提高气管造瘘口患者家庭护理合格率

——董 艳 柏亚玲 毛金莲 张 敏 刘雪维

提高气管造瘘口患者家庭护理合格率

——董 艳 柏亚玲*毛金莲 张 敏 刘雪维

成立畅通圈，选定“提高气管造瘘口患者家庭护理合格率”为活动主题，制作查检表。调查得知气管造瘘口患者家庭护理合格率仅63.85%。确定目标值，解析影响气管造瘘口患者家庭护理合格率的原因，从制定护理指导清单、制作护理包、制作专用滴药器、建立微信公众平台等方面实施改进，使气管造瘘口患者家庭护理合格率提高至87.69%，减少了并发症发生率，提高了患者满意度。

气管造瘘；患者；家庭护理；合格

First-author's address Xijing Hospital, Military Medical University of the Air Force(The Fourth Military Medical University),Xi'an,Shaanxi,710032, China

1 主题选定

畅通圈，成立于2014年5月9日，设辅导员1人、圈长1人、圈员9人，均为本科以上学历，工作年限1年～16年，有主管护师2名、护师6名、护士2名。

全体圈员从领导重视度(24%)、重要性(29%)、本期达成性(24%)、圈能力(23%)4个维度，采用5-3-1评价法，对提出的5个备选主题进行打分，参考咽喉组医生意见，选定“提高气管造瘘口患者家庭护理合格率”为本次活动主题。

名词定义：气管造瘘口患者是指各种原因引起的呼吸道梗阻后行气管切开，需要长期或终生保留瘘口的患者。家庭护理合格即患者或家属居家进行正确的自我护理，如造瘘口消毒，气管套管取放消毒，气管垫更换，气道湿化，维持套管通畅等。

衡量指标：(1)造瘘口消毒合格：洗净双手，用75%乙醇棉签以造瘘口为中心由外向内擦拭，范围10cm×10cm，手法正确；(2)气管套管取放消毒合格：按医务人员要求正确取出套管，清洗管道，消毒后放回，手法正确；(3)气管垫更换合格：解除气管垫迅速、利落，手法正确，保持无菌，不触及内面；(4)气道湿化合格：颈部戴围帘，及时喷水，会评估痰液性状，痰液粘稠不易咳出时给予气管内滴药，配置药物方法正确；(5)维持套管通畅方法合格：知晓预防异物进入方法，禁止游泳及盆浴，学会有效咳嗽及排痰方法。

计算公式：气管造瘘口患者家庭护理合格率=调查期间气管造瘘口患者家庭护理合格项数÷调查期间气管造瘘口患者家庭护理总项数×100%。

选题理由：气管切开术是解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅的有效方法之一[1]，部分患者需终生气管切开。气管造瘘口家庭护理避免了需长期保留气管套管患者长期住院治疗[2]，但若患者及家属未掌握气管套管护理知识和技能，出院后易发生气管套管脱出、堵塞、伤口或瘘口感染、气管及支气管异物等，对患者身心健康造成伤害，甚至危及生命[3]。有研究表明[4-6]，气管造瘘口患者家庭护理并发症高达44%～48%，17%的患者由于家庭护理需要品准备不足导致出院后短期家庭护理执行困难。

表1改善前气管造瘘口家庭护理不合格项查检汇总表

项目不合格项数(项)累计频数(项)累计百分比(%)气管套管取放消毒不合格151531.91气道湿化不合格132859.57造瘘口消毒不合格93778.72气管垫更换不合格64391.49维持套管通畅不合格447100.00

图2 气管造瘘口患者家庭护理合格率低的原因分析

2 活动计划拟定(略)3 现状把握

绘制气管造瘘口家庭护理指导流程图(图1)，制定气管造瘘口家庭护理查检表，于2015年7月13日-8月9日，在患者出院两周后来院复查时现场查看患者造瘘口皮肤及气道通畅情况，考核家属造瘘口护理知识掌握及实践操作是否正确。统计来院复查气管切开患者26例，共计130项，合格项为83项，合格率为63.85%。对查检结果进行汇总，由表1可知，依据80/20原则，确定本次活动改善重点为：气管套管取放消毒不合格，气道湿化不合格，造瘘口消毒不合格，累计百分比达78.72%。

图1 改善前气管造瘘口家庭护理指导流程图

4 目标设定

依据学历改善能力(30%)、工作年资(40%)、主题改善能力(30%)以及品管圈经验值(参加1次加5分)，对圈能力进行评价，得到圈能力为74.12%。活动目标值=现状值+(1-现况值)×改善重点×圈能力=63.85%+(1-63.85%)×78.72%×74.12%=84.94%。

5 解析

5.1原因分析(图2)

5.2要因确认

全体圈员以5-3-1评价法进行要因圈选。共10人，总分50分，依据80/20法则，40分以上为要因。邀请咽喉组医生共同讨论，最后圈选出无衡量指标，滴药操作不便，交接不清楚，培训不全面，出院时间不确定，沟通方式单一，安排家属学习时间短，物品购买不便等8个要因。

