负压引流联合rh-aFGF持续冲洗治疗糖尿病足Wagner3级创面的疗效观察

刘 宣 徐 刚 姜 海 段晨旺 魏刚强 刘 宇

华北理工大学研究生院 河北唐山 063000;①唐山工人医院烧伤整形科

负压引流联合rh-aFGF持续冲洗治疗糖尿病足Wagner3级创面的疗效观察

刘 宣 徐 刚①姜 海①段晨旺①魏刚强①刘 宇①

华北理工大学研究生院 河北唐山 063000;①唐山工人医院烧伤整形科

①目的 研究负压引流联合重组人酸性成纤维细胞生长因子(recombinant human acidic fibroblast growth factor,rh-aFGF)治疗糖尿病足Wagner3级创面的临床效果。②方法 选择2016年1～12月我院收治的糖尿病足Wagner3级创面患者60例，以入院病案号为编号，根据随机数字表，将患者随机分成观察组和对照组，各30例。观察组采用间歇性负压模式下负压引流联合rh-aFGF持续冲洗治疗，对照组除冲洗液为生理盐水外，其他操作同观察组。连续治疗7天，7天后拆除负压吸引装置。比较两组治疗前及治疗后第7天感染性实验室指标、创面肉眼观察、计算伤腔容积减少值及肉芽组织生长评分。③结果 治疗后第7天，创面感染性实验室指标(白细胞计数、血沉及C-反应蛋白)观察组改善优于对照组；观察组患者创面肉芽组织生长情况优于对照组； 观察组和对照组伤腔容积减少值分别为 (11.14±1.14)mL和(3.88±2.10)mL，前者优于后者(P<0.05)；实验组和对照组肉芽组织生长评分分别为(1.39±0.66)分和(0.89±0.05)分，前者优于后者(P<0.05)。④结论 负压引流联合rh-aFGF持续冲洗是促进糖尿病足Wagner3级创面快速愈合较为有效的方法之一，值得推广。

负压引流 重组人酸性成纤维细胞生长因子 糖尿病足

糖尿病足是糖尿病患者最常见且最严重的慢性并发症之一，同时也是非外伤性截肢的首要原因[1]。最新国外流行病学调查显示约有25%的糖尿病患者罹患糖尿病足[2]。糖尿病足的治疗无疑是创面修复领域亟待解决的难题之一，其中Wagner3级以上糖尿病足临床治疗难度极大，目前仍缺乏较为明确的综合性治疗措施。负压引流和重组人酸性成纤维细胞生长因子(rh-aFGF)都是近年来发展起来的创面处理方式，在糖尿病足的治疗中也逐渐显示出其优越性。选取我院收治的60例糖尿病足Wagner3级创面患者为研究对象，对负压引流联合rh-aFGF在糖尿病足Wagner3级创面治疗中的效果进行了研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1～12月期间我院收治的60例糖尿病足Wagner3级创面患者为研究对象，以入院病案号为编号，根据随机数字表，将患者随机分成观察组和对照组，各30例。观察组30例，男20例，女10例；年龄37～82岁，平均(60.30±11.91)岁；对照组30例，男22例，女8例，年龄33～78岁，平均(62.83±8.00)岁。所有入选对象均符合WHO1999年制定的糖尿病足诊断标准；按照糖尿病足Wanger分级标准,患者符合Wanger3级诊断标准，且创面为1个。排除以下情况：不符合糖尿病足诊断标准者；糖尿病足Wanger分级不属于3级的患者；伴有严重多器官功能不全、恶性肿瘤及重度营养不良的患者；有出血倾向或近期接受抗凝治疗者及不能积极配合治疗者。两组患者的年龄、性别、创面面积、糖尿病病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究程序符合伦理学标准，患者或其授权委托人均签署临床研究知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2主要材料 负压封闭引流治疗材料(由美国KCI公司提供)：医用泡沫敷料(成分为聚氨酯，外观形如海绵，黑色)、引流管、半透膜，规格为20cm×20cm×1cm、负压吸引治疗机(附带积液罐)、负压源；rh-aFGF(上海腾瑞制药有限公司提供)，规格为25000U/支；无菌生理盐水(石家庄四药有限公司生产)；一次性输液管。

