比较替格瑞洛与氯吡格雷在老年人冠脉支架后的抗栓效果

许玉娟 罗芳

比较替格瑞洛与氯吡格雷在老年人冠脉支架后的抗栓效果

许玉娟 罗芳

目的比较替格瑞洛与氯吡格雷在老年患者冠脉支架术后抗栓的临床效果。方法回顾性分析我院心内科收治的ST段抬高型心肌梗死的老年患者行支架置入手术56例，其中氯吡格雷组21例（n=21），替格瑞洛组35例（n=35）。在不同阶段，对所有患者的血小板抑制率、出血事件及支架内再狭窄进行观察。结果与氯吡格雷组比较：（1）在1个月、3个月、6个月时，替格瑞洛组的血小板抑制率较高，差别具有统计学意义（P＜0．05），但治疗后6个月内替格瑞洛组的出血事件的总发生率无增加，差别无统计学意义（P＞0．05）；（2）在6个月时，替格瑞洛组的支架内再狭窄的发生率较低，差别具有统计学意义（P＜0．05）；结论在冠脉支架植入术的老年患者中，与氯吡格雷组比较，替格瑞洛能有效地抑制血小板聚集，减少支架内再狭窄的发生，且不会增加出血风险。

替格瑞洛；氯吡格雷；支架；抗栓

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最主要的病理生理是由于冠状动脉不稳定斑块破裂导致血栓形成，造成冠状动脉完全闭塞引起一系列临床症状，是心血管内科的急重症[1]是导致患者心力衰竭、心源性猝死的主要原因。随着社会的老年化，该发病率呈逐年上升的趋势[2]。近年来，急诊行经皮冠状动脉造影及支架植入术（急诊PCI）成为目前治疗STEMI的主要手段，能够减少急性心肌梗死患者的并发症发生，降低患者的死亡率。但是，支架置入毕竟是异物植入，容易引发冠脉内血栓形成，严重影响了患者预后及生存率[3]。因此，术后加强抗血小板聚集尤其重要。冠脉介入医生急切需要更为有效的抗血小板药物。但是抗栓与出血风险并存，加强抗栓必将增加出血风险。目前临床上，在急诊PCI术前术后常用氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板，降低了支架内再狭窄的发生率[4]。替格瑞洛是近年来开发的一种新型抗血小板药物，但其安全性在老年患者中的相关报道相对较少。因此，本研究旨在通过观察急诊PCI老年患者在使用替格瑞洛后，血小板抑制率、出血事件及支架内再狭窄的发生情况，比较替格瑞洛与氯吡格雷对老年患者支架术后的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院心内科2014年5月—2016年5月急诊行冠脉支架置入术的患者共56例，其中氯吡格雷组21例，平均年龄（78.0±2.8）岁，替格瑞洛组35例，平均年龄（77.0±2.6）岁。入选标准：（1）年龄≥75岁；（2）符合2007年美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）制定关于STE、MI的诊断标准[5]；（3）定期门诊随访≥6个月；排除标准：（1）严重的肝、肾功能不全；（2）心力衰竭；（3）心肺复苏后；（4）严重心律失常；（5）恶性肿瘤；（6）血液系统性疾病。

两组患者在性别、年龄、血压、血脂、血糖等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 所有患者术前给予氯吡格雷片（商品名：波立维，赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20056410）300 mg或替格瑞洛片（瑞典 AstraZeneca AB，H20120486）180 mg口服，以及拜阿司匹林300 mg口服；术后给予氯吡格雷75 mg口服，每日1次，或替格瑞洛90 mg，每日2次。术后常规应用拜阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARb）及β受体阻滞剂。

1.2.2 血小板抑制率检测 所有研究对象分别于术后24 h、1个月、3个月采集静脉血3 ml，置于抗凝管中，采用美国生产的唯美血液技术医疗器材（上海）国际贸易有限公司提供的TEG5000血栓弹力图仪，分别检测两组患者的抑制率。

1.2.3 出血事件观察 术后1个月、3个月，观察比较两组患者发生的出血事件，包括皮下瘀斑、牙龈出血，消化道出血及血尿，记录患者的出血情况。

1.2.4 心血管事件观察 术后6个月，观察比较两组患者的心血管事件，包括心绞痛、心肌梗死、心源性死亡，并复查冠脉造影，了解植入支架的再狭窄情况。

1.3 统计学分析

所有统计分析均采用SPSS 17.0软件进行。计量资料用（±s）表示，观察前后临床资料，各组数据均符合正态分布、方差齐性，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术后两组患者血小板抑制率的比较

与氯吡格雷组比较，替格瑞洛组患者的血小板抑制率在术后24 h、1个月、3个月较高，差别有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 术后两组患者血小板抑制率的比较（ ±s，%）