5.3真因验证

真因验证1：安排家属学习时间短。现场调查19例气管切开患者，14位患者及家属学习时间仅1天，未掌握重点内容，护士出院前1天进行口头宣教及操作指导占73.68%。为真因。

真因验证2：滴药操作不便。13位患者及家属反映气管内滴药不方便，易呛咳；现场查看采用注射器连接头皮针进行滴药，家属不易控制，一次推入药量过大，患者咳嗽剧烈，占68.42%。为真因。

真因验证3：交接不清楚。调查19位患者，16位表示在家有固定人员照顾，不存在交接问题。为非真因。

真因验证4：沟通方式单一。护士在进行口头宣教、现场示范、发放宣教单后患者出院，现场调查19位患者，6位患者出院后护士进行了电话随访，13位患者有问题未及时沟通。为真因。

真因验证5：培训不全面。调取2014年12月1日-2015年6月30日培训记录，造瘘口家庭护理相关培训8次，考核护士宣教及实践操作，平均分96分，普遍掌握较好。为非真因。

真因验证6：物品购买不便。现场查看发现，护士让家属至医疗超市购买家庭护理所需用品，14位患者及家属反映物品购买不方便，导致家庭护理执行困难。为真因。

表2对策拟定与整合

真因对策方案评价可行性经济性效益性总分(分)选定提案人实施时间责任人实施地点对策整合安排家属学习时间短督促家属学习12.5412.169.1233.82田妍妍固定1位～2位家属学习13.8612.168.6434.66毛金莲制作分阶段气管造瘘口家庭护理指导清单15.1814.0810.0839.34√孙倩2015.09.21-10.18孙倩病区对策一物品购买不便制作气管造瘘口家庭护理包14.5213.4410.0838.04√董艳2015.10.19-11.08董艳病区对策二联系器材科更换一次性敷料15.1812.809.6037.58√孙倩2015.10.19-11.08董艳病区对策二写清所需物品,联系购买12.5411.528.8432.70陈阿娟滴药操作不便指导操作方法,加强练习11.8812.169.1233.16田妍妍制作简易气管内滴药器13.8614.7210.0838.66√李锦2015.11.09-11.29李锦病区对策三沟通方式单一建立微信公众平台,上传视频15.1813.449.6038.22√陈阿娟2015.11.30-2016.01.09陈阿娟病区对策四责任护士定期电话随访12.5412.808.6433.98张小妮制作专用随访表,专人随访13.8612.8011.0437.70√陈阿娟2015.11.30-2016.01.09陈阿娟病区对策四无衡量指标操作考核掌握后签字13.2012.169.1234.43孙妍敏制作出院考核表,现场考核14.5213.4410.5638.52√刘雪维2015.09.21-10.18孙倩病区对策一出院前对家属进行强化训练11.8812.168.6432.68李锦

真因验证7：出院时间不确定。调查15位患者病历，仅1位为非计划出院，其他均按常规时间出院。为非真因。

真因验证8：无衡量指标。现场查看发现，科室无患者及家属考核标准，患者及家属掌握水平参差不齐。为真因。

6 对策拟定

全体圈员就可行性(33%)、经济性(33%)、效益性(34%)进行权重评分，以5-3-1评价法对对策进行打分，各项总分权重求和后，依据80/20原则，35.60 分以上为实行对策。共圈选出7个对策，考虑到对策的相同性，合并为4个对策,报上级批准后实施。见表2。

7 对策实施与检讨

对策一：制作分阶段气管造瘘口家庭护理指导清单

改善前：医生下达出院医嘱，护士进行宣教并演示操作，家属观看后操作1遍，办理出院。宣教内容多，操作时间短，且责任护士考核时无具体衡量指标。

对策实施：(1)参考香港玛丽医院术后3天即指导家属或患者进行造瘘口自我护理经验，根据科室实际，制作分阶段气管造瘘口家庭护理指导清单，术后1周家属在护士指导下独立操作不少于6次。(2)制作气管造瘘口家庭护理知识考核调查表，在出院前2天发放给患者及家属，发现患者未掌握，责任护士及时落实。

效果确认：由家属学习时间短及护士无衡量指标等引起的不合格率由13.67%下降为4.00%；家属对造瘘口家庭护理知识掌握率由73%提高至89%。

对策处置：列入专科作业指导书，报上级批准后推广。

对策二：制作便于携带的气管造瘘口家庭护理包

改善前：责任护士写清所需物品，家属至医院附近药店或医疗器械超市购买，所购物品不全，没有及时更换或补充；传统开口纱布需制作后高温消毒，储存时间短，患者无专用消毒器具，存在安全隐患。

对策实施：(1)制作气管造瘘口家庭护理包，内容包括常用物品及清单、使用注意事项、家庭护理指导手册、个人信息登记卡等，便于携带并减轻了患者的经济负担。(2)联系器材科，定制一次性气管造瘘口专用敷料代替开口纱布，便于携带并储存。(3)对于在院外等待放疗的患者提供换药地点及用物，减少不便。(4)对偏远地区后期补充购买不便的患者，提供购买电话及联系方式。