1.3治疗方法 所有患者均给予积极控制血糖(空腹血糖<7.0mmol/L；餐后2小时血糖<11.1mmol/L)、营养神经、定期对创面分泌物进行细菌培养和药敏试验，选择敏感抗生素积极控制感染等全身营养支持治疗。并在完善各种必要的化验、检查后进行创面处理。首先，患者在局部麻醉下或不进行局部麻醉下行清创术，使用无菌生理盐水、双氧水、碘伏等进行充分的创面清洗；其次，彻底清除创面局部坏死或失活的组织，对于组织坏死界面不确切的应尽可能多保留；注意神经、血管及肌腱的保护，若发现发黑坏死的骨膜、骨皮质应给予刮除，创面彻底止血，再行无菌生理盐水、双氧水、碘伏冲洗，并用无菌纱布及75%乙醇擦干创面及其周围；随后，根据创面或创腔的大小、深度及形状，裁剪医用泡沫敷料，使其略大于创面面积(边缘超过创面边缘5mm为宜)，贴附于创面表面，使之与创面充分接触且不留有空隙，并与创缘缝合固定，用半透膜将创面与外界完全隔离，半透膜至少覆盖医用泡沫敷料周围皮肤2～3cm。然后用无菌剪刀和镊子在创面中央部位剪除透明薄膜使黑色泡沫敷料暴露约吸盘大小，并固定吸盘连接引流管、安装积液罐，最后连接电源启动负压吸引治疗机，调整负压至-125mmHg，采用吸引5分钟、间歇2分钟的间歇性负压治疗模式。观察组通过一次性输液管与冲洗液及负压装置连接，冲洗液配置为1000mL/d，加入5支rh-aFGF，其浓度为200U/mL。对照组除冲洗液为1000mL无菌生理盐水外，其余操作及使用设备同观察组。所有病例均进行连续负压引流治疗7天，积液罐积满后及时予以更换。

1.4观察指标

1.4.1感染性实验室指标 治疗前及治疗后第7天，分别采集患者外周静脉血测定白细胞计数、C-反应蛋白及血沉。

1.4.2创面肉眼观察 治疗前及治疗后第7天，肉眼观察创面组织有无红肿及分泌物的颜色、量、性状及肉芽组织生长情况。

1.4.3伤腔容积减少值 同一工作者测量治疗前及治疗后第7天伤腔容积(用细空针注水法测量)，同时计算伤腔容积减少值(伤腔容积减少值=治疗前伤腔容积-治疗后第7天伤腔容积)。

1.4.4肉芽组织生长评分 在治疗前和治疗后第7天更换负压装置时记录肉芽组织生长情况，并对其进行评分：3分为肉芽组织生长良好，完全覆盖创面，颜色鲜红；2分为肉芽组织生长良好，覆盖创面达50%以上，颜色鲜红；1分为可见肉芽组织生长，覆盖创面25%～50%；0分为可见肉芽组织生长，覆盖创面少于25%。

2 结果

2.1感染性实验室指标的比较 治疗7天后，观察组白细胞计数、血沉及C-反应蛋白改善优于对照组，见表2、3、4 。

表2 两组患者治疗前及治疗后第7天白细胞计数比较

表3 两组患者治疗前及治疗后第7天血沉比较

表4 两组患者治疗前及治疗后C-反应蛋白比较

2.2创面肉眼观察 治疗前观察组和对照组创面的肉芽组织无明显差别，均有大量坏死组织及黄白色脓性分泌物，肉芽组织较少、颜色比较晦暗并伴有水肿。治疗后第7天，两组患者创面均较前清洁，水肿均较前明显消退，渗液较前明显减少，均出现大量新生肉芽组织，颜色鲜红，触之易出血，且观察组患者创面肉芽组织生长情况优于对照组。

2.3伤腔容积减少值 观察组和对照组伤腔容积减少值分别为(11.14±1.14)mL和(3.88±2.10)mL，前者优于后者(P<0.05)，见表5。

2.4肉芽组织生长评分 观察组和对照组肉芽组织生长评分分别为(1.39±0.66)分和(0.89±0.05)分，前者优于后者(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者伤腔容积减少值及肉芽组织生长评分比较

3 讨论

糖尿病足是糖尿病患者最常见且最严重的慢性并发症之一，其发生不仅给社会医疗系统带来巨大的经济负担[3]，同时也使患者的健康状况及生活、工作质量受到极大的影响，因此糖尿病足的治疗越来越受到人们的广泛关注和重视。

