慢加急性肝衰竭患者预后影响因素分析

李 娟 刘 梅 陈 煜 徐厚君

华北理工大学公共卫生学院 河北唐山 063000;①首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心

慢加急性肝衰竭患者预后影响因素分析

李 娟 刘 梅①陈 煜①徐厚君

华北理工大学公共卫生学院 河北唐山 063000;①首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心

①目的 探讨降钙素原(procalcitonin,PCT)及其他因素与慢加急性肝衰竭(ACLF)患者预后的关系。②方法 回顾性分析2013年1月～2015年12月北京佑安医院人工肝中心收治的121例ACLF患者的临床资料，观察3个月评判预后；根据预后将其分为治疗有效组(59例)和无效组(62例)。统计患者的一般资料及常规化验、肝功能等临床检验指标，采用SPSS 18.0软件包对数据进行分析，分析各项指标与预后的关系。将有差异的各项因素进行非条件Logistic回归分析，确定其独立的预后因素。③结果 121例ACLF患者中男100例(占82.6%)，女21例(占17.4%)，平均年龄(48.26 ±12.15)岁。治疗有效59例，治疗无效62例。经单因素Logistic回归分析发现：年龄、前白蛋白(PAlb)、胆汁酸(TBA )、胆碱酯酶(CHE)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、凝血酶原活动度(PTA)、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)、甲胎蛋白(AFP)、降钙素原(PCT)、白细胞(WBC)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)均有统计学意义(P<0.1)。转归预后以临床好转为0，无效死亡赋值为1，将单因素Logistic回归筛选出有统计学意义的13个自变量纳入多元Logistic回归分析，对其行非条件Logistic回归发现：PCT、PDW、年龄、AFP、WBC有统计学意义(P<0.05)；PCT(P=0.047 OR=1.414 )、PDW(P=0.010 OR=6.233 )、年龄(P=0.050 OR=2.846 )为预后独立危险因素。PCT、PDW、年龄越高，预后越差。④结论 PCT、PDW、年龄是ACLF患者预后的独立危险因素。

慢加急性肝衰竭 预后因素 降钙素原

慢加急性肝衰竭(Acute-on-Chronic Liver Failure,ACLF)是发生在慢性肝病基础上、短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群[1]，表现为消化道症状加重、黄疸上升速度快、凝血障碍严重和腹腔积液、肝性脑病、感染等并发症严重，预后差，是我国传染病死亡的重要原因之一[1～3]；其发病诱因及发病机制复杂[2]，因此针对ACLF的影响因素，早期及时采取有效防治措施，是延长患者生命和提高生活质量的关键[3]。本研究对北京佑安医院人工肝中心病区收治的121例ACLF患者的临床资料进行回顾性分析，旨在明确其预后影响因素，及时制定合理的临床干预措施，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集 2013 年 1 月～ 2015 年 12 月，在北京佑安医院人工肝中心就诊的ACLE患者121例。其中男100例(占82.6%)，女21例(占17.4%);年龄18～81岁，平均(48.26 ±12.15)岁。均符合中华医学会感染病学分会及肝脏病学分会《肝衰竭诊治指南》(2012年版)[1]的诊断标准且资料完整。排除伴慢性心肺功能不全、结核病、代谢性疾病(糖尿病、甲状腺功能亢进等)、风湿免疫系统疾病、肿瘤及因各种原因未能配合进行内科综合性治疗的病例。所有患者均接受系统规范的内科综合治疗，包括口服核苷(酸)类抗病毒治疗、保肝治疗，输注人血白蛋白、血浆及必要的抗感染治疗等。

1.2研究方法

对121例ACLE患者的临床资料进行回顾性分析，采用二元Logistic回归法对可能影响肝衰竭预后的因素进行单因素和多因素分析。

1.2.1分组 根据3个月内病情转归情况分为临床有效组和无效组。治疗有效：患者临床症状消失或基本消失，出院时无并发症；总胆红素(TBIL)≤171μmol/L，凝血酶原活动度(PTA)≥40%，且无明显波动。治疗无效：临床主要症状无好转，出院时仍有一种或以上并发症；TBIL>171μmol/L，PAT<40%；死亡。