效果确认：因物品购买不便引起的不合格率由5.45%降至1.43%。

对策处置：气管切开家庭护理包申报实用新型专利。

对策三：制作方便简易的气管造瘘口滴药器

改善前：用注射器连接头皮针进行滴药，不易掌握，易导致一次推入药量过大，患者咳嗽剧烈，部分患者及家属不愿滴药，气道湿化不及时。

对策实施：(1)制作简易气管造瘘口滴药器，指导使用方法，便于操作。(2)参考香港经验，联系制作颈部围帘，内装纱布，方便使用。(3)制定痰液粘稠度家庭评判标准，教会家属评判方法及处理方案。

表3检讨与改进

活动步骤优点缺点及今后努力方向主题选定注重延续性护理,关注患者生存质量实施难度较大活动计划拟定详细,明确,可执行性强需根据圈员特点更合理地安排工作现状把握制作适宜的查检表调查标准需统一目标设定目标设定具体明确,科学评估圈能力进一步提高合格率解析全面考虑各环节多引入外围机制对策拟定从不同角度拟定对策严格执行措施,保持持久性对策实施与检讨掌握对策要点,个性化处理问题提高实施能力效果确认认真收集数据,客观反映问题进一步总结、推广标准化标准化模式运用至临床逐渐完善标准化措施圈会运作情形提高了圈员沟通能力形式可多样化遗留问题气管切开患者生活质量及社交能力有待进一步提高

效果确认：因滴药操作不便导致的不合格率由5.71%降至3.33%；家属气管内滴药方法掌握率由68%提高至96%。

对策处置：气管内滴药器申报实用新型专利并推广。

实施四：建立微信公众平台，进行专人随访

改善前：责任护士根据随访率大于30%的要求对部分患者进行电话随访，存在患者失访现象；且采用通用随访表，细节沟通不到位，患者有问题未及时得到处置。

对策实施：(1)建立微信公众平台，定期推送气管造瘘口护理知识。(2)气管造瘘患者100%随访，制作专用随访表，安排专人随访。(3)患者复查时，安排专人检查造瘘口，考核患者及家属操作情况。(4)将分阶段指导、家庭护理包、随访方式及随访内容纳入造瘘口家庭护理指导流程。

效果确认：因沟通不便导致的不合格率由6.66%降至2.61%；气管造瘘口患者随访率由32%提高至100%。

对策处置：列入专科作业指导书，形成制度。

8 效果确认

2016年1月11日-2月21日来院复查气管切开患者共26例，合格项114项，合格率87.69%，目标达成率为113.04%，进步率为37.34%。获实用新型专利2项。

同时，全体圈员在品管手法、沟通协调、脑力激荡、团队精神、发掘问题、活动信心、专业知识、责任荣誉等方面均有不同程度地提高。

9 标准化

(1)制定气管造瘘口家庭护理指导流程图，见图3。

(2)完善健康教育制度。

图3 优化后气管造瘘口家庭护理指导流程图

10 检讨与改进(表3)

[1] 冯小梅.气管切开术后护理进展[J].护理学杂志，2002，17(11)：876.

[2] Duncan WD,Howell LJ, deLorimier AA,et al. Tracheostomy in Children with Emphasis on Home Care[J].Pediatr Surg，1992，27(4)：432-435.

[3] 余 蓉.自护技能指导前移对提高喉癌术后患者自护效果的影响[J].华西医学，2013，28(1)：105-107.

[4] 归纯漪.浅谈全喉切除术后患者的院外护理[J].解放军护理杂志，2009，26(2B)：48-49.

[5] 万晓蓉.25例长期气管切开患者家庭护理安全性分析及应对[J].护理学报，2013，20(9B)：72-74.

[6] Michael E. McCormick, MD1,2,3et. Life after Tracheostomy: Patient and Family Perspectives on Teaching,Transitions, and MultidisciplinaryTeams[J].American Academy ofOtolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，2015，153(6)：914-920.

专家点评

总体评价：本品管圈活动选题新颖，品管手法规范，资料详实。

不足之处：(1)应适当增加样本量。(2)应规范真因描述。比如：“安排家属学习时间短”是否是家属培训不到位的问题，“滴药操作不便”是否是工具不完善的问题。

The smooth circle was established to select " improving the qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy" as the theme of the activity. The checklist was developed to investigate the qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy of 63.85%. The target value was determined, and the factors influencing the qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy were analyzed. Improvements were made form aspects of the development of nursing guidance checklist, the production of nursing kits, the production of special drops of drugs, the establishment of micro-public platform, etc. The qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy increased by 87.69%, which reduced the incidence of complications and improved patients’ satisfaction.

Tracheostomy; Patients; Home Nursing; Qualified

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.30

董艳柏亚玲*毛金莲张敏刘雪维

柏亚玲空军军医大学(第四军医大学)西京医院 陕西 西安 710032

ImprovingtheQualifiedRateofHomeNursingCareamongPatientswithTracheostomy/DONGYan,BOYaling,MAOJinlian,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):94-97

柏亚玲：空军军医大学(第四军医大学)西京医院耳鼻喉科护士长

E-mail：dongyan154@163.com

2017-02-04

修回日期：2017-02-27

责任编辑：吴小红