目前在众多的糖尿病足临床治疗方法中，负压引流技术[4]作为一种简单易用的新技术，近年来广泛应用在糖尿病足的创面处理上，其优势是不但可以及时彻底清除创面坏死组织及渗液，而且还可以促进创面毛细血管形成、肉芽组织生长及生长因子数量，刺激上皮细胞分化、增殖，从而促进创面快速愈合。然而其在单独应用时易发生引流管堵塞及泡沫材料干瘪、肉芽组织生长仍缓慢等[5]，其治疗Wanger3级以上糖尿病足创面的效果亦不十分满意。负压疗效与负压值及负压模式密切相关，不同负压值及负压模式产生不同的治疗效果。西方国家创伤治疗学会伤口负压治疗指南中提出[6]：负压值设定在-125～-450mmHg之间符合创面修复的生理需求，最有利于组织细胞的有丝分裂和蛋白质合成。临床上的大量应用也证明了负压引流技术的最佳负压值为-125mmHg，高于或低于该值，肉芽组织生成均会显著减少。故本课题中设定负压值为-125mmHg，原因如下：①-125mmHg符合伤口负压治疗指南对负压值的要求；②鉴于糖尿病足创面缺血性改变，负压值不宜太高；③联合rh-aFGF冲洗治疗中，为防止薄膜下积液并确保负压装置有效吸引，负压值不宜太低。临床常用的负压模式有持续负压、间歇负压及可变负压[7]。其中，间歇负压及可变负压模式更加符合创面修复的病理循环周期，有利于组织细胞的有丝分裂和蛋白质合成，以及肉芽组织生长，加速创面快速愈合。本课题选择间歇性负压模式[8]，可以使rh-aFGF与糖尿病足创面组织细胞充分作用，减少因负压吸引导致rh-aFGF流失而造成的浪费。

创面局部缺乏生长因子是糖尿病足Wagner3级创面愈合困难的重要原因之一。近年来，rh-aFGF因其具有促进成纤维细胞及血管内皮细胞分化和增殖的作用而被广泛应用于糖尿病足的治疗。rh-aFGF[9]作为人体组织中的一种多功能活性物质，可促进肉芽组织增生；促进毛细血管生成；促进成纤维细胞及上皮细胞增生；抗感染及促进生长因子释放，进而促进创面快速愈合。研究显示，局部应用rh-aFGF半衰期较短，降解速度较快，以至其疗效不够持久。为克服这一缺点，故本研究采用在间歇性负压模式下负压引流联合rh-aFGF持续性冲洗糖尿病足Wagner3级创面，进而促进创面快速愈合。另外，有研究[10]表明，rh-aFGF促进创面愈合效果最好的浓度为65U/cm2左右。这也提醒广大临床医师应合理把握rh-aFGF的剂量。

综上所述，我们认为负压引流联合rh-aFGF持续冲洗能够促进糖尿病足Wagner3级创面的快速愈合，值得在临床推广应用。但对于治疗过程中rh-aFGF的最佳给药剂量及给药浓度与创面愈合的相关性还值得作进一步评价确定。此外，本研究限于样本容量较小且治疗周期较短，二者联合使用的治疗效果仍需要大样本、长期的临床研究来进一步探讨。

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(2016-12-15 收稿)(库雪飞 编辑)

EffectofnegativepressuredrainagecombinedwithrecombinanthumanacidicfibroblastgrowthfactoronthetreatmentofdiabeticfootWagner3gradewound

LIU Xuan,XU Gang,JIANG Hai,et al

(North China University of Science and Technology,Tangshan 063000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of negative pressure drainage combined with recombinant human acidic fibroblast growth factor(rh-aFGF)in the treatment of Wagner grade 3 diabetic foot.MethodsA total of 60 patients with Wagner grade 3 wounds were randomly divided into observation group and control group according to the random number table(n=30).In the observation group,negative pressure drainage and rh-aFGF were used for continuous irrigation.In the control group was treated with the saline solution，continuous treatment for 7 days,7 days after the removal of negative pressure suction device.The infective laboratory indexes of the two groups were compared before and 7 days after treatment.The wound surface was observed by the naked eye,and the volume reduction of the wound cavity and the granulation tissue growth score were calculated.Results7 days after treatment,the wound infection index(white blood cell count,erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein) in the observation group was better than that in the control group.The granulation tissue growth in the observation group was better than that in the control group;(11.14±1.14) mL and (3.88±2.10)mL,respectively,and the former was better than the latter (P<0.05). The granulocyte growth score of the observation group and the control group were (1.39±0.66) and (0.89±0.05), the former was superior to the latter(P<0.05).ConclusionNegative pressure drainage combined with continuous irrigation of rh-aFGF is one of the most effective methods to promote rapid healing of Wagner grade 3 wound in diabetic foot. It is worthy to be popularized.

Negative pressure drainage.Recombinant human acidic fibroblast growth factor.Diabetic foot

R 587.2

A

2095-2694(2017)05-370-05

刘 宣(1988-),女，硕士研究生。研究方向：慢性创面。

徐 刚。