKA进行治疗；5例外侧间室软骨情况不明，3例镜下发现外侧间室软骨面溃疡伴剥脱至软骨下骨，术中改行TKA治疗，2例外侧间室关节软骨无明显磨损行 UKA治疗；9例内侧间室软骨情况不明，6例镜下发现软骨下骨外露行UKA，3例因磨损未累及关节软骨全层，术中改行关节镜下关节腔清理术；8例 X线侧位片考虑为ACL功能缺失，5例镜下确认为ACL严重损伤或完全断裂，术中改行 TKA，3例镜下显示 ACL正常，术中按计划行UKA。患者术后随访无脂肪栓塞，下肢深静脉血栓或感染形成，末次随访患者膝关节疼痛消失或明显减轻。应力位摄片诊断 AMOA的准确率为91.6%（395/431），如以最终接受UKA手术为标准，准确率为97.4%（420/431）。25例经关节镜探查后最终行 UKA治疗的患者术后 KSS膝评分（93±5）分较术前（56±7）分有统计学差异（t=33.49，P＜0.05）；KSS功能评分（94±6）分较术前（54±9）分有统计学差异（t=30.78，P＜0.05）（见表1）。所有接受UKA及TKA的患者，在随访期内无一例出现并发症。

表1 UKA术前及术后KSS评分比较

图1 术前外翻应力位片显示外侧间室关节间隙正常，内翻应力位片显示内侧间室并没有出现骨对骨的情况，内侧间隙并未完全消失。侧位片内侧间室关节间隙张开。

图2 关节镜下外侧间室关节软骨正常，内侧股骨髁可见一较大软骨溃疡面，已达软骨下骨。胫骨平台前外侧也有较大面积软骨缺损，软骨下骨外露。

图3 术中见股骨髁负重面溃疡面，深达软骨下骨。胫骨平台前内侧软骨下骨外露，硬化。（彩图见插页）

3 讨论

单髁置换术治疗膝关节前内侧骨性关节炎取得了良好的疗效，并在世界范围内广泛接受。其假体的生存率可以与全膝置换相媲美 [9]。严格的手术适应症是确保手术良好结果的必要条件。应力位X片作为一种判断内翻畸形能否矫正，外侧间室间隙是否正常，前交叉韧带，内侧副韧带是否损伤的方法被广泛采用。它也是判断是否具有UKA指征的重要标准[2]。在临床中，我们发现存在应力位X片显示内侧间隙软骨并没有完全磨损，但通过关节镜探查及术中观察证实内侧间室软骨磨损消失，软骨下骨外露的情况。MauerhanD R等也认为外翻应力位X片并不能准确反映外侧间室的状况，并且在有内侧骨赘的情况下，完全矫正内翻畸形几乎不太可能[5]。因此，应力位X片的准确性值得商榷。Goodfellow等 [6]认为采用侧位X线评估较为准确，但也承认术前综合判断的最终准确率仅为90%。研究表明，由于认为应力位X片的结果存在一定的不可重复性，84%的英国关节外科医生并不总是采用应力位 X片来评估内外侧间室关节软骨的状态 [10]。CT对于早期的关节间隙的病理改变也不够敏感 [11]。MRI可以提供半月板损伤的信息，但对关节软骨及ACL的病理变化缺乏精准度 [12]。Sharpea的研究发现MRI对于ACL的损伤过于敏感，33%的膝关节被MRI诊断为ACL退变，但在术中观察确诊为ACL退变的仅为13%[13]。英国牛津团队的一篇文章显示，在1000名接受UKA治疗的膝关节中，有2.9%的膝关节内侧间室的关节软骨仅有部分磨损，而非全层磨损 [15]。这项研究显示了病人选择的重要性。也表明临床和影像学检查并不总是与术中发现相一致。