1.2.2临床指标 收集性别、年龄及以下指标，分析其与ACLE预后的关系。①血常规指标：白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)。②生化学指标：TBIL、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、ALT/AST、胆汁酸(TBA)、胆碱酯酶(CHE)、总胆固醇(TC)、碱性磷酸酶(ALP)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、空腹血糖(GLU)、血钠(Na)。③凝血指标：凝血酶原时间(PT)、PTA、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)。④甲胎蛋白(AFP)。⑤降钙素原(PCT)。

1.2.3统计学方法 数据收集整理采用Excel建立数据库，用SPSS 18.0软件包对数据进行分析处理。将单因素分析具有统计学意义的因素进行非条件Logistic回归分析，筛选危险因素。

2 结果

2.1单因素分析 121例ACLF患者中治疗有效59例,治疗无效62例。分析各项指标：年龄、PAlb、TBA、CHE、BUN、Cr、PTA、INR、AFP、PCT、WBC、MPV、PDW有统计学意义。其中PAlb(回归系数-0.352)、TBA(回归系数-0.295)、PTA(回归系数-0.416)、AFP(回归系数-0.165)、WBC(回归系数-0.760)的回归系数为负数，OR值<1，提示这5项为ACLF预后的保护因素。其余指标回归系数为正数，OR值>1，提示均为ACLF预后的危险因素。见表1。

以年龄、PALB、TBA、CHE、BUN、CR、PTA、INR、AFP、PCT、WBC、MPV、PDW为自变量，转归为因变量。具体赋值见表2。

表1 慢加急性肝衰竭预后影响因素单因素Logistic回归分析

注：为增加进入多元分析的变量，适当放宽标准，设P<0.1有统计学意义。

表2 可能影响慢加急性肝衰竭预后的因素及赋值

2.2ACLF预后影响因素的多因素Logistic回归分析 将单因素Logistic回归筛选出有统计学意义(P<0.1)的13个自变量纳入多因素Logistic回归分析。5个变量有显著性意义，其中PCT、PDW、年龄回归系数为正数，年龄大于40岁治疗无效可能性是小于40岁者的2.846倍；PCT、PDW的OR值>1，说明两指标是ACLF预后的危险因素，可信区间分别为1.004～1.991、1.549～25.008，即PCT、PDW越高，预后越差；而AFP、WBC回归系数为负数，OR值<1，提示AFP、WBC为ACLF预后相关的独立保护因素，见表3。

表3 慢加急性肝衰竭预后多因素Logistic回归分析

注：P<0.05有统计学意义。

3 讨论

影响肝衰竭预后的因素有很多种，主要包含机体抗病力、肝脏基础功能和肝脏损害程度[4,5]。在我国，肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、ACLF、慢性肝衰竭四类[1]。我国以乙型肝炎病毒(HBV)相关ACLF最为常见[6]。尽管随着新药不断研发、人工肝等支持疗法不断进步，但由于ACLF缺少敏感、可靠的临床评估指标体系和特异、有效的治疗药物，其治疗依然成为难题，病死率很高[7]。《肝衰竭诊治指南》[8]中明确指出,早期诊断、早期治疗、重视并发症的防治、有条件的早期行人工肝和肝移植等治疗可最大限度减少患者的病死率。但因肝源不足、费用高等很难成为ACLE的主要治疗手段。因此依据一些临床指标早期判断预后，对选择治疗措施起到至关重要的作用。

本研究中对121例患者各指标行单因素Logistic回归分析显示：年龄、PAlb、TBA、CHE、BUN、Cr、PTA、INR、AFP、PCT、WBC、MPV、PDW共13项指标有统计学意义(见表1)。ACLF患者体内PCT水平如何，其是否能作为预测患者预后的可靠指标已引起临床关注[9],部分学者认为血清PCT可用于ACLF短期(3个月)临床预后的预测。本研究中年龄(P=0.003 OR=1.053)、CHE(P=0.079 OR=1.022)、BUN(P=0.040 OR=2.423)、Cr(P=0.026 OR=4.364)、INR(P=0.085 OR=1.373)、PCT(P=0.031 OR=1.484)、MPV(P=0.080 OR=1.739)、PDW(P=0.009 OR=3.492)为ACLF预后危险因素;PAlb(P=0.036 OR=0.862)、TBA(P=0.030 OR=0.744)、PTA(P=0.035 OR=0.660)、AFP(P=0.092 OR=0.814)、WBC(P=0.079 OR=0.467)的回归系数为负数，OR值<1，提示这5项预后的保护因素,见表1。