表1 术后两组患者血小板抑制率的比较（ ±s，%）

注：与氯吡格雷组比较，*P ＜0．05

组别血小板抑制率治疗后24 h 治疗后1个月 治疗后3个月氯吡格雷组（n=21） 50．02±5．65 66．24±8．26 61．38±8．66替格瑞洛组（n=35） 56．22±5．74* 78．32±8．33* 72．43±8．83*

2.2 术后两组患者出血事件发生情况比较

治疗后6个月内，氯吡格雷组出血事件的总发生率为9.52%，替格瑞洛组出血事件的总发生率为8.57%，两组差别无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 术后两组患者出血事件发生情况比较（n，%）

2.3 术后两组患者心血管事件发生情况比较

术后6个月，替格瑞洛组心血管事件的发生率为4.16%，低于氯吡格雷组（12.5%），差别有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 术后两组患者心血管事件发生情况比较（n，%）

3 讨论

随着社会的老龄化，全球每年因心血管疾病死亡的人数超过总死亡人数的30%，其中将近一半是因为STEMI。在我国STEMI的发病率在不断上升，给家庭和社会患者带来严重的负担[6]。因此，及时有效地治疗STEMI意义重大。STEMI最主要的病理生理基础是因为冠状动脉粥样斑块表面纤维帽坏死或破溃后，激活了血小板，使之与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，激活了凝血系统，从而导致了血栓形成[7]。因此早期临床干预，尤其是早期血运重建能够改善患者的预后，降低患者的死亡率。急诊行经皮冠状动脉介入干预（PCI）并在“罪犯”血管置入支架是目前认为早期血运重建最有效的方法。其具有创伤小、恢复快，而且开通血管迅速等特点，在临床上得到广泛开展。但是有些急诊PCI的患者，虽然应用了双联抗血小板药物，还是死于再发心肌梗死、心力衰竭和心源性休克[8]。研究发现，这部分患者是由于支架内血栓，才导致心血管不良事件的发生。因此，在围手术期加强抗血小板治疗是防止支架内血栓，改善患者预后的主要方法。

目前，临床上常用的抗血小板药物是拜阿司匹林和氯吡格雷。氯吡格雷是通过肝细胞色素P450同工酶的生物转化，其代谢产物能够抑制血小板聚集，阻止血栓的形成[9]，但是它有许多不足之处，有研究显示，氯吡格雷抗血小板聚集的作用存在个体差异，临床上遇到不少患者有氯吡格雷抵抗的现象[10]。氯吡格雷在肝细胞激活的过程中有存在迟缓的现象，达不到早期抗血栓的效果，而且某些患者体内缺乏肝细胞色素P450酶，无法激活氯吡格雷[11]。氯吡格雷转化率的不一致对血小板产生的抑制作用也不一致，药物转化率低的患者支架内血栓形成和再发心肌梗死的风险增加。

替格瑞洛是2011年美国FDA批准上市的另一种二磷酸腺苷受体（ADP）受体拮抗剂，目前，有关替格瑞洛在老年患者冠脉支架术后的抗栓效果和安全性的相关研究较少。在本研究中，通过比较替格瑞洛与氯吡格雷在老年患者支架术后血小板抑制率、出血事件及心血管事件的发生情况，为冠脉支架术后老年患者的抗血小板治疗提供依据。

本研究结果发现，在治疗后1个月、3个月、6个月，替格瑞洛组的血小板抑制率高于氯吡格雷组。替格瑞洛的作用机制不同于氯吡格雷，它是一种可逆性结合的ADP受体拮抗剂，可以选择性地抑制P2Y12[12]。由于替格瑞洛本身具有活性，不需要经过肝脏的生物代谢，所以替格瑞洛起效更快，作用也更稳定[13]。在冠脉支架术后的治疗中使用抗血小板聚集的药物尤为重要，提前停止抗血小板治疗或抗血小板治疗不足是支架内再狭窄的独立危险因素[14]。本研究结果显示，替格瑞洛具有良好的抗血小板聚集作用，有效地减少了支架内再狭窄的发生。抗栓与出血风险并存，加强抗栓势必增加出血。皮肤、牙龈以及消化道等是抗血小板药物常见的不良反应。本研究结果显示，在治疗后6个月内，替格瑞洛组出血事件的总发生率为9.52%，氯吡格雷组出血事件的总发生率为8.57%，两组间差别无统计学意义（P＞0.05），表明与氯吡格雷相比，替格瑞洛不会增加出血的风险。替格瑞洛与P2Y12结合为可逆性结合，不会引起血小板数量上的减少，所以也降低了支架术后患者出血的风险[15]。支架内血栓是冠脉支架术后最严重的并发症，抗血小板治疗不足是其主要的原因。本研究结果显示，在支架植入术后6个月，替格瑞洛组心血管事件的发生率为4.16%，低于氯吡格雷组（12.5%），差别有统计学意义（P＜0.05）。与氯吡格雷组相比，在减少心血管总体事件中，替格瑞洛组优于比氯吡格雷组。