Lloyd等人认为关节镜检查是判断一个膝关节是否适合UKA手术的精确手段。所有准备接受UKA治疗的患者都被建议在术前进行关节镜检查，以进一步明确关节置换的方式。同时，探查中发现的一些膝关节内的软组织病变可以通过关节镜一起清除。他们认为UKA术前采用关节镜检查是安全的，并且能够更精确的把握UKA指征，从而减少UKA的失败率 [4]。一项研究表明57%的英国关节外科医生会考虑使用关节镜对UKA适应症进行术前评估[10]。将关节镜探查及UKA分开进行会将患者置于两次麻醉及两次手术的风险之中。由于UKA手术切口小，约5～7 cm，对外侧关节间室暴露有限，UKA术中并不能准确的评估外侧间室关节软骨的磨损及外侧半月板的情况。特别是对最早出现病变的外侧间室的后半部分的观察尤为困难，也是UKA术中观察最容易忽略的部分。因而在UKA术前，通过关节镜对膝关节腔进行检查，可以有效评估内外侧关节间室软骨的磨损程度，交叉韧带有无损伤，及外侧半月板有无撕裂的情况。从而有效弥补了临床及影像学检查的不足。

在本研究中，我们关节镜检查和UKA术同期实施，避免了两次手术可能会增加的麻醉风险和感染风险。关节镜检查也采用UKA体位，避免了术中变更体位及重新消毒铺单，大大缩短了手术时间。关节镜检查过程未使用驱血带，避免了因驱血带时间过长而造成的并发症。我们在此次研究中关节镜探查所花费的时间平均为7.3 min。因为关节置换术前进行关节镜检查也并不会增加感染机率和手术并发症，因此本研究中并未出现因手术时间的延长而出现的与关节镜相关的并发症以及感染病例。本研究中应力位摄片诊断 AMOA的准确率为91.6%（395/431），36例应力位 X 片检查存疑的患者中，经关节镜探查明确适应症后接受 UKA的25例患者术后恢复良好，在随访期内无一例出现相关的并发症。

综上所述，我们认为应力位X片作为一个确定UKA适应症的重要指标，它的准确性是存在一定的偏差的。关节镜作为一个微创检查的精确手段，能够在不增加手术并发症及手术风险的情况下，协助明确单髁置换手术适应征。因此，对于术前UKA手术指征不够明确的病例，建议UKA术前行关节镜探查，提高UKA的术后效果。当然，本研究仅仅是短期随访，中长期的术后效果还需进一步随访研究。

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The application of stress radiograph combined with arthroscopy in unicompartmental knee arthroplasty

Wen Tao, Xue Huaming, Ma Tong, et al. Department of Orthopaedics, Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai, 200090, China

Objective To explore the application value of stress radiograph combined with arthroscopy in the diagnosis of knee's anterior medial osteoarthritis and the choice of the patient eligible to unicompartmental kneearthroplasty.Methods A retrospective analysis on 361 patients with 431 knees during the period from Jun 2011 to Jun 2014.They are pre-diagnosed as anterior medial osteoarthritis,AMOA,through stress radiograph examination and ready to accept unicompartmental knee arthroplasty.If the diagnosis is not clear enough,an arthroscopy is arranged before the operation.The diagnosis accuracy of stress radiograph is verified during the operation.The patients were followed up for 20 to 48 months(averagely 30.9 months),and the KSS score was used to evaluate the function of the knee joint.Results 395 knees in 431 meet the AMOA diagnosis.36 knees,of which the preoperative surgical indications are not clearly identified,accepted preoperative arthroscopy and 11 knees changed the surgical approach.The diagnostic accuracy of the stress radiograph in AMOA was 91.6%,and 97.4%if taking UKA as criterion.The postoperative KSS knee score(93±5)of the 25 patients who had arthroscopy before UKA treatment and the its preoperative KSS knee score(56±7) have significant difference (t=33.49,P＜0.05).The KSS function score (94±6)and the preoperative score (54±9)have significant difference(t=30.78,P＜0.05).Conclusion As an important index to determine the indication of UKA,the stress radio graph has a certain deviation.Arthroscopy,as a minimally invasive examination,can assist in the identification of unicompartmental knee arthroplasty surgery.

Osteoarthritis;Arthroplasty;Stress radiograph;Arthroscopy

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.005

swgk2017-04-00085

R681.8

B

同济大学附属杨浦医院骨科，上海200090

文涛（1977-），博士在读，主治医师。研究方向：关节外科。

2017-04-10）