研究发现[10]PCT对早期脓毒症患者诊断的灵敏度及特异度远比传统的免疫炎性因子如C-反应蛋白、白介素-1、血清淀粉样蛋白A等高，提示PCT可能为诊断ACLF感染更好的炎性标志物。PCT是一种由 116 个氨基酸组成的分子物质，在人体内有较好的稳定性[11]；一般是由甲状腺 C细胞分泌产生的无激素活性的降钙素前肽物质，正常人血清中 PCT水平较低，在细菌感染( 特别是在有全身表现的严重感染) 时血清浓度显著升高，其在调控细胞因子网络中发挥重要作用，与炎症细胞因子的刺激作用有关[12]。在鉴别感染和非感染疾病中，PCT水平检测应用较多[13,14]。严重的全身性细菌、真菌和寄生虫感染时，血清PCT水平异常升高，且升高的程度与感染严重程度及预后有关[15]。近年来陈铿等在血清PCT与MELD评分相关性研究表明,慢加急性乙型肝炎肝功能衰竭患者血清PCT与终末期肝病模型(MELD)评分呈正相关,相关性良好,对评价肝功能衰竭的严重程度有较好应用价值，且有助于早期判断预后[16]。既往研究表明，HBV 相关ACLE患者外周血清PCT水平显著高于慢性乙型肝炎患者，提示内毒素参与慢性乙型肝炎重症化机制，其灵敏度远远高于外周血白细胞及中性粒细胞计数，对于乙肝相关性ACLF患者的治疗有较大的临床意义[17]。本研究中单因素及多因素分析均显示PCT为ACLF预后危险因素。

PDW是反应血小板容积大小差异程度的参数，卢振等[18]报道显示肝衰竭患者的MPV和PDW值较肝硬化组升高(P<0.05)，肝硬化组MPV和PDW值逐级升高，差异具有统计学意义。因此PDW的检测可作为各型肝病严重性和病变发展的参考指标。本研究中单因素及多因素分析均显示PDW是ACLF预后危险因素，PDW越高，预后越差，另外与杨发等[19]报道也一致。

本研究显示年龄越大，预后越差。与以往彭蕾等[20]报道一致，可能老年人肝脏功能减退、微循环障碍、肝血流相对减少，从而影响药物疗效和疾病恢复。另外老年人的身体免疫力下降，病程长，并发症多，高龄等因素会增加年龄对ACLF预后的影响[21,22]。本次研究结果和其他学者们的报道呈现出一定的相似之处[23]。

综上所述：ACLF患者早期监测PCT对预后有指导意义。本研究未对并发症及其他节点化验值进行分析，可能会影响研究结果，仍需扩大样本量、多中心研究以进一步分析和验证。

[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版)[J].中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327

[2] Bajaj JS.Defining acute-on-chronic liver failure:will East and Westever meet? [J].Gastroenterology,2013,144:1337-1339

[3] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:2043-2046

[4] 赵 虎,陈 平,周运宝,等.男性酒依赖患者预后状况及影响因素的Logistic 回归分析[J]. 国际精神病学杂志,2015,42(1):26-29

[5] Wlodzimirow KA,Eslami S,Chamuleau RA,et al.Prediction of poor outcomein patients with acute liver failure-systematic review of prediction models[J].PLoS One,2012,7(12):e50952

[6] 王嗣予,黄辉煌,徐若男,等.肝病患者死亡原因分析:1890例报告[J].解放军医学杂志,2014,39(5):392-395

[7] 雷 青,孟忠吉.慢加急性肝衰竭的研究进展[J].中国医药导报,2016,13(14):45-48

[8] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012版)[J].实用肝脏病杂志,2013,16(3):210-216

[9] 周 青,谭德明,易钊泉,等.血清降钙素原、内毒素和常用炎症指标结合 MELD评分对慢性重型肝炎预后价值的评价[J].中南大学学报(医学版),2013,38(4):388-394