总之，本实验通过对老年患者冠脉支架术后血小板抑制率、出血事件及心血管事件的发生率的分析比较证实，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能够更好的抑制血小板聚集，降低心血管事件的发生率，改善患者近期的预后而不会增加出血风险，对临床有指导意义。本试验观察的样本数量较少，且随访时间短。在下一步研究中，我们将扩大样本数量、延长随访期时间，进一步为老年患者冠脉支架术后的抗栓治疗提供理论依据。

[1] 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华医学会心血管病学分会介入学组，中华心血管病杂志编辑委员会．替格瑞洛临床应用中国专家共识[J]． 中华心血管病杂志，2016，44（2）：112-120．

[2] Franchi F，Angiolillo DJ．Novel antiplatelet agents in acute coronary syndrone[J]．Nat Rev Cardiol，2015，12（1）：30．

[3] 黄煜，赵灵芳． 替格瑞洛与氯吡格雷对急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效对比研究[J]． 中国继续医学教育，2016，8（27）：159-161．

[4] 梁茜，张健瑜，杨希立，等． 急性冠脉综合征合并糖尿病患者经皮冠脉介入术后替格瑞洛与氯吡格雷的疗效比较[J]． 中国医科大学学报，2016，45（2）：145-149．

[5] 钟光珍，那开宪． ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版）解读（4）[J]． 中国临床医生杂志，2008，37（12）：77-78．

[6] 许骥，华琦，胡少东，等． 替格瑞洛在老年STEMI患者急诊PCI中的疗效与安全性分析 [J]． 首都医科大学学报，2015，36（1）：73-77．

[7] Hansson EC，Rexius H，Dellborg M，et al． Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in real-life acute coronary syndrome patients treated with clopidogrel or ticagrelor[J]． Eur J Cardiothorac Surg，2014，46（4）：699-705．

[8] 王丽丽，李群，康林，等． 应用血栓弹力图评估ACS患者替格瑞洛与氯吡格雷抗血小板的疗效[J]． 中国循证心血管医学杂志，2014，7（3）：281-284．

[9] 夏经钢，曲杨，胡少东，等． 替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗的中期随访[J]． 北京大学学报（医学版），2015，56（3）：81-86．

[10] 张彩丽． 氯吡格雷预防冠心病介入治疗后心血管不良事件的效果分析 [J]． 中国卫生标准管理，2016，7（11）：126-127．

[11] 刘然，师树田，索旻，等． 对氯吡格雷低反应患者换用替格瑞洛后的有效性与安全性评价[J]． 中国介入心脏病学杂志，2014，22（1）：12-17．

[12] Chen YD，Dang W，Wan Z．et a1．Ticagrelor versus clopidogrel in Chinese patients with actue coronary syndrome：a pharmacodynamic analysis[J]． Int J Cardiol，2015（201）：545-546．

[13] Patti G，Proscia C，Di Sciascio G．Antiplatelet therapy in patients with diabetes mellitus and acute comnary syndrome [J]．Circ J，2014，78（1）：33-41．

[14] 王琛． 氯吡格雷抵抗对高龄冠心病合并糖尿病患者冠脉介入治疗效果的影响与相关因素分析[J]．中国继续医学教育，2015，7（3）：209-210

[15] 张明亮，沈玉华，王环宇，等． 替格瑞洛与氯吡格雷序贯治疗对STEMI急诊PCI患者血小板聚集率及MACE的影响[J]． 中国循证心血管医学杂志，2016，9（3）：331-334．

Comparing the Antithrombosis Effect of Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients After Coronary Artery Stenting

XU Yujuan LUO Fang Department of Cardiovascular, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo compare the antithrombosis effect of ticagrelor and clopidogrel in elderly patients after coronary artery stenting.Methods56 elderly patients after coronary artery stenting who were diagnosed with ST-elevated acute myocardial infarction in our administration were retrospective analyzed. There were 21 patients in clopidogrel group (n=21)and35 patients (n=35) in ticagrelor group. In the different periods, the platelet inhibition rate, bleeding events and cardiovascular events were observed in all patients.Results(1) Compared with clopidogrel group,the platelet inhibition rate of ticagrelor group was higher in 1 month, 3 monthes, 6 monthes later after stenting. The differences were statistically significant (P＜ 0.05). But the incidences of bleeding events had no statistic difference (P＞ 0.05). (2) Compared with clopidogrel group, the incidences of in-stent restenosis events were lower in the ticagrelor group 6 monthes later after stenting, the differences were statistically significant (P＜ 0.05).ConclusionIn elderly patients after stenting, the effect of ticagrelor is better than clopidogrel in reducing the occurrences of in-stent restenosis, and do not increase the risk of bleeding.

ticagrelor; clopidogrel; stenting; antithrombosis

R972

A

1674-9316（2017）20-0101-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．053

厦门大学附属第一医院心血管内科，福建 厦门 361003