[10] 陈海波.CRP、IL-1、SAA和PCT作为诊断脓毒血症早期指标的临床诊断价值对比[J].中国医药导刊,2015,17(5):457-458

[11] 傅叁君,高国生,胡爱荣,等.血清降钙素原和常用炎症指标联合 CTP 评分对慢加急性肝衰竭短期预后的预测价值[J].中国实用内科杂志,2015,7(6):519-521

[12] 朱 冰,欧阳灿,刘鸿凌,等.C反应蛋白和降钙素原检测在乙肝肝衰竭患者中应用的临床意义[J].中华实验和临床病毒学杂志,2014,28(2):93-95

[13] 唐红梅,赵兰兰.测定血清降钙素原浓度指导抗生素治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效分析[J].中国社区医师,2015,10(17):95-96

[14] 王肖茜,马敬斌,王道昉.乳酸脱氢酶和降钙素原及 C- 反应蛋白联合检测在小儿中枢神经系统感染诊断中的意义[J].中国妇幼保健,2015,12(16):2545-2547

[15] 彭伟波,付 林.降钙素原在感染中的研究进展[J].医学临床研究,2012,29(4):748-750

[16] 陈 铿,肖光明,等.慢加急性乙型肝炎肝功能衰竭患者血浆降钙素原测定的临床意义[J].中国医药指南,2013,11(17):427-428

[17] 高晓娟,余祖江.乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者外周血降钙素原的动态变化研究[J].现代预防医学,2013,40(11):2177-2179

[18] 卢 振,王瑜芬.凝血指标和血小板参数在肝病进展中的变化规律[J].国际检验医学杂志,2017,38(7):921-923

[19] 杨 发,冯燕霞,马成虎,等.肝硬化患者血小板参数、凝血功能及D-二聚体变化与Child-Pugh肝功能分级的关系[J].临床消化病杂志,2016,28(6):376-378

[20] 彭 蕾,周学士,甘建和,等.乙型肝炎肝衰竭短期预后的影响因素[J].世界华人消化杂志,2012,20(28):2732-2736

[21] 骆 欣,朱国献,刘惠敏,等.753例重型肝炎病原学及预后相关因素分析[J].医学研究杂志,2011,40(2):96-98

[22] 吴波明,盛吉芳.慢性乙型重型肝炎预后的危险因素相关性分析[J].中国微生态学杂志,2011,23(3):255-256

[23] Lee WM.Liver: determining prognosis in acute liver failure[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(4):192-194

(2017-01-01收稿)(张爱国 编辑)

Analysisofprognosticfactorsinpatientswithacute-on-chronicliverfailure

LI Juan,LIU Mei,CHEN Yu,et al

(North China University of Science and Technology,Tangshan 063000,China)

ObjectiveTo explore the relationship between procalcitonin (PCT) and other factors in the prognosis of patients with acute-on-chronic liver failure(ACLF).MethodsThe clinical data of 121 patients with ACLF admitted to Beijing Youan Hospital from January 2013 to December 2015 were analyzed retrospectively, and the prognosis was evaluated for 3 months; according to the prognosis of 121 ACLF patients were divided into effective group (59 cases) and ineffective group (62 cases). The general data of patients, routine laboratory tests, liver function indicators and other indicators were analyzed by SPSS18.0 software package. The different factors were analyzed by unconditional logistic regression to determine the independent prognostic factors.ResultsA total of 100 cases were male (accounting for 82.6%), 21 cases were female (accounting for 17.4%)in 121 cases of ACLF patients. The average age (48.26 ± 12.15) years old. There were 59 cases in the effective treatment, and the other in the ineffective treatment (n=62). Logistic regression analysis showed that age,PALB,TBA,BUN,CR,PTA,INR,AFP,PCT,WBC,MPV,PDW were statistically significant (P<0.01). The prognosis was clinically improved to 0, and the null mortality was assigned to 1, and univariate logistic regression was used to select the 13 independent variables of multivariate logistic. PCT, PDW, age, AFP, WBC were statistically significant, PCT,PDW and age were the independent risk factor related to prognosis of ACLF. The higher of PCT,PDW and age, the worse the prognosis.ConclusionPCT, PDW, age are the independent risk factors for ACLF prognosis.

Acute-on-chronic liver failure.Prognostic factors.Procalcitonin

R 575.3

A

2095-2694(2017)05-385-06

李 娟(1980-)，女，本科，副主任医师。研究方向：消化系统疾病。

徐厚君。